Richtlinien (2008) zur Prophylaxe …

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Richtlinien (2008) für die Prophylaxe und Behandlung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) Infektionen in den Vereinigten Königreich

Abstrakt

Diese evidenzbasierten Leitlinien sind eine aktualisierte Version von denen, veröffentlicht im Jahr 2006. Sie haben nach einer Literaturrecherche der Behandlung und Prophylaxe von Methicillin-resistenten produziert Staphylococcus aureus (MRSA). Die Leitlinien sollen diejenigen kürzlich veröffentlichte für die Antibiotika-Behandlung häufiger und Schwellen Gemeinschaft einsetzende MRSA-Infektionen in Großbritannien zu ergänzen. Die Richtlinien wurden überarbeitet und aktualisiert gegebenenfalls frühere Empfehlungen, unter Berücksichtigung etwaiger Änderungen in Großbritannien Epidemiologie von MRSA, laufenden nationalen Datenüberwachung und der Wert der neuen Staphylokokken Mittel für die Verwendung in UK Praxis lizenziert. Schwellen Therapien, die für das Vereinigte Königreich Gebrauch zugelassen wurden nicht werden nicht überprüft, sondern ihre zukünftigen potentiellen Rolle erwähnt wurde, in dem als angemessen erachtet. Die Empfehlungen für die Behandlung von häufigen Infektionen durch MRSA, Eliminierung von MRSA von der Beförderung Websites und Prophylaxe postoperativer Infektionen des gegeben.

Schlüsselwörter

Die Dosen des Arzneimittels, wo gegeben, beziehen sich auf die Erwachsenen und nicht die pädiatrische Dosierung.

1. Einleitung

Staphylococcus aureus Infektionen sind eine zunehmende Belastung der britischen Gesundheitswirtschaft setzt. 1 Richtlinien für die Kontrolle von Methicillin-resistenten S. aureus (MRSA) Infektion in Großbritannien haben von einer gemeinsamen Arbeitsgruppe der britischen Gesellschaft für Antimicrobial Chemotherapy (BSK) und der Krankenhaus-Infektions-Gesellschaft im Jahr 1986 2 und 1990 3 und zusammen mit der Infection Control Nurses Association (ICNA) im Jahr 1998 bisher veröffentlicht im Jahr 2006. 4, 5 überarbeiteten Leitlinien konzentriert sich auf Prophylaxe und Behandlung von MRSA-Infektionen wurden durch die gemeinsame Arbeitsgruppe vorbereitet, und es ist diese Richtlinien, die wir aktualisiert haben aufgrund neuer Antibiotika und Informationen zu nehmen. Diese Revision wiederholt sich nicht alle Überlegungen der früheren Richtlinien, sondern beinhaltet überarbeitete Meinungen, neue Informationen und eine Zusammenfassung der Fortsetzung und neue Empfehlungen und daher ersetzt die bestehenden Richtlinien. Mehr zur Diagnose und Behandlung von Community-onset und Erworben MRSA auch wurde im Zusammenhang mit spezifischen Leitlinien wurde kürzlich veröffentlicht. 6 Wenn es verfügbar ist, hat die Arbeitsgruppe auch in Phase 3 klinischen Studien Informationen über nicht lizenzierte Verbindungen berücksichtigt. Bei der Durchführung etwaiger Leitlinien, eine Beurteilung des wirtschaftlichen Wertes oder der Wirkung der vorgeschlagenen Therapie für eine Gesundheitspflege wird zunehmend als wichtig erachtet. 7 In unserer Führung haben wir die Literatur nicht überprüft im Zusammenhang mit dieser und sind daher nicht in der Lage, jede Führungs im Zusammenhang mit dieser zu geben. Wir schlagen vor, dass lokale politische Entscheidungsträger auf die Auswirkungen auf die Ressourcen von einigen der in dieser Anleitung empfohlenen Therapien entscheiden.

