Ätiologie der Endometriose, was …

Ätiologie der Endometriose, was …

Sampson beschrieben Cystic ovarian Endometriose in 1921 .

Wegen der Endometriose bei Frauen ohne Gebärmutter der Metaplasie Theorie vorgeschlagen wurde.

Nur ofter 1975 stellten wir fest, dass typisch Läsionen wurden so häufig.

Im 1986 Janssens beschriebene nicht pigmentierten subtile Endometriose

Die Geschichte von tiefe Endometriose beginnt mit dem Papier von Cornillie und Koninckx 1989

Die Einpflanzung — der Metaplasie Theorie

Im Jahr 1921 vorgeschlagen Sampson, dass Menstruationszellen, die in der Bauchhöhle durch retrograden Menstruation kommen einnisten und auf Endometrioseherde entwickeln können. Diese Theorie ist attraktiv, da es ist erwiesen, dass retrograden mentration bei den meisten Frauen auftritt, daß dieses Fluid lebende Zellen enthält, und dass diese Zellen in dieser Theorie inplant.Key kann ist, dass Endometriose normale Zellen in einem abnormen Umgebung dh der Peritonealhöhle.

Diese Theorie erklärt nicht, warum bei manchen Frauen nur Progression auftritt, warum Endometriose erblichen etc.

Diese Theorie basiert auf der Tatsache, dass Mesothelzellen im Peritoneum durch Menstruationsblut in Endometrium-Zellen transformiert werden.

Progression und Weiterentwicklung ist identisch mit der Implantations Theorie.

Key in dieser Theorie ist, dass die Implantation / Metaplasie ist das wichtigste Ereignis während Progression aus unbekannten Gründen auftreten

Die endometriotic Krankheitstheorie

Die EDT (Koninckx P.R. Kennedy S. Barlow D. Gyn Obstet Invest 1999,47,1-10) akzeptiert, dass die Implantation / Metaplasie auftritt, aber inermittently bei allen Frauen auftreten, dies eine normale physiologische Zustand hält. Deshalb ist die frühe subtile Läsionen sind nicht als wichtig erachtet, die mit der klinischen Beobachtung consitent ist, dass sie keine Schmerzen oder Unfruchtbarkeit verursachen. Wenn eine dieser Zellen transformiert wird, beginnt Progression in typische, zystische oder tiefe Läsionen. Die Endometriose wird dies ein gutartiger Tumor, dh eine nicht-malignen abnormen Zelle.

Der Hauptvorteil des EDT ist, dass es leicht erklärt, warum Progression auftritt, warum sehr schweren Läsionen können bei sehr jungen Frauen gefunden werden, warum die Krankheit ist erblich, warum tief und zystischer endometiosis Ursprungs klonalen sind, warum nach der vollständigen Exzision Wiederholung selten (wenn nicht abwesend), warum Dioxin und Bestrahlung kann die Entwicklung zu stimulieren. Wie jeder gutartiger Tumor ist die chirurgische Exzision die bevorzugte Behandlung.

Hämatogene und lymfogenic Verbreitung

Hämatogene Ausbreitung erklärt das Auftreten von Endometriose in der Lunge und auf der Pleura.
In tiefer Endometriose Endometrium-Zellen in 50% der Frauen in den Lymphknoten gefunden. Die Bedeutung dieser Erkenntnis ist unklar.

Warum ist die Diskussion über die Ätiologie und Pathophysiologie so wichtig

Wissenschaftlich noch die Pathophysiologie ist umstritten und unbekannt. Klinisch wie wir schrieben vor. Endometriose sollte als 3 verschiedene Pathologien in Betracht gezogen werden.

FALSCH = 1 Krankheits
ENDOMETRIOSIS

RECHT = 3 Krankheiten
Typisch, Cysqtic und Deep Endometriose

(Für eine ausführlichere Diskussion: Download Epidemiologie der Endometriose)

Gemäß der Sampson Theory
Endometriose beginnt mit retrograder Menstruation, inplantation dieser Zellen und unvermeidliche Progression danach.
Endometriose so gilt als progressiv und rezidivierenden
während oberflächliche Läsionen sind als in schweren Läsionen zu entwickeln
Ein schönes Alibi für unvollständige Operation, wenn recurrenses gelten als unavoidable.zijn

Die Endometriotis Krankheitstheorie. :
Menstruation und gelegentliche inplantation als normales Phänomen hält bei allen Frauen rückläufig. Progression tritt nur eine cel Mutation folgende wie in allen gutartigen Tumoren auftritt.
Endometriose ist somit nicht progressiv NOR rezidivierenden
typische, zystische und tiefe Endometriose sind 3 differnt Endstadien
und oberflächliche ensometriosis sind nicht Vorläufer von schweren Läsionen
Chirurgie sollte daher vollständig sein

Dies erklärt die große Auswahl in Auftreten von Endometriose bei Frauen mit Schmerzen oder Unfruchtbarkeit

80% Endometriose
diese Zahl ist so hoch, da subtile Endometriose fälschlicherweise als Krankheit angesehen wird.

40% haben typische Endometriose
10% haben zystische Endometriose
3% haben tiefe Endometriose

Endometriose ist eine Ursache für Schmerzen und Unfruchtbarkeit
Da fast alle Frauen subtile Läsionen haben, finden subtile Läsionen sollten nicht als Erklärung für Schmerzen oder Unfruchtbarkeit in Betracht gezogen werden.

Symptome variieren mit der Art der Läsionen
subtil. keine Unfruchtbarkeit keine Schmerzen
typisch Unfruchtbarkeit (?) Schmerz (+ 50%)
Cystic Unfruchtbarkeit (++) starke Schmerzen (++ in 80%),
tief Unfruchtbarkeit (?) Schmerz (+++ in 95%).

