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Zirrhose: Diagnose, Management und Prävention

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S. PAUL STARR, MD, und DANIEL RAINES, MD, Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine in New Orleans, New Orleans, Louisiana

Am Fam Physician. Dez 2011 15; 84 (12): 1353-1359.

Patienteninformation: Siehe im Zusammenhang mit Handout auf Zirrhose und Leberschäden. von den Autoren dieses Artikels geschrieben.

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Zirrhose ist der 12. häufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten. Es entfielen 29.165 Todesfälle im Jahr 2007, mit einer Mortalitätsrate von 9,7 pro 100.000 Personen. Der Missbrauch von Alkohol und Virushepatitis sind die häufigsten Ursachen von Leberzirrhose, obwohl nicht-alkoholische Fettleberkrankheit wird als eine zunehmend wichtige Ursache entstehen. Hausärzte teilen sich die Verantwortung mit den Spezialisten in den häufigsten Komplikationen der Krankheit Verwaltung, Screening für hepatozelluläres Karzinom, und die Patienten für eine Verweisung an ein Transplantationszentrum vorbereitet. Bei Patienten mit Zirrhose sollte alle sechs bis 12 Monate für ein hepatozelluläres Karzinom mit bildgebenden Verfahren untersucht werden. Ursachen der hepatischen Enzephalopathie sind Verstopfung, Infektionen, Magen-Darm-Blutungen, bestimmte Medikamente, Elektrolytstörungen, und die Nichteinhaltung mit der medizinischen Therapie. Diese sollten gesucht und verwaltet, bevor die Verwendung von Lactulose oder Rifaximin zur Einführung, die auf die Verringerung Serum Ammoniakspiegel gerichtet ist. Aszites sollte zunächst mit Salzrestriktion und Harnausscheidung behandelt werden. Patienten mit akuten Episoden von Magen-Darm-Blutungen sollte in einer Intensivstation überwacht werden, und sollte Endoskopie innerhalb von 24 Stunden durchgeführt haben. Ärzte sollten auch für spontane bakterielle Peritonitis wachsam sein. Alkoholmissbrauch Behandlung, Screening für Virushepatitis und Risikofaktoren für nicht-alkoholische Fettleber zu steuern sind Mechanismen, mit denen der Hausarzt das Auftreten von Zirrhose zu reduzieren.

Zirrhose ist der 12. häufigste Todesursache in den Vereinigten Staaten. Es entfielen 29.165 Todesfälle im Jahr 2007, mit einer Mortalitätsrate von 9,7 pro 100.000 persons.1 Zirrhose ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung des hepatozellulären Karzinoms; die Inzidenz dieser Bösartigkeit verdreifachte 1.975-2.005,2

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Chronische Leberkrankheit mit assoziierten Hepatozyten Tod, wie durch erhöhte Serum-Transaminasen belegt, führt zu Entzündungen, die durch Fibrose gefolgt. Als Hepatozyten verloren gehen, verliert die Leber die Fähigkeit, Bilirubin zu verstoffwechseln (was in einem erhöhten Serum-Bilirubin-Ebene führen kann) und Proteine, wie Gerinnungsfaktoren zu synthetisieren (in einer erhöhten INR) resultierende und Transaminasen (die dann bei normaler erscheinen oder niedrige Level). Als Fibrose fortsetzt, beginnt Druck innerhalb der Portal-System zu bauen, in der Milz Sequestration von Thrombozyten und der Entwicklung von Ösophagusvarizen führt.

Diagnose

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Die Patienten weisen häufig ein Anzeichen und Symptome einer Leberzirrhose oder deren Komplikationen. Obwohl Leberbiopsie bleibt die &# X201C; unvollkommenen&# X201D; I und Typ III-Kollagen, Laminin, Hyaluronsäure und diagnostischer Standard (wegen der Stichprobenfehler), kann der Grad der Fibrose durch Messung von Biomarkern, wie Typ geschätzt werden. Der Fibrosure biomarker Test hat eine Empfindlichkeit von 85 Prozent und eine Spezifität von 72,2 Prozent bei der Bewertung von Leberfibrose fibrosis.7 Grad kann auch unter Verwendung von klinischen Indizes abgeschätzt werden, wie beispielsweise eine Kombination von Messungen Transaminase, Thrombozytenzahl und Alter.