Für dieses Update der Leitlinien, die Literaturrecherche der folgenden Datenbanken im August 2007 durchgeführt wurden: Medline, EMBASE, Cochrane Library (Ausgabe 3, 2007) und Science Citation Index Expanded. Für diese Suche, MeSH und EMTREE Schlagwörter relevant MRSA wurden zusammen mit Freitextbegriffe verwendet, und insgesamt 3398 Datensätze wurden auf ihre Relevanz von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe abgerufen und bewertet. Zusätzliche Empfehlungen für die Referenzen wurden auch von den Mitgliedern der Arbeitsgruppe gemacht.

Die Empfehlungen in diesen Richtlinien gemacht werden von der gleichen Kategorie Klassifizierung folgte die Höhe oder die Stärke der Beweise, welche die Empfehlung, wie in der vorherigen Führung zu unterstützen. Die Kategorie angegeben wird aus den Evidenzgrade der Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, Centers for Diseases Control and Prevention genommen. 8 Jede Empfehlung wird auf der Grundlage kategorisiert vorhandener wissenschaftlicher Daten, theoretische Begründung, die Anwendbarkeit und wirtschaftlichen Auswirkungen. Die Kategorien sind:

IA. Stark zur Umsetzung empfohlen und stark von gut gestalteten experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien unterstützt.

IB. Stark zur Umsetzung empfohlen und durch bestimmte experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien und eine starke theoretische Begründung unterstützt.

IC. Erforderlich für die Umsetzung, wie durch Bundes- oder staatliche Regulierung oder Standard oder repräsentieren eine etablierte Vereinigung Standard vorgeschrieben.

II. Vorgeschlagen für die Umsetzung und unterstützt durch suggestive (nicht definitiv) klinische oder epidemiologische Studien oder eine theoretische Begründung.

Ungelöstes Problem. Keine Empfehlung angeboten. Kein Konsens erreicht oder nicht genügend Beweise vorliegen, in Bezug auf Wirksamkeit.

Die Verwendung alternativer Mittel für Patienten, die entweder überempfindlich auf oder intolerant, First-Line-Agenten sind nicht umfassend angegangen worden, da es in der Regel keine ausreichenden Beweise oder Hinweise darauf, welche Mittel verwendet werden sollen. Dennoch enthalten die große Auswahl an Agenten in diesen Leitlinien einige Hinweise auf eine mögliche geeignete Wahl gibt, wenn antimikrobielle Anfälligkeitsdaten berücksichtigt werden.

Es hat sich in Großbritannien ein wichtiger Versuch, in den letzten Jahren Fälle von MRSA-Bakteriämie zu reduzieren, indem sie Ziele für die Krankenhäuser zu setzen. Einige Maßnahmen wurden auf Bakteriämien und ihre gemeinsame Ursachen wie Linie Sepsis und einige Ziel, allgemeine Kreuzinfektionen Maßnahmen speziell darauf ausgerichtet, aber mit Ausnahme der «Bildschirm und zu behandeln» Wagenprogramme, keine Beratung über Therapie zu berühren ausgegeben wurde. Der Erfolg dieser Maßnahmen hängt vom Krankenhaus und diese Leitlinien, in denen die empirische Therapie bezieht, nimmt sie eine hohe Prävalenz von MRSA. Einige Krankenhäuser haben eine niedrige Inzidenz neuer Fälle von Infektionen mit MRSA, aktive Screening-Programme in Gruppen mit hohem Risiko und eine gute Informationssysteme für Ärzte auf Vergangenheit MRSA-Besiedlung und Infektion bei Patienten. Unsere bisherige Empfehlung einer Resistenzrate von 10% in Bakteriämie wurde von einer Gruppe als wesentlich zu niedrig zu sein. 9 wird jedoch lokale Case-Mix-Daten beeinflussen Mortalität und Morbidität mit MRSA und Methicillin-empfindlichen S. aureus (MSSA) und lokale Daten sind auf diese Entscheidung notwendig, da eine zuverlässige Kategorisierung als schwerwiegend (kompliziert) oder mild und ob der Gemeinschaft oder Krankenhaus Beginn. Interessanterweise wurden als die Schwelle rechtfertigen Änderungen in der Verwendung von Antibiotika für Harnwegsinfektion mit anderen Organismen Raten Widerstand von 10% bis 20% verwendet. 10, 11 Daher ist es an einzelnen Stellen ihre Schwellenwerte zu bestimmen, je nach lokaler Erfahrung.