Die raFS Klassifizierung
mit leichter (oberflächlich), mittelschwerer und schwerer (zystische) Endometriose
geht davon aus Progression

Raffiniert ist keine Krankheit.
Tief Endometriose sollte separat als den schwersten Läsionen eingestuft werden
während in der raFS Klassifikation werden sie meist in Klasse II

Dass 3 verschiedene Gynäkologen behandeln Endometriose führt zu einer VARIABLE Ansatz zur Diagnose und Behandlung

Die Fruchtbarkeit Spezialist
Fertility Spezialisten haben vor allem IVF-Spezialisten werden mit nur einem grundlegenden chirurgischen Ausbildung, ausreichend für oberflächliche Endometriose, dh für die häufigste Pathologie.
Cystic ovarian Endometriose wird oft als einfache Operation in Betracht gezogen. Die Realität ist jedoch, dass nicht genügend Erfahrung führt oft zu ovarian Beschädigung und Verlust von Oozyten Reserve.
Für tiefe Endometriose führen sie in der Regel Darm Resektionen zusammen mit den Chirurgen.

Die nicht Chirurgen / Grund Chirurgen
Viele Gynäkologen sind vor allem in der medizinischen Therapie beteiligt sind (oder IVF) und / oder nur grundlegende Operation durchführen, dh ohne tiefe Endometriose mit Darm und Harnleiter Beteiligung.
Im Gegensatz zu
Eine kleine Gruppe von Gynäkologen tut Chirurgie für schwere Endometriose (ohne Darm Resektionen). Sie werden immer organisiert und anerkannt als Becken Chirurgen&# 8217 ;.

Der Becken Chirurg
Dies ist eine kleine Gruppe, da tiefe Endometriose nicht so häufig ist und somit nur eine kleine Gruppe ausreichend Erfahrung sammeln können. Darüber hinaus erfordert tiefe Endometriose Know-how mit Darm und Harnleiter im Umgang. Eine Darmresektion für tiefe Endometriose ist selten indiziert

Tief Endometriose ist selten und
die Gruppe der Becken Chirurgen ist klein

Um herauszufinden, welche Spezialisten tun, was

Das Bild auf der rechten Seite demosntrates, dass tiefe Endometriose eine seltene Erkrankung ist, (und technisch anspruchsvoll), die equires nur wenige Becken Chirurgen um damit umzugehen. Oberflächliche Endometriose ist eine häufige Erkrankung, die nur grundlegende chirurgische Fertigkeiten erfordert. so viele Gynäkologe in oberflächlichen Endometriose entweder mit (einfachen) Chirurgie, medikamentöse Therapie oder IVF beteiligt sein.
Viele grundlegende Chirurgen und einige Becken Chirurgen erfordert eine angemessene Überweisung, da die meisten Patienten mit tiefer endompetriosis wird zunächst durch den ehemaligen gesehen werden. Wenn Verweisung ist unzureichend, tiefe Endometriose wird danach nicht vollständig mit der medizinischen Therapie behandelt werden. Wenn die Krankheit nicht erkannt wird, wird IVF mit einem Knoten in der rectovaginal Septum durchgeführt werden oder der medizinischen Therapie wird für lange Zeiträume ohne eine Diagnose gegeben.
Tief Endometriose hat somit drei Probleme:. Wenn der Frauenarzt nicht über die erforderliche chirurgische Fähigkeiten, Noise Ratio eine Darmresektion nicht notwendig-. Wenn tiefe Endometriose nicht erkannt wird und bezeichnet wird surgey unvollständig sein, die schwieriger anschließende Operation macht. Neben der medizinischen Therapie oftenis gegeben, um eine Operation zu vermeiden, während die oft unvollständige Operation durch medikamentöse Therapie nach surgey verborgen ist.
Wir brauchen deshalb Zentren ausgezeichnete Chirurgie. Kompetenzzentren als mehr Schaden als Gutes zu tun, indem nicht Chirurgen Risiken gefördert.

Epidemiologie der Endometriose

Philippe R. Koninckx *, **
Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, Abteilung Endoskopische Chirurgie, UniversityHospitalGasthuisberg und Center for Surgical Technologies, CatholicUniversityLeuven (K.U.Leuven), B-3000 Leuven, Belgien. ** Nuffield Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe. JohnRadcliffeHospital, Universityof Oxford, Oxford, Großbritannien.

Buchkapitel April 2003 geschrieben.

1. EINLEITUNG

Endometriose ist immer noch schlecht verstanden trotz eines hohen und immer noch die Veröffentlichung von über 500 Artikeln pro Jahr, das heißt 455 426, 448, 504 und 534 in den letzten 5 Jahren zu erhöhen sind. Es gilt als eine der wichtigsten Ursachen für Schmerzen im Beckenbereich und der Unfruchtbarkeit sein. Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt, da eine Laparoskopie erforderlich ist, um die Diagnose zu machen, und da die Anerkennung ändert sich mit der Ausbildung und dem Interesse der laparoscopist. Darüber hinaus ist die Pathophysiologie schlecht verstanden, was es schwierig macht einfache Hypothesen zu formulieren und zu testen.

Die Definitionen der Endometriose haben sich im Laufe der Zeit verändert, in der Literatur zu Verzerrungen bei. In der Mitte der achtziger Jahre wurde der nicht pigmentierten oder subtile Endometriose eingeführt und aus den neunziger Jahren weiter die Anerkennung der tiefen Endometriose immer stärker zugenommen hat.

Die überarbeitete amerikanische Fertility Society (raFS) Klassifikation ist weit verbreitet. Und doch müssen wir erkennen, dass diese Einstufung als Klassifizierung für Schmerzen oder Unfruchtbarkeit validiert wurde nie.

Zusammengenommen das Fehlen eines einfachen nicht-invasive Diagnose, die wechselnden Definitionen und das Fehlen eines klaren Verständnis der Pathophysiologie und das Fehlen eines Klassifikationssystems validiert, ist die Ursache, die noch heute die Endometriose Literatur voller Verwirrung.

Wir halten es daher Voraussetzung Definitionen und Vorurteile einzuführen und die Probleme der Pathophysiologie und Klassifikationssysteme, vor der Epidemiologie zu diskutieren.