Management

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Im Jahr 2010 wurde eine Reihe von Qualitätsindikatoren für die Verwendung bei der Behandlung von Leberzirrhose durch eine aus dem ganzen Land Fachjury aus 11 Mitgliedern entwickelt, 8 und wurde von drei verschiedenen Systemen unter Angabe der Stärke der Evidenz bewertet. Diese Indikatoren eng parallel den Richtlinien der amerikanischen Vereinigung für das Studium der Leberkrankheiten, der American Society for Gastrointestinal Endoscopy, und der US-Department of Veterans Affairs. Da viele dieser Qualitätsindikatoren werden oft nicht erfüllt sind, schließen die Autoren, dass die beste Versorgung zur Verfügung gestellt wird, wenn die Patienten eine Kombination von Spezialisten und generalists.9 Abbildung 1 enthält die kritischen Wege in der Behandlung von Komplikationen der Zirrhose zu sehen, wie diese Studien bestimmt und die Stärke der Empfehlung Taxonomie von der American Academy of Family Physicians verwendet.

Verwaltung von Zirrhose Komplikationen

Algorithmus zur Behandlung von Komplikationen der Zirrhose.

Verwaltung von Zirrhose Komplikationen

Algorithmus zur Behandlung von Komplikationen der Zirrhose.

Hepatitis A und B Impfstatus sollten dokumentiert und Impfungen durchgeführt werden, wenn indicated.8 Der MELD-Score Score zum Zeitpunkt des ersten Besuchs in der Fach 8 berechnet werden soll (Tabelle 2 10; Abbildung 2). Wenn Patienten eine Punktzahl von 15 oder mehr haben, sollten sie mit einem Wert von weniger als 15 auf eine Transplantation center.8 Patienten bezeichnet werden, aber mit Komplikationen der Zirrhose (zB hepatische Enzephalopathie, Blutungen), sollte auch für die Lebertransplantation Auswertung bezeichnet werden 0,8 Es ist wichtig für Hausärzte Patienten mit Leberzirrhose zu helfen, von alcohol.8 zu verzichten. 11 Ohne Abstinenz von Alkohol, ist Transplantation unwahrscheinlich durchgeführt werden.

MELD-Score Score

MELD-Score Score = 6,43 + 3,78 Ln (Serum Gesamt-Bilirubin [mg pro dl]) + 11,2 Ln (International Normalized Ratio) + 9,57 Ln (Serum-Kreatinin [mg pro dl])

Hinweis. Obwohl ursprünglich dreimonatigen Mortalität bei Patienten vorherzusagen entwickelt, die transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt-Verfahren unterzogen hatte, wird die MELD-Score Score jetzt zu priorisieren Patienten für eine Lebertransplantation verwendet. MELD-Score-Score Rechner können bei http://www.thedrugmonitor.com/meld.html finden und http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver -Krankheiten-12-und-älter.

Informationen vom Referenz 10.

MELD-Score Score

MELD-Score Score = 6,43 + 3,78 Ln (Serum Gesamt-Bilirubin [mg pro dl]) + 11,2 Ln (International Normalized Ratio) + 9,57 Ln (Serum-Kreatinin [mg pro dl])

Der MELD-Score (MELD) der Gäste wurde ursprünglich entwickelt, die Mortalität bei Patienten vorherzusagen Transplantation warten; Es wird jedoch oft zu bieten Informationen über die Prognose verwendet wird. Der MELD-Score wird durch die Addition der natürlichen Logarithmen der Serumkonzentrationen von Bilirubin und Kreatinin und der International Normalized Ratio (INR) berechnet. Alternativ kann diese nomogram durch Nachschlagen kann auf der horizontalen Achse und geht bis zu den farbigen Linien (für INR grün für Bilirubin, gelb für Kreatinin und rot), um den Laborwert verwendet werden. Die Anzahl der Punkte kann auf der vertikalen Achse abgelesen werden und die drei Zahlen zusammen mit einem Korrekturfaktor von 6,43 zugegeben. Zum Beispiel kann ein Gesamt-Bilirubin-Wert von 4 mg pro dl (68,42 &# X3bc; mol pro L) entspricht fünf Punkte. Die Sterblichkeit kann dann durch Lesen der kleineren Diagramm in der oberen rechten Ecke abgeschätzt werden (beispielsweise ein Wert von 40 entspricht einem weniger als 20 Prozent Überlebensrate). Der MELD-Score entspricht in etwa dem Child-Turcotte-Pugh-Score, der in der rechten unteren Ecke zu finden ist.