Empfehlung 1: Step-down-Therapie aus einem Mittel, das MRSA zu flucloxacillin umfasst, wenn der Stamm flucloxacillin anfälligen ist ein sicherer Prozess als die Alternative der Eskalationstherapie, es sei denn, der Anteil der im Krankenhaus erworbenen und ambulant erworbenen MRSA-Infektionen bekannt erweist ist so eingerichtet sein, sehr gering durch lokale Überwachung, die in Großbritannien hat sich nun gut ist. [Kategorie II]

MRSA aus der Community präsentiert wird manchmal mit früheren stillen Akquisition in der Umgebung des Gesundheitswesens, 12, 13 oder Haushaltskontakte verbunden sind, 14 und eine Studie schlägt vor, dass stille Erfassung mit stationären Versorgung verbunden ist, für mehr als 5 Tage innerhalb des letzten Jahres. 15 Es gibt auch eine weniger häufige Schwellen UK Problem, weiter verbreitet in einigen Teilen der USA und Europa, der wirklich ambulant erworbenen MRSA mit Panton-Valentine leucocidin (PVL), 16 -20, obwohl die Verbreitung dieser Stämme in Krankenhäusern ein verwechselt vorher einfach epidemiologische und therapeutische Bild. Einmal in Krankenhäusern etabliert oder Langzeitpflegezentren, ist jede MRSA schwer zu kontrollieren und ihr Überleben wahrscheinlich durch den zunehmenden Einsatz von Antibiotika gefördert wird, 21, 22, obwohl die Gesellschaft für Healthcare Epidemiology of America (SHEA) in einer sorgfältigen Analyse der potentiellen Interventionen zitieren keine konkrete Beispiel für eine erfolgreiche allgemeine Kontrolle von Antibiotika-Politik. 23

Die Auswahl der neuen MRSA-Klone folgen können bei der Nutzung in der Antibiotika-Prophylaxe und Behandlung vorgenommenen Änderungen. Der zeitliche Verlauf der Evolution und Ausbreitung einer Antibiotika-resistenten Stamm ist nicht gut beschrieben, aber den Einsatz von Antibiotika muss in einer angemessenen Frist zu nationaler und manchmal lokale Veränderungen in der Prävalenz der Resistenz anzupassen. Insgesamt Antibiotika-Einsatz in Großbritannien ähnelt dem in Low-MRSA-Prävalenz in Ländern wie Finnland. 24 Reversion auf die Verwendung der ersten Generation Cephalosporine in der Chirurgie, 25 reduzierten Einsatz von der dritten Generation Cephalosporine und Clindamycin 26 und reduziert den Einsatz von Ceftazidim und Ciprofloxacin 27 wurden als Beitrag zur reduzierten Prävalenz von MRSA in verschiedenen Krankenhäusern beschrieben. Reduzierte Preise mit modifizierten Antibiotika Politik im Gesundheitsbereich kleiner ist als ganze Krankenhäuser sind beschrieben, sind aber schwer zu beurteilen. 28 -30 Hohe Nutzung von Cephalosporinen 31 -34 und Fluorchinolone 33 -41 ist offenbar wichtig für MRSA in einigen Einstellungen bei der Auswahl, wie die Verwendung von Makroliden, Penicilline und in gewissem Maße Aminoglykoside, 42 aber die Beweise nicht schlüssig ist. Chinolon Verwendung hat in einer Studie mit einer Verlängerung von MRSA-Wagen in Verbindung gebracht worden. Ein kürzlich veröffentlichter Bericht der britischen GP Forschungsdatenbank zeigte, dass ambulant erworbenen MRSA in Großbritannien mit quinolone oder Makrolid Verwendung im Vorjahr verbunden war. 43 Neueste SHEA Richtlinien legen Wert auf eine gute Antibiotic Stewardship und insbesondere, dass für Fluorchinolon Einsatz. 44 Die Entwicklung des gesamten Antibiotikaeinsatz befürwortet zu reduzieren Clostridium difficile Infektionen würde nicht so viel Einfluss auf MRSA Eigenschaften haben werden erwartet, aber Veränderungen in den spezifischen Klassen von Mitteln verwendet, und den weit verbreiteten Einsatz von Mupirocin in Screen-and-treat «Programme erfordern eine sorgfältige Überwachung auf ihre Wirkung auf MRSA Widerstand.