2 Definitionen und Vorurteile in der Literatur

Endometriose, definiert als Endometriumdrüsen und Stroma außerhalb der Gebärmutter, wurde an der Wende des Jahrhunderts beschrieben, wie schwere Läsionen wie Eierstock- «Schokoladenzysten» 1, und als Adenomyosis externa2-7. Kleinere Läsionen wurden bereits 1899 von Russell8 beschrieben, der schrieb: «Auf der mikroskopischen Untersuchung der Ovarien, wir waren erstaunt, Bereiche zu finden, die eine exakte Prototyp der Uterindrüsen und interglandulären Bindegewebe waren.». Für die nächsten Jahrzehnte, Endometriose wurde als eine Störung verursacht Schmerzen und eine Operation benötigen beschrieben. Während dieser Zeit andere localisations9 wurden beschrieben und Endometriose wurde als «versehentliche» Befund während der Operation für andere gynäkologische disorders10-12 berichtet. Erst nach der Einführung der Endoskopie in der Endometriose-Läsionen der späten 1960er-schwarz puckered waren eine häufige Beobachtung bei Frauen mit Schmerzen und / oder Unfruchtbarkeit anerkannt zu werden. Wenn sie in den nicht pigmentierten Läsionen des endometriotic 1980 described13-16 waren, erhöhte sich die beobachtete Prävalenz der Erkrankung weiter 17; 1819-1825. In den neunziger Jahren stieg das Bewusstsein tief infiltrierende Endometriose schrittweise zusammen mit der Erkenntnis, dass diese Art der Endometriose nicht immer während der Laparoskopie oder eine Operation, vor allem nicht in den vorangegangenen Jahrzehnten diagnostiziert wurde.

Subtile Endometriose
Im Anschluss an die Anerkennung von nicht pigmentierten endometriosis26 in der Mitte der achtziger Jahre, zu finden die Rennen immer kleinere führte Implantate zu einer Reihe von Artikeln über polypoid lesions14-16; 27; 28, weiße und rote Bläschen, Flamme wie Läsionen und schließlich mikroskopisch endometriosis29 -31, nur sichtbar unter dem Mikroskop oder durch Elektronen microscopy32 Scannen; 33. Dies führte zu der Vermutung, dass mikroskopisch kleine Endometriose bei allen Frauen anwesend sein konnten, Techniken wie Peritonealspülung 34or Blut painting35 Endometriose zu diagnostizieren zu induzieren. Das Interesse an der nicht pigmentierten Endometriose wurde durch die Beobachtung genährt, dass diese Läsionen morphologisch sehr aktiv waren, zu der Spekulation führt, dass diese Aktivität sollte durch Sekretion von «aktiven» Substanzen in Peritonealdialyse fluid36 parallel geschaltet werden, die die Unfruchtbarkeit und Schmerzen erklären könnte. Die Aktivität dieser Läsionen gemacht sie auch erstklassige Kandidaten durch Substanzen in Peritonealflüssigkeit zu wachsen und Fortschritt stimuliert werden und durch medizinische treatment37-42 gehemmt werden. Diese wurde indirekt exprimiert und hervorgehoben, wenn vorgeschlagen wurde, die Schwere der Endometriose durch seinen Aktivitätsgrad zu beurteilen, anstatt durch seine extend43. Das Wort «feinen» Endometriose wird im gesamten Text verwendet werden, um dieser Läsionen zu verweisen, die ich lieber als kleine, oberflächliche und aktive Läsionen zu definieren, ohne Sklerose umgibt und ohne die Hämosiderin schwarzen Flecken.

Subtile Veränderungen sind gut zu enthalten, Drüse und Stoma erkannt und somit passt die Definition der Endometriose. Doch ein großes Problem bestehen Anerkennung und Definition über. Seine Anerkennung steigt mit Bewusstsein und mit der Ausbildung des Chirurgen, während die morphologische Bestätigung der Endometriose selten über 60 (57% 44). Dies wird im allgemeinen von technischen Problemen zugeschrieben, diese kleinen Läsionen Biopsie und sie zu erkennen nach der Verarbeitung. Auf der anderen Seite sind Endometriose Läsionen gleich gut erkannt. Diese werden an den Sitzungen als Kuriositäten oder als gelegentliche Befunde vorgestellt. Es bleibt unklar. jedoch für jeden einzelnen Autor, um zu beurteilen, genau die Prävalenz dieser Endometriose Läsionen, in dem, was als Endometriose berichtet. Selbst wenn Biopsien entnommen wurden, bleibt es unklar, wie Frauen mit subtilen Veränderungen, die nicht durch eine Biopsie bestätigt wurde, sollten klassifiziert werden.

Verwirrung könnte weiter durch das Konzept der mikroskopischer Endometriose geschoben werden, wonach alle Frauen Endometriose haben würde. Die Daten dieses Konzept zu unterstützen, waren eher anekdotisch während in einer systematischen Studie bei Pavianen die Inzidenz low45 ist. Erst vor kurzem auch das Konzept der nicht implantierten Endometriose in Peritonealflüssigkeit wurde vorgebracht, um von rückläufigen Menstruation zu unterscheiden.

Typische Endometriose
Typische Läsionen sind als schwarze gespitzten Läsionen beschrieben im Allgemeinen durch eine sklerotische umgeben und von einem typischen Gefäßmuster, was darauf hindeutet, Angiogenese.

Wir gehen davon aus, dass diese Läsionen leicht durch den engagierten Chirurgen erkannt werden. Doch zumindest zwei Vorurteile existieren in ihrer Erkennung und Meldung. Die erste wurde bereits erwähnt, dh der Endometriose Läsionen, von denen die genaue Prävalenz unbekannt ist. Die zweite ist, Endometriose auf der Membran. Dies wurde eine seltene Lokalisation betrachtet, aber wir müssen zugeben, dass die Zahl der Chirurgen, die systematisch die Membran in steilen anti-Trendelenburg inspizieren, mit einem 30-Grad-Umfang ist sehr gering. Drittens, auch für diese Läsion die histologische Bestätigung selten 80% übersteigt (76% 44, sogar 50% 46)