Der MELD-Score (MELD) der Gäste wurde ursprünglich entwickelt, die Mortalität bei Patienten vorherzusagen Transplantation warten; Es wird jedoch oft zu bieten Informationen über die Prognose verwendet wird. Der MELD-Score wird durch die Addition der natürlichen Logarithmen der Serumkonzentrationen von Bilirubin und Kreatinin und der International Normalized Ratio (INR) berechnet. Alternativ kann diese nomogram durch Nachschlagen kann auf der horizontalen Achse und geht bis zu den farbigen Linien (für INR grün für Bilirubin, gelb für Kreatinin und rot), um den Laborwert verwendet werden. Die Anzahl der Punkte kann auf der vertikalen Achse abgelesen werden und die drei Zahlen zusammen mit einem Korrekturfaktor von 6,43 zugegeben. Zum Beispiel kann ein Gesamt-Bilirubin-Wert von 4 mg pro dl (68,42 &# X3bc; mol pro L) entspricht fünf Punkte. Die Sterblichkeit kann dann durch Lesen der kleineren Diagramm in der oberen rechten Ecke abgeschätzt werden (beispielsweise ein Wert von 40 entspricht einem weniger als 20 Prozent Überlebensrate). Der MELD-Score entspricht in etwa dem Child-Turcotte-Pugh-Score, der in der rechten unteren Ecke zu finden ist.

Bei Patienten mit Zirrhose sollte alle sechs bis 12 Monate für ein hepatozelluläres Karzinom gescreent werden Bildgebung, mit oder ohne Serum &# X3b1; -fetoprotein measurement.8. 12 Imaging kann mit der Computertomographie oder im rechten oberen Quadranten-Sonographie durchgeführt werden; jedoch sind diese Studien nur 50 bis 75 Prozent empfindlich für hepatozellulären carcinoma.13 Verbesserte Modalitäten gadoxetate disodium umfassen kann&# X2013; verstärkte Magnetresonanz-Bildgebung, die eine berichtete Sensitivität von 80 percent.13 Patienten mit Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom hat, kann immer noch für eine Transplantation in Frage kommen, wenn nur ein Tumor erkannt wird, und es ist weniger als 5 cm in der Größe, oder wenn zwei oder drei Tumoren identifiziert und sind 3 cm oder weniger in size.14 Patienten, die diese Kriterien nicht erfüllen, noch für eine Transplantation in Betracht gezogen werden kann, wenn eine adjuvante Therapie die Tumorgröße verringert.

Aszites und Spontan bakterielle Peritonitis

Portale Hypertension führt zu einer Erhöhung des hydrostatischen Drucks innerhalb des splanchnic Bett. Verminderte Onkotischer verursacht durch eine verminderte Proteinsynthese in den Zustand beitragen können.

Aszites sollten mit Salzrestriktion und diuretics.8 behandelt werden. 15 Diuretikum Therapien umfassen typischerweise eine Kombination von Spironolacton (Aldactone) und einer Schleife Diuretikum, es sei denn, das Serum-Natrium-Ebene ist weniger als 125 mEq pro L (125 mmol pro Liter) 0,8. 11 Patienten mit neu aufgetretenem Aszites sollten diagnostische Parazentese durchgeführt haben, die aus Zellzahl, Gesamtprotein-Test, Albumin und Bakterienkultur und sensitivity.8. 11 Serum-Aszites Albumin-Konzentration wird verwendet, um die Serum-Aszites Albumin-Gradienten zu berechnen. Wenn das Serum-Albumin Aszites Gradient beträgt 1,1 g pro dL (11 g pro L) oder größer ist, die Diagnose der portalen Hypertonie (Zirrhose) Aszites oder Herzinsuffizienz&# X2013; assoziiert Aszites bestätigt. Jedoch ist ein Serum-Aszites Albumin-Gradienten von weniger als 1,1 g pro dl deutet auf eine andere Ursache des Aszites, wie Peritonealkarzinose oder nephrogener Aszites.

Spontane bakterielle Peritonitis ist eine häufige Komplikation der unkontrollierten Aszites und wird von Aszites polymorphkernige Zellzahl von mehr als 250 Zellen pro mm 3 oder positive Gram-Färbung / Kultur diagnostiziert. Patienten, die spontane bakterielle Peritonitis haben sollten Antibiotika innerhalb von sechs Stunden erhalten, wenn im Krankenhaus; bei denen, die ambulante sind, sollten Antibiotika innerhalb von 24 hours.8 gestartet werden. 11 Das US Department of Veterans Affairs Empfehlungen erwähnen Cefotaxim (Claforan) speziell, obwohl Ciprofloxacin (Cipro) wurde ebenfalls als wirksam erwiesen in diese cases.16 Bei Patienten, die diagnostische oder therapeutische Parazentese nicht gefrorenem Frischplasma erhalten müssen, wenn ihre INR wenn weniger als 2,5 oder Blutplättchen ihre Thrombozytenzahl größer als 100 × 10 3 pro mm 3 .11 bei Patienten mit rezidivierendem Aszites ist, die nicht zu Diuretika-Therapie, therapeutische Parazentese oder transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt-Verfahren reagiert sollte considered.11 Patienten sein, die überleben eine Folge der spontanen bakteriellen Peritonitis sollte prophylaktisch antibiotics.8 gegeben werden. 11