Reduziert Verwendung eines Antibiotikums wurde auch in früheren Führung in der Vergangenheit unter Eliminierung bestimmter Klone resistent gegenüber dem Arzneimittel und die nicht unter fiel weiterhin aktuelle Relevanz zu haben, z.B. die reduzierte Verwendung von Tetracyclinen in den 1970er Jahren wurde mit einer Reduktion in Tetracyclin-resistenten MRSA in Dänemark und Birmingham verbunden. 45, 46 jedoch wurde dies nicht in Bezug auf moderne epidemische Stämme erwiesen. Darüber hinaus war dies nicht schlüssig als zusätzliche Maßnahmen wie Maßnahmen zur Infektionskontrolle der Verein verwechselt haben. Antibiotika, die hohe Konzentrationen der Haut umfassen Linezolid, Fluorchinolone, Makrolide, Tetracycline und Clindamycin erreichen. Information über den Wert der Beschränkung der Verwendung dieser Verbindungen, insbesondere bei der Verminderung MRSA Auswahl ist spärlich, aber ihre Rolle bei der Auswahl der für resistente Staphylococcus epidermidis ist gut, vor allem mit Chinolone anerkannt. 47, 48 Dies kann für MRSA-Auswahl angesichts der umfangreichen Verwendung von Makroliden, die Lizenzierung von Fluorchinolone für die Behandlung von Infektionen der Atemwege und weit verbreitete Anfälligkeit für Tetracycline von MRSA derzeit in Großbritannien von Bedeutung sein. Richtlinien für die angemessene Verwendung von Antibiotika in chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Lungenentzündung im Vereinigten Königreich sind überfällig für den Wandel Rechnung breitere Verfügbarkeit von diagnostischen Tests für Pneumokokken zu nehmen und Legionellen und eine stärkere Betonung der Fördermaßnahmen und weniger auf die Behandlung von Haemophilus influenzae in COPD.