Cystic Ovarian Endometriose
Die wichtigste Vorspannung in der Literatur über cystic ovarian Endometriose ist, dass klinisch kann es sehr schwierig sein, diese Bedingung aus einem zystischen corpus luteum zu unterscheiden. Die Persistenz einer Zyste «Schokolade» ist unzuverlässig, da im Laufe der Jahre zystische ovarian Endometriose zu diagnostizieren mehrere Frauen mit einem «Schokolade Zyste» auf Ultraschall, persistierenden für mehr als 4 Monate, auch während der Behandlung mit LH-RH-Agonisten oder auf orale Kontrazeption, haben gefunden worden, eine zystische Gelbkörper zu haben. Wir sind uns bewusst, dass diese klinischen Beobachtungen erlauben keine Aussage über Häufigkeit dieses Problems, aber die Beobachtungen stimmen mit dem Bericht, dass Eierstockzysten während ovarian nach unten regulation47 entwickeln können. Imaging, wie Ultraschall und CAT Abtastung hat eine Sensitivität von 70% bis 80% und eine Spezifität von 90% bis 95% 48; 49; 49-52. Dies ist eine wertvolle Methode für die Diagnose in der klinischen Behandlung zu helfen. Es wird jedoch nicht Einschätzungsfehler während der Operation zu verhindern. Ovarian Durchflussmessung scheint nicht wesentlich Spezifität oder sensitivity48 zu verbessern. 54; CA125 in Schokoladenflüssigkeit hat eine Empfindlichkeit zu haben, und eine Spezifität von fast 100% 53 berichtet. Leider ein Schnelltest, z.B. ein Stick-Test ist nicht verfügbar, um die Diagnose während der Operation zu machen. Eine klinische Daumenregel ist, dass, da zystische ovarian Endometriose so mit adhesions25, eine «Schokolade Zyste» ohne Verwachsungen stark hat eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine zystische Gelbkörper sein, während die Anwesenheit von schweren Adhäsionen verbunden ist, vor allem in der Fossa ovarica den Verdacht verstärkt einer endometriotic Zyste. Dies, zusammen mit der Inspektion der Innenseite der Zyste durch ovarioscopy55 oder durch Inspektion mit dem laparoscope56, wird dazu beitragen, ein richtiges Urteil in der Mehrheit der Frauen zu machen. ‘Die mit einem abgeflachten Aussehen und rot oder rot und braun gesprenkelt Rippen waren im Allgemeinen Endometriose und die mit einem dunklen einheitliche Basis, einem intrakavitären Gerinnsel oder gelbliches Rand allgemeinen waren corpus lutea oder albicans57’.

Eine zweite Vorspannung ist, dass die Pathologie Bericht nach der Operation nicht selten kommt zu dem Schluss, dass die Zyste «kompatibel mit Endometriose ‘, ohne eine positive Identifizierung von Endometriumdrüsen und Stroma ist. Dieses Problem ist bekannt, insbesondere bei größeren Zysten, aber selten speziell in der Literatur angesprochen, ist es oft schwierig, zu beurteilen, wie streng die Diagnose der berichteten endometriotic Zysten machen gemacht wurde.

Obwohl wahrscheinlich nicht wichtig Prävalenz zu bewerten sollten wir uns bewusst sein, dass verschiedene Behandlungen wichtig sind Ergebnisse zu interpretieren und Rezidivraten. Letzteres wird selten berichtet, das heißt, ob Frauen Chirurgie für zystische ovarian Endometriose unterzogen hatte zuvor für Endometriose betrieben. Während der Mikroperiode wurde die Zystenwand herausgeschnitten und das Ovar wurde mit suturing58 repariert. Nach der Einführung der endoskopischen Chirurgie wurden verschiedene Techniken entwickelt. Aspiration und Spülung der zystischen ovarian Endometriose ist versucht worden, aber die Rezidivrate ist high59-61. Für kleinere Zysten, d.h. weniger als 5 cm Durchmesser, wobei das Verfahren der Zyste aus dem Ovar Strippen ist eine schnelle und technisch relativ easy62. Schließung des Ovars durch Tissucol oder eine Naht ist sehr variabel. Die Zystenwand kann durch unipolare oder bipolare Koagulation halb vaporized63 oder zerstört werden. Die dritte Option neben Wand Exzision und Wand Zerstörung ist fokale treatment64. Um zu verstehen, die Gründe der fokalen Behandlung, die Wiederentdeckung der Arbeiten von Hughesdon31; 65; 66 war wichtig, da er durch serielle Abschnitte beschrieben, die eine Ovarialzyste von der Einhaltung der Ovarien an der Seitenwand entwickeln konnte mit dem nachfolgenden Einstülpung und der Dehnung der ovarian Kapsel über einen pseudocyst durch die hämorrhagische / Schokolade Flüssigkeit gebildet.

Diese Überlegungen, beschreibt die Schwierigkeit der Diagnose und die verschiedenen Techniken für die Behandlung verwendet wird, sollte berücksichtigt werden, wenn die Ergebnisse und prevalence67-70 interpretieren.

Tief Endometriose
In den neunziger Jahren wurde erkannt, dass tiefe Endometriose eine häufige Krankheit war, entweder während der laparoskopischen surgery25 anerkannt; 71, oder durch eine klinische Untersuchung während menstruation72. Die endoskopische Resektion der Endometriose hat ergeben, dass die Endometriose Invasion tiefer als 5-6 mm mit Schmerzen und Unfruchtbarkeit in Verbindung gebracht wird. Drei Subtypen wurden described73. Typ I ist von einem großen Becken-Bereich von typischen und manchmal einige subtile Endometrioseherde von weißen sklerotische Gewebe umgeben gekennzeichnet. Nur während der Exzision ist es offensichtlich geworden, dass die Endometrioseherde infiltrieren tiefer als 5 mm. Typischerweise ist die endometriotic Bereich progressiv kleiner wird, wenn er wächst tiefer, ist der Läsion somit kegelförmig. Typ II Läsionen werden durch Zurückziehen des Darms gekennzeichnet. Klinisch werden sie von der offensichtlichen Darm Rückzug um eine kleine typische Läsion erkannt. Bei einigen Frauen kann jedoch keine Endometriose durch das Laparoskop zu sehen ist, und der Darm Rückzug ist die einzige klinische Zeichen. Die Diagnose ist in der Regel nicht allzu schwierig, da beim Einfahren Laparoskopie, unter denen eine Verhärtung zu spüren ist, liegt auf der Hand. Bei manchen Frauen ist jedoch der Rückzug kaum zu sehen und die Verhärtung kaum zu spüren. Nur während der Exzision wird die endometriotic Knötchen offensichtlich, wodurch die Notwendigkeit für eine präoperative Diagnose und Ausbildung bei der Erkennung dieser Läsionen zu betonen. Typ-III-Läsionen sind kugelförmige endometriotic Knötchen über oder im Septum rectovaginale. In ihrer typischen Erscheinung sind diese Läsionen als schmerzhaft empfunden Bindegewebes. Bei der Laparoskopie sie im Allgemeinen als eine kleine typische Läsion, und bei einigen Frauen eine sorgfältige vaginale Untersuchung zeigt einige dunkelblaue Zysten (3-4 mm) in der Fornix posterior. Sklerosierende Endometriose, ist die sigmoide eindringenden ähnlich der rektalen Endometriose, sondern 10 cm über dem rectovaginal Septum befindet. Dies ist eine andere Form der tiefen Endometriose, die glücklicherweise eine seltene Erkrankung ist und die wir vorgeschlagen als Typ IV zu klassifizieren.