HEPATISCHE ENZEPHALOPATHIE

Hepatische Enzephalopathie wird gedacht, um toxische Verbindungen, die durch Darmbakterien, wie beispielsweise Ammoniak, Mercaptane und kurzkettigen Fettsäuren und Phenolen erzeugt zusammenzuhängen. Diese Verbindungen werden durch die Pfortader in die Leber transportiert, wo die meisten werden in der Regel sofort metabolisiert oder ausgeschieden. Bei Patienten mit Zirrhose, sind beschädigt Hepatozyten nicht in der Lage, diese Abfallprodukte und Pfortader Blut zu verstoffwechseln kann die Leber durch Collateralkreislauf (wie Varizen) oder ein medizinisch konstruiert Shunt umgehen.

Die Symptome der hepatischen Enzephalopathie kann subtil sein; die Bedingung sollte bei jedem Patienten mit Zirrhose in Betracht gezogen werden. Der Schweregrad der hepatischen Enzephalopathie sollte bei Patienten auf der medizinischen record.8 abgestuft (Tabelle 3 17) und dokumentiert werden sollen mit aktiven Enzephalopathie, reversible Faktoren gesucht und verwaltet werden, einschließlich Verstopfung, Nichtbeachtung der medizinischen Therapie, Infektion (dh spontane bakterielle Peritonitis), Elektrolytstörungen, Magen-Darm-Blutungen, und die Verwendung von benzodiazepines.8 Parazentese sollte als Ursache für die Enzephalopathie Peritonitis, um auszuschließen, durchgeführt werden. Die Parazentese sollte während des Krankenhausaufenthaltes, in dem durchgeführt werden, der Enzephalopathie diagnosed.8 ist, wenn Enzephalopathie weiterhin besteht, dann sollte der Patient mit Disacchariden oder Rifaximin (Xifaxan) 0,8 behandelt werden. 18 Lactulose ist ein nicht-resorbierbaren Disaccharid, die vermutlich eine Absorption von Stickstoff in die Bakterien der fäkalen Flora zu induzieren, so dass es weniger verfügbare resorbierbaren ammonia.19 Rifaximin zur Erzeugung eines nicht absorbierbaren Antibiotikum, das die intestinale Last von Ammoniak-erzeugenden bacteria.20 abnimmt Schließlich Patienten mit hepatischer Enzephalopathie sollte etwa nicht driving.8 beraten werden

West Haven Kriterien Grading-System von hepatischer Enzephalopathie

BLEEDING Ösophagusvarizen

Screening für Ösophagusvarizen ist eine wichtige präventive Maßnahme bei Patienten mit Zirrhose. Wenn der Patient Zirrhose kompensiert hat, dann das Screening Endoskopie sollte innerhalb von 12 Monaten durchgeführt werden klinisch stumm Varizen zu erkennen und alle ein bis zwei years.8 wiederholt. 21 Wenn Zirrhose kompliziert ist (das heißt mit Blutungen, Enzephalopathie, Aszites, hepatozelluläres Karzinom oder hepatopulmonales-Syndrom), sollte das Screening Endoskopie innerhalb von drei months.8 durchgeführt werden, wenn kleine Varizen gefunden werden, Endoskopie sollten in einem year.8 erneut durchgeführt werden. 21 Wenn mittleren oder großen Varizen gefunden werden, die Behandlung mit Beta-Blockern in Betracht gezogen werden sollte und / oder endoskopische Varizenligatur sollte performed.8 sein. 16. 21 In einer Studie erschien endoskopische Varizenligatur auf Beta-Blocker-Therapie bei der Prävention von Ösophagus-Varizenblutung überlegen zu sein, aber erforderlich wiederholen Sitzungen der endoskopischen Ligatur und kann durch Ligatur-assoziierte bleeding.22 Beta-Blocker sind nicht angegeben kompliziert sein bei Patienten ohne Ösophagusvarizen oder eine Geschichte von Ösophagus-Blutungen.