Das Auftreten von Stämmen von MRSA, für die Glykopeptid MICs wurden angehoben und mit der klinischen Resistenz gegen Vancomycin und Teicoplanin ist ein Grund zur Sorge, da die Verwendung von teurer und weniger vertraut neuen Agenten durch das Entstehen solcher Widerstand getrieben werden. Die Anwesenheit des vanA- Gen in einigen MRSA-Isolate von Patienten in den USA ist beunruhigend, aber noch hat sich eine Flut von Fällen nicht erzeugt. Die Quelle der vanA- Gen ist dunkel und einige Fälle vorschlagen Übertragung von anderen Gram-positive Organismen, 49, 50, aber die meisten Isolate resistent sind durch nicht übertragbare Mechanismen. 51 Vancomycin-resistente MRSA nicht in Großbritannien und den HPA Referenz-Dienst wurde nicht bestätigt alle Isolate mit stabilen Zwischenwiderstand-Glycopeptid-Zwischen isoliert S. aureus (GISA) (nicht veröffentlichte Ergebnisse, Antibiotika-Resistenz-Monitoring und Referenzbibliothek, HPA Zentrum für Infektionen). Die Zahl der Fälle von Vancomycin-resistenten MRSA oder GISA international niedrig bleibt, trotz Alarm bei ihrem erstmaligen Auftreten. 52 Es gibt jedoch keine neue, umfassende oder angemessene nationale Informationen oder Überwachung über die Prävalenz von hetero GISA Stämmen oder auf dem «Kriechen» nach oben in Vancomycin MHK und die Auswirkungen dieser Veränderungen auf dem Vergleichsergebnis der Behandlung. Informationen über Europa in solchen Stämmen bleibt lückenhaft. 53, 54 keine neuen Informationen über die Methoden zur Erkennung solcher Stämme zur Verfügung, und es werden keine Routine Änderungen an Laborpraxis und BSAC Empfindlichkeitsprüfung Führung erzielt. Es gibt keine neuen Informationen seit ihrer Beschreibung im Jahr 2002 auf die Ausbreitung von Teicoplanin-resistente MRSA einschließlich EMRSA-17. 55, 56 Therapieversager Vancomycin treten mit Stämmen offenbar anfällig in vitro. 57 -59 Infektionen mit empfindlichen Stämmen MHK ≥1 mg sollen zu mehr wahrscheinlich scheitern auf Vancomycin-Therapie als solche mit empfindlichen Stämmen mit MHK mit lt; 1 mg / L. Dies wird mit der Gruppe 2 Polymorphismus an dem Zubehör Genregulator verbunden. 60, 61 Es ist wichtig wurde, dass im ursprünglichen Bericht, Therapieversagen zu beachten, nicht geändert 30 Tage Mortalität verbunden, aber diese nach Vancomycin Versagen veränderten Behandlung zurückgelegt werden muss. Diese schlechte Reaktion wurde in einer Studie bei Niereneinheit bestätigt S. aureus Bakteriämie, wo frühere Vancomycin Verwendung ein Risikofaktor für erhöhte Vancomycin MHK war, 62 aber dieses Thema wurde nicht prospektiv untersucht. Es gibt Anzeichen dafür, dass auch hochdosierte Vancomycin-Behandlung die Prognose bei Nierenpatienten nicht verbessert, die den Eindruck erwecken kann, dass schlechte Ergebnis auf andere biologische Faktoren zusammenhängt. Dies könnte darauf hindeuten, dass 63 weitere Behandlung sollte für MRSA Infektionen verwendet werden, wo die Vancomycin MICs für den infizierenden Stämme sind zwischen 1 und 4 mg / L, und daher, dass Vancomycin MICs sollte immer für MRSA mit diesem Arzneimittel behandelt gemessen werden. Es kann jedoch nicht notwendigerweise Routine Substitution von anderen Agenten die entsprechende Antwort. Eine kürzlich berichtete Studie von Bakteriämie und Endokarditis darauf hin, dass Daptomycin Widerstand 64 wahrscheinlicher war mit Stämmen mit heteroGISA Phänotypen bei der Verhandlung Dosierung entstehen. Das Fehlen einer verbesserten Reaktion mit Hochplateau Vancomycin Spiegel von 20-25 mg / L legt nahe, dass die Dosis des Medikaments erhöht und die Annahme, dass höhere Serumspiegel für die Behandlung benötigt werden, sind nicht notwendigerweise angemessene Antworten auf die heterogene vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (HeteroVISA) oder die MIC Widerstand Phänomen erhöht. 65 Die Prüfung der Daten auf Vancomycin Talspiegeln und die Fläche unter der Kurve geschichtet nicht zwischen Überlebenden und Nicht-Überlebenden in einer Studie der Gesundheits erworbene Pneumonie durch MRSA 66 unterscheiden und konnte nicht nachweisen, dass höhere Serumspiegel für die Therapie benötigt werden. Alternative höheren Dosierungsschemata wurden für eine verbesserte Wirksamkeit bei heteroGISA MRSA-Infektionen speziell getestet und es gibt Berichte über eine Zunahme der Nierenfunktion, die mit Vancomycin Niveaus von mehr als 15 mg / l nicht, obwohl es nicht klar ist, welche Ursache ist und über dessen Wirkung. 67 Mortality mit MRSA Bakteriämie assoziiert wurde gefunden, signifikant höher zu sein, wenn empirisch zu behandeln Stämme mit einer hohen Vancomycin MIC wurde verwendet, Vancomycin (gt; 1 mg / L). 68 Eine Verringerung der CLSI Vancomycin Breakpoint 2 mg / L wurde in der BSAC Führung kopiert und der Haltepunkt bleibt bei 4 mg / L nicht. Inzwischen hat die Begründung für die CLSI Entscheidung Vancomycin Stützpunkten 2 mg / L ändern als Hinweis auf die Anfälligkeit überprüft wurde und festgestellt, 14 Fälle von Therapieversagen zu umfassen, in denen die Vancomycin MIC 4 mg / l betrug. 69