Die Literatur über tiefe Endometriose ist verwirrend und voreingenommen. Es ist leicht zu erkennen, dass tiefe Endometriose nicht zuverlässig durch eine klinische Untersuchung diagnostiziert werden. Selbst während der Menstruation höher gelegenen tiefe Endometriose nicht zu spüren sein. Obwohl größere Läsionen können dagegen Klistier oder durch transvaginalen oder trans rektale Ultraschall oder MRI, für keine dieser Bildgebungstechniken diagnostiziert werden die Empfindlichkeit des Erfassens kleinere Läsionen berichtet worden. Als Know-how und das Bewusstsein gewachsen ist, habe ich gemerkt, dass ich eine beträchtliche Menge dieser Läsionen übersehen haben muss, während der Operation, vor allem die kleineren rectovaginal Läsionen oder die Typ-IV-Läsionen. Über Prävalenz anderer Lokalisationen, wie Blinddarm oder Darm, können wir nur spekulieren. Eine zweite Bias ist die Begeisterung der tiefen Endometriose Chirurgie berichten, darunter vor allem Endometrioseherde, ist eher klein, aber passend nur die Definition von 5mm.

2.5 Biases und Verschiebungen in der Literatur

Im Laufe der letzten 20 Jahre schrittweise Verschiebungen in der Anerkennung der verschiedenen Stadien der Endometriose aufgetreten so. Die wichtigste ist die Erkennung von subtilen Endometriose seit Mitte der achtziger Jahre. Dies hat nicht nur die scheinbare Prävalenz der Endometriose erhöht, es hat dazu geführt, auch große Verschiebungen in was normale Frauen. Vor dieser Zeit Frauen mit minimaler und milder Endometriose besteht fast ausschließlich Frauen mit typischen Läsionen, während sogenannte normale Frauen umfasste Frauen mit subtilen Endometriose nur. Diese Verschiebung allein erklärt, warum die Assoziation des luteinisierte Follikel-Syndrom (LUF) und minimale Endometriose, die systematisch vor 1985 in allen Artikeln gefunden wurde verschwunden schrittweise nach diesem Zeitraum das LUF-Syndrom mit typischen Läsionen verbunden ist, aber nicht mit subtilen Läsionen.

Das Bewusstsein dieser Verschiebungen ist wichtig, um die Daten in der Literatur zu verstehen und zu interpretieren. Dies ist äußerst wichtig, wenn Vorherrschen diskutiert, und auch beim älteren Daten werden verglichen mit neueren Beobachtungen.

Die Vorspannung von verwirrenden zystische ovarian Endometriose und zystischer Corpora lutea, haben nur geringe Auswirkungen auf die gemeldeten Prävalenz obwohl in einigen Serien zystische Gelbkörperchen bis 30% der gemeldeten Patienten ausmachen können.

Das gesteigerte Bewusstsein der tiefen Endometriose hat die scheinbare Prävalenz im Laufe der Jahre zugenommen. Die Erkenntnis, dass die kleinen Läsionen sind in der Regel unbemerkt bleiben auch während der Laparoskopie, wegen des Mangels diagnostischen Verfahren durchgeführt wird, führt zu dem Schluss, dass die Prävalenz von tiefen Endometriose underreported. Dies ist besonders wichtig in Studien Schmerzen im Beckenbereich betreffen.

3 Klassifizierung der Endometriose

Die weit verbreitete raFS Klassifizierung ist ein Punktesystem. Überprüfung seiner Bedeutung haben wir gezeigt, dass die Klasse I enthielt oberflächliche Läsionen mit einer Gesamtfläche von weniger als 3 cm², Klasse II, oberflächliche Läsionen mit einer Gesamtfläche von mehr als 3 cm², während Klassen III und IV hauptsächlich zystische ovarian Endometriose besteht. Der wichtige Beitrag von Verwachsungen zur raFS Klassifizierung und der Verband der zystischen ovarian Endometriose und Verwachsungen, erklärt leicht this.25 Es sollte betont werden, dass die raFS hat nie weder Unfruchtbarkeit als ein Werkzeug zu erzielen, noch Schmerz validiert.

Da die klinische Bedeutung von subtilen Veränderungen fraglich ist, kann es vorteilhaft sein, Frauen mit subtilen Veränderungen in einer separaten Klasse neu zu formieren.

Tief Läsionen sind in allen 4 raFS Klassen, vor allem aber in den Klassen I und II gefunden. Für Schmerzen wurde gezeigt, dass, wenn diese Läsionen in einer separaten Klasse, sowohl Bereich, zystische Eierstock- und tiefe Läsionen korrelieren mit Schmerzen umgruppiert werden. Wenn dies nicht geschieht, verschwinden diese Assoziationen, da die milderen Endometriose Gruppen variabel mit tiefen Endometriose kontaminiert sind, die stark mit Schmerzen verbunden ist.