Bei Patienten mit Zirrhose, die mit einer akuten Magen-Darm-Blutungen darstellen sollte mindestens eine großkalibrige intravenösen und verabreicht kristalloider wenn Vital Hypotension oder orthostatische hypotension.8 Blutbild, Serumelektrolytmessung und die Art und Querüber offenbaren gegeben werden sollte bei der Aufnahme und der Patient durchgeführt werden sollte sollte auf der Intensivstation beobachtet werden unit.8 der Patient mit Somatostatin oder Somatostatin-Analogon innerhalb der ersten 12 Stunden behandelt werden, 8. 16 und sollte die prophylaktische Antibiotika erhalten und haben Endoskopie innerhalb von 24 hours.8 durchgeführt. 11. 23 Emergent oberen Endoskopie mit Varizenligatur sollte durchgeführt werden, wenn der Patient stabilisiert worden ist. Frühe Verwendung von transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt-Verfahren bei Patienten mit Varizen-Blutungen können zu einer Verringerung der Mortalität bei Patienten, bei denen medizinische Standard und endoskopische Therapie fail.24 führen

Screening und Prävention

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Alle Patienten sollten auf Alkoholmissbrauch zu sehen sein. Die US-Preventive Services Task Force empfiehlt Screening und Verhaltens-Beratung Interventionen Alkoholmissbrauch von Erwachsenen zu reduzieren, darunter schwangere Frauen, in der Grundversorgung settings.25 Prävention von Alkoholmissbrauch ist auch wichtig für die Verhinderung einer chronischen Lebererkrankung.

Screening-Strategien Personen mit hohem Risiko für Hepatitis zu identifizieren, haben schlechte prognostischen Wert, weil 40 bis 50 Prozent der infizierten Personen ist bei http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ verfügbar nicht jeder leicht erkennbares Risiko factors.26 Detaillierte Informationen zur Hepatitis-Screening haben USPSTF / uspshepc.htm.

Die nichtalkoholische Fettlebererkrankung zeichnet sich als eine wichtige Ursache für chronische Lebererkrankungen und garantiert entsprechende Intervention für Änderungen des Lebensstils und comorbid Krankheit. Wesentliche Risikofaktoren für Hepatitis B und C-Virus-Infektionen sind aktuelle oder vergangene intravenösen Drogenkonsum und hohem Risiko der sexuellen Verhalten. Weitere Risikofaktoren für Hepatitis-C-Virus-Infektion zählen Bluttransfusionen vor 1990, die Hämodialyse, Tätowierungen und ist das Kind einer Mutter mit Hepatitis B oder C-Virus infiziert. Alle schwangeren Frauen sollten für Hepatitis B virus.4 gescreent werden

In den Vereinigten Staaten, die Impfung gegen Hepatitis B-Virus ist für alle Kinder empfohlen und Jugendliche jünger als 19 Jahren sowie für Erwachsene, die Mitarbeiter des Gesundheitswesens sind, die mit dem humanen Immundefizienz-Virus oder Hepatitis-C-Virus infiziert sind, oder die in der Hoch teilnehmen Hinweise auf die besonderen oder der sexuellen Aktivität intravenöse Drogen. Obwohl Impfstoffe, Hepatitis A und B-Virusinfektionen zu verhindern, sind seit Jahrzehnten verfügbar, hat die Impfung gegen Hepatitis C-Virus noch nicht wirksam in humans.27 bewährt

Datenquellen: Eine PubMed-Suche in der klinischen Abfragen abgeschlossen wurde der Schlüsselbegriff Zirrhose verwendet wird. Die Suche enthalten Meta-Analysen, randomisierte, kontrollierte Studien, klinische Studien und Bewertungen. waren auch die nationale Leitlinie Abrechnungsstelle, National Cancer Institute Database Clinical Trials Planning Meeting, US Preventive Services Task Force, und Cochrane gesucht. Suche nach Datum: 23. November 2010 eingetragen.

Die Autoren

S. PAUL STARR, MD, ist ein Assistent Professor in der Abteilung für Allgemeinmedizin an der Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine in New Orleans, und das assoziierte Programm-Direktor des Louisiana State University Health Sciences Center Family Medicine Residency Program bei Ochsner Medical Center in Kenner.

DANIEL RAINES, MD, ist ein Assistant Professor in der Abteilung für Medizin, Abteilung für Gastroenterologie an der Louisiana State University Health Sciences Center School of Medicine in New Orleans, wo er auch Chef der Abteilung für Gastroenterologie tätig.

Korrespondenzadresse S. Paul Starr, MD, Louisiana State University School of Medicine, 200 West Esplanade, Ste. 409, Kenner, LA 70065 (E-Mail: sstarr@lsuhsc.edu). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Autor Offenlegung: Keine relevanten Finanzzugehörigkeit offen zu legen.

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