Die Mortalitätsraten mit MRSA sind höher als bei MSSA in den meisten Studien und dies erschien zurechenbare Sterblichkeit in einer Meta-Analyse zu sein, 70 aber die Schwierigkeit der Interpretation ist, dass MRSA-Infektion in der Regel im Krankenhaus erworben wird, wenn andere Kofaktoren von Krankheit, die erfordern ein Krankenhaus bleiben vorhanden sind und so nicht aufgrund der Antibiotikaresistenz Mortalität sein kann an sich. 70 -77 Jüngste Studien bestätigen diesen Effekt der Komorbidität (Charlson score) und frühere Hospitalisierung auf das Ergebnis. 78, 79 UK Informationen über die Ergebnisse in MRSA und MSSA Bakteriämie Record Linkage mit wurde ebenfalls veröffentlicht. 79 bezeichnet wir in früheren Führung auf zwei Studien, die zeigen, dass eine relativ kurze Zeitspanne von bis zu 48 h Verzögerung beim Umschalten von β-Lactam-Antibiotika, um geeignete Therapie für nicht-schweren Methicillin-resistenten Infektionen wirkt sich nicht auf Ergebnis. 80, 81 vorherige Anleitung eines Step-down-Ansatz zu schweren S. aureus Infektion wurde angenommen, 82 aber es gibt wenig Audit-Informationen, die empirisch oder in MSSA Infektion Vancomycin verwenden wird in Großbritannien zuverlässig umgesetzt. Die Verwendung von anfänglichen anti-MRSA-Behandlung kann weniger relevant werden in Institutionen, die eine hervorragende Kontrolle von schweren MRSA-Infektion erreicht haben, und es wird immer wichtiger, dass Step-down um sicherzustellen, dass tatsächlich befolgt werden.

Für MSSA, bekräftigen wir unsere Beratung, dass flucloxacillin ein bevorzugtes Mittel und ist oral verfügbar, wenn dies der bevorzugte Weg der Verabreichung ist. Flucloxacillin ist sicherer und hat eine höhere Heilungsrate als Glycopeptide für empfindliche Stämme bei Patienten mit Bakteriämie und Infektionen der Atem primären Standorten. 72, 83 Andere Faktoren, einschließlich der akuten physiologischen Score wurden 81, insgesamt 84 in der Vorhersage Sterblichkeit in Bakteriämie wichtig zu sein gezeigt, obwohl Mittel wie Linezolid erforderlich sein können, angemessen zu Infektionen aufgrund von PVL-positive Stämme zu behandeln. 6 Dies hätte durch ein Krankenhaus Mikrobiologe nach der Erkennung von PVL zu sein. Gute Kontrolle von Diabetes mellitus, Drainage von Abszessen und insbesondere die Entfernung von Quellen wie intravenöse Leitungen 85 sind wichtig Ergebnis zu verbessern. Die Gründe für den Einsatz von β-Laktam-Antibiotika sind insgesamt Patientensicherheit, Komfort und Kosten, und nicht das Überleben, aber die höhere Rezidivrate bei Patienten mit MSSA-Infektionen mit Vancomycin behandelt bedeutet, dass β-Laktam-Antibiotika bevorzugt Mittel, wenn das infizierende Stamm anfällig ist. 86 -88 Es ist bemerkenswert, dass solche Studien ein Übergewicht an Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion enthalten. Die Verwendung von Flucloxacillin oder Cloxacillin bei diesen Patienten, wenn angemessen, wird besonders hervorgehoben. Trotzdem waren insgesamt 30 Tage Mortalitätsraten bei Patienten mit Glycopeptiden behandelt, oder β-Laktam-Antibiotika für MSSA Bakteriämie, in zwei Studien ähnlich. 73, 84 Es gibt nur wenige Daten Cloxacillin oder flucloxacillin mit nafcillin oder andere Penicillinase-resistente Penicilline, aber wenig Grund zu vergleichen Unterschiede in der Wirksamkeit zu erwarten.