4 Pathophysiologie

4.1 Sampson und Metaplasie Theorie
Sowohl Sampson retrograden Menstruation und Implantation und die Metaplasie Theorie Fokus auf die Implantation / Metaplasie von Zellen und damit auf subtile Läsionen, das heißt kleine anfängliche Läsionen, die später wachsen und entwickeln mehr schwere Krankheit. Diese Theorien sind attraktiv wegen der Fülle von Daten, die zeigen, wie retrograde Menstruation ein häufiges Phänomen in fast allen Frauen auftreten, die Präsenz in Peritonealflüssigkeit von lebenden Endometrium-Zellen, die die Fähigkeit zu Implantat haben, zu wachsen und zu oberflächlich zu infiltrieren. Nach dieser Ansicht kann die Entwicklung in eine schwere Erkrankung durch eine verminderte zelluläre Immunität beeinflusst werden, eine niedrigere NK-Zellaktivität, Peritonealflüssigkeit Zytokinen und Wachstumsfaktoren oder niedrige Peritonealflüssigkeit Steroid-Konzentrationen in der Lutealphase. Diese Theorien sind attraktiv, da jeder Schritt in der Pathophysiologie wurde dokumentiert.

Es ist wichtig zu erkennen, dass diese Theorie kann nicht erklären, warum Progression nur bei einigen Frauen auftritt. Grundsätzlich diese Theorie besagt, dass das Fortschreiten der Endometriose einmal etabliert unvermeidbar ist, wenn auch mit einer anderen Geschwindigkeit und zu einer anderen Stufe entsprechend modulierenden Faktoren. Im Wesentlichen hält diese Theorie Endometriose als normale Endometrium-Zellen, die abnorm verhalten, weil der abnormen Umgebung. das heißt, die Peritonealdialyse milieu.This jedoch ist, nicht durch all.74 das Schlüsselereignis in den Prozess unterstützt wird Implantation oder Metaplasie, die somit Gegenstand zahlreicher Untersuchungen gewesen ist, und die frühen subtile Läsionen sehr wichtig geworden.

4.2 Die endometriotic Krankheit theory75
Diese Theorie hält retrograder Menstruation, lebensfähige Zellen in endometrial Peritonealflüssigkeit und gelegentliche Implantation von einigen dieser eine normale physiologische Phänomen Zellen. Diese nicht-implantierten und implantierten Zellen werden üblicherweise durch die Abwehrmechanismen des Körpers, wie beispielsweise Makrophagen entfernt. Befestigung und Implantation wird favourized, wenn die mesothelial Schicht durch ein Trauma, Infektion oder sogar durch minderwertige Entzündung beschädigt ist, z.B. Reizung verursacht durch CO2-Pneumoperitoneum oder durch reichlich retrograden Menstruation. Es scheint auch logisch, dass Bindung und Implantation muss häufiger auftreten, wenn mehr lebende Zellen in Peritonealflüssigkeit sind. Obwohl diese Zellen vorübergehend wachsen und sich entwickeln können auf die Umwelt abhängig, ihr Schicksal, wenn sie allein gelassen werden ihre spontane Verschwinden sein. Dies kann in einigen fibrotischen oder Narbengewebe als Überbleibsel der lokalen Entzündung führen, schließlich einige Endometrium-Zellen enthält, aus dem Blutstrom abgeschirmt und immunkompetenten Zellen vergleichbar mit den Bakterien in einem Abszess.

Endometriotischen Krankheit wird durch eine zelluläre Veränderung hervorgerufen, z.B. genetische Mutation wie in vielen gutartigen Tumoren beobachtet. Diese zelluläre Unfall passiert, häufiger bei genetisch prädisponierten Personen und wird durch andere Faktoren, wie beispielsweise eine Ganzkörperbestrahlung oder chemische polllutants wie Dioxinen favorisiert werden. Es scheint auch eine Logik, die die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche zelluläre Unfall auftritt, höher ist, wenn mehrere Zellen vorhanden sind. Die Art der zellulären Modifikation zusammen mit lokalen Faktoren wie der Peritonealflüssigkeit Mikroumgebung oder inner ovarian Milieu wird bestimmen, ob sie in typische Läsionen, tiefe Endometriose oder zystische ovarian Endometriose entwickeln wird und ob die morphologischen Eigenschaften Schokolade Zysten sein wird, Endometrium Drüsen und Stroma oder Adenomyosis externa.

Key für den EDT ist, dass subtile Veränderungen einen normalen physiologischen Zustand betrachtet werden, intermittierend bei allen Frauen auftreten. Typische, zystische und tiefe Endometriose als gutartiger Tumor, die aus einem zellulären Vorfall Transformation eines Endometrium-Zelle in eine endometriotic Zelle betrachtet. Nach dem EDT ist endometriotic Krankheit eine abnorme Zelle in einem abnormen Umgebung.

4.3 Pathophsiology und Prävalenz
Die Theorien der Pathophysiologie der Endometriose sind wesentliche Prävalenz zu diskutieren. Tatsächlich wird gemäß der EDT subtile Endometriose einen physiologischen Zustand angesehen werden, intermittierend in allen Frauen auftreten, und dass diese Läsionen sollte keinen disease59 Nach Sampson / Metaplasie Theorien, subtile Veränderungen sind seit den frühen Stadien wie Endometriose und extrem wichtig betrachtet werden sehr aktiv. In dieser Ansicht ist es logisch, das Becken für diese frühen und kleine Endometrioseherde zu untersuchen, die das Fortschreiten zu verhindern behandelt werden sollten und die Krankheit zu behandeln.

Deshalb ist die Epidemiologie der 4 großen Präsentationen der Endometriose wird gesondert diskutiert werden.

5 Epidemiologie

«Obwohl weder das ideale Design noch die Idealfall und Kontrollgruppen sind wahrscheinlich in epidemiologischen Studien der Endometriose erreichbar sein, eine bessere fachSelektionsStrategien kann die Gültigkeit der Studien zu verbessern, die verpflichtet sind, vom Ideal abweichen» 76

5.1 Subtile Endometriose
Als in den 1980er Jahren nicht pigmentierten Läsionen described13-16 endometriotic waren, von 5% bis 20% auf über 60% bis 80% bei Frauen mit Unfruchtbarkeit und / oder Becken pain17-25 die Prävalenz der Erkrankung erhöht; 77 Die Prävalenz deutlich das Bewusstsein wächst mit und die Ausbildung des Chirurgen. In allen Serien sollten die zugrunde liegenden Vorurteile keine Bestätigung oder bestenfalls begrenzte Bestätigung durch Pathologie erkannt werden.