Die Prävalenz Ebene für den Widerstand, bei dem flucloxacillin oder anderen Staphylokokken penicillinasebildende stabile Penicilline, in einer Patientengruppe, werden nicht mehr das Mittel der Wahl, ist fraglich; unsere bisherige Empfehlung einer 10% Resistenzrate wurde gedacht, zu niedrig zu sein. Die genaue Höhe ist umstritten und auf die relative Mortalität bei MSSA und MRSA-Infektion, die Schwere der Infektion und ihre genaue Kategorisierung als Krankenhaus- oder ambulant erworbenen abhängen würde.

2. Verbreitung von Antibiotika-Resistenzen in MRSA in Großbritannien

Die Arbeitsgruppe hat die jüngsten Daten über die Prävalenz von Antibiotikaresistenz in MRSA-Infektion in Großbritannien überprüft. Es bleibt ein relativer Mangel an Daten und gute Qualität systematische Überwachung erforderlich ist. In den bisherigen Richtlinien enthalten wir Daten von Bakteriämie Überwachung von 2001 bis 2003. Die Daten aus dieser laufenden Überwachungsprojekt in 23 Laboratorien in Großbritannien und Irland sind nun verfügbar von 2001 bis 2006 und zeigen, Resistenz gegen Ciprofloxacin in 96% der Isolate, Erythromycin 82%, Trimethoprim in 20%, Fusidinsäure in 9,3%, Tetracyclin in 3,1% und Rifampicin in 2,2%. 89

Mupirocin Tests wurde erst vor kurzem auf die obige Platte hinzugefügt: Mupa erkannt wurde in fünf MRSA in 2006 (Dr Russell Hope, Überwachung der Antibiotikaresistenz und Referenzlabor, Health Protection Agency, persönliche Mitteilung) isoliert, eine Resistenzrate von ~ 5% ergibt basierend auf einer kleinen Probe. Wir schätzen jedoch, daß andere Resistenzmechanismen existieren.

Lokale Resistenzdaten sollten berücksichtigt werden, wenn die Antibiotikaresistenz zu bewerten und müssen in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden.

3. Verwendung von Glycopeptiden

In Großbritannien wurde für die parenterale Behandlung Vancomycin weit verbreitet. Klare Leitlinien für die allgemeine Verwendung von Glycopeptiden sind im Krankenhaus erforderlich. Die nationalen Leitlinien für die umsichtige Verwendung von Glycopeptiden in Belgien eine nützliche Grundlage für die Diskussion. 90

Empfehlung 2: Wir werden weiterhin die spezifischen Bereiche der belgischen Empfehlungen über den Einsatz von Glycopeptiden für schwere MRSA-Infektion zu bestätigen, es sei denn, die Umstände unter denen wir frühzeitigen Einsatz anderer Mittel wirksam gegen MRSA empfehlen:

Chirurgische Prophylaxe, wo die lokale Epidemiologie von Antibiotika-Resistenz bei Staphylokokken auch Wahl der Mittel beeinflusst. [Kategorie II]

Neutropenie Sepsis, wenn es Linie Infektion und der Patient hat zuvor positive Kulturen für MRSA hatte.

4. Haut- und Weichteilinfektionen (SSTIs)

4.1 Impetigo und siedet

Impetigo und Furunkel sind in der Regel ambulant erworbenen. Die Prävalenz der ambulant erworbenen MRSA-Infektionen im Vereinigten Königreich nicht systematisch erhoben. Incidence Daten aus der General Practice Research Database für den Zeitraum 2000-04 schätzungsweise eine durchschnittliche Inzidenz von erwachsenen MRSA-Infektion oder Kolonisierung von 15,2 pro 100 000 43 Die Definition der ambulant erworbenen war ein Patient ohne Krankenhausaufenthalt innerhalb der letzten 2 Jahre und kein früheren Diagnose von MRSA.