Die Prävalenz von subtilen Veränderungen nimmt mit dem Alter für unbekannte reasons25; 78. Es wurden keine Studien zur Verfügung einen klaren Zusammenhang mit einer der Variablen als wichtig angesehen, wie frühe Menarche, kurze Zyklen, reichlich oder schmerzhafte Perioden, subfertility, Kanalisierung Mängel des Gebärmutterhalses, der Rasse, Dioxin, Ganzkörperstrahlung oder andere Faktoren zu demonstrieren.

5.2 Typische Endometriose
Unter der Annahme, dass typische Endometriose trägt überwiegend, zu den berichteten Prävalenzen der Endometriose, variieren die Prävalenzen in einer Klinik Populationen von etwa 4% Auftreten weitgehend asymptomatischen Endometriose bei Frauen unterziehen tubenligatur bis 50% der Jugendlichen mit hartnäckigen Dysmenorrhoe. Prävalenzen bei Frauen mit Schmerzen oder Unfruchtbarkeit Bereich zwischen 40 bis 70% 0,25; 46 Allgemeine Bevölkerung Inzidenz in den 1970er Jahren in den USA wurde vorgeschlagen, 1,6 pro 1000 weiße Frauen 15-49 gealtert zu sein, während eine aktuelle Studie über Krankenhausentlassungen basieren Endometriose als erste aufgeführte Diagnose findet in 1,3 pro 1000 Entladungen bei Frauen im Alter von 15-44. 79 In einer aktuellen Studie groß, alle Frauen in einem Gebiet, in Norwegen, die das lebenslange Risiko für Endometriose betrug 2,2% 80In diese Studie, frühe Menarche, häufige Menstruation, Beckenschmerzen, Unfruchtbarkeit und Nulliparität sind im Zusammenhang mit Endometriose. In einer kontrollierten Studie von Frauen mit Unfruchtbarkeit und einem normalen Partner, im Vergleich zu Frauen mit einem azoospermic Partner, ist die Stufe I Endometriose nicht häufiger bei unfruchtbaren Frauen als in einem nicht ausgewählten Frauen. Allerdings war im Stadium II Krankheit Endometriose häufiger. (3,3% vs. 5,7% t) in unfruchtbar women.81

Es gibt einen nicht validierten klinischen Eindruck ist, dass die Endometriose mit dem Rennen variieren könnte, Schwarze eine niedrigere Rate von Endometriose und Orientalen haben mit höheren Raten als die Weißen.

der Theorie reichlich retrograde Menstruation Sampson nach sollte ein Prädisposition für Endometriose sein. Dies scheint klinisch und experimentell durch erhöhte Prävalenz von Endometriose bei Frauen und Primaten mit verstopften Abfluß uterine unterstützt werden. Es wurde berichtet, dass Frauen mit Endometriose häufiger Perioden haben könnte, und frühe Menarche. Eine aktuelle Übersicht scheiterte jedoch, diese Verbindung zu demonstrieren 82. Endometriose eindeutig mit Dysmenorrhoe assoziiert ist, aber es ist nicht bekannt, ob dies eine Ursache oder eine Folge ist.

Dioxinbelastung wurde in ursächlichem Zusammenhang mit Endometriose zu sein vorgeschlagen. Diese Hypothese 1994 formuliert, 83based auf indirekte Beobachtungen populär wurde nach der Beobachtung, daß die Häufigkeit und die Schwere der Endometriose in Primaten peviously mit dioxins84 behandelt erhöht; 85. Im menschlichen endgültige Beweis ist lacking.86 noch die Seveso-Unfall mit massiver Umweltverschmutzung, deuten auf eine nicht signifikante Verdopplung der Prävalenz. 87. Gestillte Säuglinge, möglicherweise mit Dioxinen in Milch ausgesetzt, haben zudem unerwartet eine geringere Inzidenz von Endometriose in das Erwachsenenleben. 88

Gesamtkörperstrahlung ist mit einer erhöhten Prävalenz von Endometriose bei Primaten 89. Kleine Beweise zur Verfügung steht, in dem ein Mensch zu unterstützen.

Die Endometriose ist eindeutig eine erbliche disease.90-98The Prävalenz von Verwandten ersten Grades etwa 7-mal höher als in den Kontrollgruppen ist. Bei eineiigen Zwillingen ist die prevalene sogar bis zu 15-mal höher.

Die untere der natürlichen Killerzellen-Aktivität im Plasma und in Peritonealdialyse fluid71; 99-106, hat Spekulationen über die Rolle des Immunsystems und endometriosis.107-110 getankt Bis heute jedoch kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Endometriose Prävalenz und chronische Immunsuppression gefunden wird, zB bei Transplantationspatienten. noch mit dem Rauchen zu beeinflussen NK-Aktivität noch mit Koffein oder Alkohol, noch mit jedem Lebensstil variabel.

Stress könnte zu Endometriose kausal zusammenhängen. Dieses Konzept wird von der Vereinigung der Endometriose und LUF-Syndrom abgeleitet, einer Assoziation zwischen einem höheren Ängstlichkeit und LUF-Syndrom 111-114, und von der Hypothese, dass die unteren Steroidhormonkonzentrationen in Peritonealflüssigkeit könnte die Implantation / Entwicklung von endometriosis115 begünstigen. Diese Hypothese kann jedoch nicht getestet werden, da keine ausreichende Tiermodell ist. Das beste Modell ist der Pavian und es wurde gezeigt, dass Paviane in Gefangenschaft mehr Endometriose haben als in der freien Natur (wahrscheinlich durch Stress) 0,116 Ein weiteres Argument Endometriose zu verknüpfen und Stress ist die weit verbreitete Meinung, dass die Endometriose ist eine Karriere der Frauen-Krankheit. Dies kann jedoch ebenso gut durch die Verzögerung mit der unvermeidlichen Zunahme von Unfruchtbarkeit mit dem Alter, und eine höhere Prävalenz von Endometriose bei Laparoskopie in dieser Gruppe von Frauen, gebärfähigen erläutert.

Nulliparität könnte eine Folge der Krankheit sein, aber in einer großen Studie in Italien die Prävalenz nimmt mit zunehmender parity.117

Orale Kontrazeption Verwendung wurde berichtet, mit einer verringerten prevalence17 zugeordnet werden.

Endometriose wurde vor kurzem mit einem erhöhten Risiko bei Eierstockkrebs in Verbindung gebracht werden vorgeschlagen (OR = 1,73, 95% CI: 1,10, 2,71) 118 und der nicht Hodgkin-Lymphom 119

5.3 Cystic Ovarian Endometriose.
Cystic ovarian Endometriose wächst mit age25. Die meisten Berichte bestätigt, dass zystische ovarian Endometriose in origin.120-123 klonalen ist

5.4 Tiefe Endometriose
Tief Endometriose wächst mit age25. Rektovaginalen Endometriose wurde seit Anfang des Jahrhunderts bekannt, aber die hohe Prävalenz von tiefen Endometriose blieb bis vor kurzem nicht vermutet. In der Bevölkerung diese Bedingungen wurden relativ selten in Betracht gezogen, aber tatsächlich Schätzungen der Prävalenz von 3 bis 10% scheinen angemessen. Diese Schätzung von rund 10% bis 20% tiefer Endometriose aus Beobachtungen in Leuven 1988-1991 25 abgeleitet ist, wurde ein Zeitraum, in dem die endoskopische Chirurgie noch nicht gut entwickelt, und in denen tiefe Endometriose war noch nicht eine bekannte Einheit. Verweise waren also nur diejenigen für Unfruchtbarkeit und Schmerzen nicht für tiefe Endometriose. Unter der Annahme, dass Laparoskopien für Unfruchtbarkeit sind in etwa 10% bis 15% der Bevölkerung durchgeführt und unter Berücksichtigung, dass Leuven eine tertiäre Befassung Zentrum ist, kann die Prävalenz von tiefen Endometriose geschätzt werden zwischen 1% sein (die Prävalenz beträgt 10% bei jüngeren Altersgruppe mit Unfruchtbarkeit, die bei 15% der Bevölkerung geschätzt werden kann, in einem tertiären Zentrum ist die Prävalenz wahrscheinlich etwas zu hoch) und 3% (Prävalenz von 20% der älteren Altersgruppe mit Unfruchtbarkeit). Unter Berücksichtigung, dass die Beobachtung durch Menstruations klinische Untersuchung tiefe Endometriose häufiger ist, Prävalenzen zwischen 3% und 10% scheinen eine faire Schätzung.

Es liegen keine Daten tief endometrtiosis spezifisch an eine Untergruppe von Frauen zu verknüpfen oder zu einem möglichen auslösenden Faktor.

5.5 Endometriose und Krebs
Gelegentliche Berichte beschreiben Krebs bei zystischer ovarian124 oder schwere Endometriose 96; 125. Wir diagnostiziert kürzlich ein Adenokarzinom in einem tiefen Endometrioseherde.

6 Schlussfolgerungen ans Diskussion
Um die Berichte über die Epidemiologie der Endometriose zu verstehen, ist es wichtig, klar zu unterscheiden zwischen subtilen, typisch, zystische und tiefe Endometriose, und die Verschiebungen zu verstehen, die vor allem bei der Erkennung von subtilen Endometriose und der tiefen Endometriose aufgetreten sind. Darüber hinaus ist eine einfache, nicht-invasive Test der Endometriose nicht verfügbar unvoreingenommene Studien fast unmöglich, aus ethischen Gründen zu machen.

Die Prävalenz der Endometriose ist zweifellos hoch, sicherlich bei Frauen mit Schmerzen und oder Unfruchtbarkeit. Tendenzen der subtilen Endometriose Bereich von 5 bis 50 und von 50 bis 80% bei asymptomatischen oder symptomatischen Frauen sind. Für typische Läsionen sind Schätzungen weniger als die Hälfte dieser Zahlen, sondern die Daten vor 1985 Für schwere Endometriose gesammelt wurden entweder zystische oder tief, Schätzungen in der Bevölkerung Bereich zwischen 1 und 10%.

Ein schlecht adressierte Problem ist die Variabilität der Prävalenzen nach Region und Land. Keine systematischen Studien zur Verfügung stehen, aber nach meiner Erfahrung ist es offensichtlich, dass die Prävalenz von sehr schweren tiefe Endometriose in Belgien höher sein muss als in zB dem Vereinigten Königreich oder in Süditalien, wo ich gelegentlich nur diese Art der Verletzung auftreten. In Moskau, im Gegenteil, ist die Prävalenz von schwerer Endometriose hoch. In den arabischen Ländern ist die Endometriose selten. Dies ist leider anekdotische Beweise, aber im Einklang mit der Hypothese der Verschmutzung.

Endometriose eindeutig ist eine Erbkrankheit, wie für typische und zystischer ovarian Endometriose nachgewiesen. Erhöhte Rück Menstruation, zB durch Obstruktion, wird die Prävalenz der Endometriose erhöhen.

die Rolle der Ernährung, des Lebensstils, von Persönlichkeitsmerkmalen, des Immunsystems, der Peritonealflüssigkeit und anderen Variablen Unzureichend ist zu verstehen. Für die meisten dieser Faktoren indirekte Beweise legen nahe, stark eine modulierende Rolle. Die entscheidende Frage bleibt jedoch eine Antwort auf die Frage zu finden, ob die Endometriose eine normale Endometrium-Zelle oder ein abnormaler eine modifizierte Endometrium-Zelle ist. Dies ist wichtig, Prävention zu verstehen, die Verhinderung der Implantation sein kann, oder Verhinderung von Zellschäden. Auch für die Therapie darstellen würde dies einen fundamentalen Unterschied, da eine modifizierte Endometrium-Zelle einen bestimmten Angriffspunkt haben könnte, ohne das Endometrium zu beschädigen.

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