Die Verwendung von topischen Mitteln zur Behandlung von Impetigo prüft wurde. 91 Fusidinsäure und Mupirocin sind von ähnlicher Wirksamkeit. Die Studien haben Fokus nicht auf MRSA. Die Schlussfolgerung war, dass die topische Mupirocin ist die Therapie der Wahl in systemisch gut Kinder mit Impetigo, 92 aber das ist unbestätigt mikrobiell. Von den neuen Agenten für Impetigo verwendet, Retapamulin war nicht schlechter als Fusidinsäure mit verminderter Wirksamkeit bei Patienten mit MRSA-Infektionen. 93 Es gibt keine veröffentlichten Daten über die Wirksamkeit von Wasserstoffperoxid-Gel gegen MRSA.

Empfehlung 3: Impetigo durch MRSA sollten mit topischen Mupirocin oder Fusidinsäure behandelt werden, wobei das Isolat anfällig ist. [Kategorie II]

Es gibt Hinweise, für kleine siedet, dass Antibiotika sind unnötig und die Entwässerung von Läsionen lt; 5 cm Durchmesser ist ausreichend. 94

Empfehlung 4: Antibiotika-Therapie im Allgemeinen nicht nach Inzision und Drainage von kleinen Abszessen erforderlich ist, ohne Cellulitis umgibt.

4.2 Geschwüren und Wunden

MRSA-Besiedlung ist häufiger als Infektion. Gelegentlich kann kolonisiert Geschwüre systemische Therapie als Teil der Eradikationstherapie erfordern. Die Behandlung ist auch erforderlich, wenn es Beweise für Cellulitis, zusammenhängenden Osteomyelitis (diskutiert nachfolgend) oder Bakteriämie ist. Besondere Beachtung sollte für Fußgeschwüren bei Diabetikern gemacht werden, wie Besiedlung rasch auf eine Infektion entwickeln kann.

4.3 Cellulitis / chirurgische Infektionen

Eine Open-Label-prospektiv vergleichende Studie in den USA zeigten die Wirksamkeit von Doxycyclin oder Cotrimoxazol in der ambulanten oder Gemeinde SSTIs mit MRSA und demonstriert Äquivalenz zwischen den Agenten. 95 die Anzahl der auswertbaren Patienten war jedoch klein, und es wurden keine neuen Informationen zu diesen älteren Antibiotika wurde. Eine offene randomisierte, multizentrische internationale Studie zum Vergleich von Linezolid mit berichtete geringfügig verbessert klinischen und mikrobiologischen Ergebnisse mit Linezolid in einer Untergruppe von Patienten mit nachgewiesener MRSA SSTIs Vancomycin. 96 Eine Follow-up-Studie auf dem Kongress Europäischen Eighteenth präsentiert zu suchen Überlegenheit [Ligand Epitop-Antigen-Präsentationssystem (LEAPS)] entwickelt für klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten, Barcelona, ​​2008, 97 Überlegenheit nicht bestätigt Bevölkerung in der Intent-to-treat . Clindamycin könnte auch in Betracht gezogen werden, wenn die isolierte Organismus anfällig ist.

Empfehlung 5-nicht-hospitalisierten Patienten:

Je nach Empfindlichkeitstests, Doxycyclin oder Clindamycin empfohlen (einschließlich eines D-Test für Clindamycin-Resistenz auf Erythromycin-resistente Stämme), es sei denn, die Infektionen mit einem hohen Risiko von Endocarditis Bakteriämie oder schwere und / oder tragen berücksichtigt werden. [Kategorie IB]

Mit Stämmen von MRSA resistent gegen Doxycyclin oder Clindamycin, Glycopeptide oder Linezolid verwendet werden. Cotrimoxazol könnte in Betracht gezogen werden, unter Berücksichtigung der Gefahren von Sulfonamidallergie.

Ambulante parenterale Therapie mit Glycopeptiden oder Daptomycin bietet eine kostengünstige Möglichkeit, in mittelschweren Infektionen, bei denen eine intravenöse Therapie weiterhin für notwendig erachtet wird. [Kategorie IB] 98

Die mögliche Überlegenheit von Linezolid bei Patienten mit nachgewiesener komplizierten MRSA-Infektion und in SSTIs, zusammen mit ihrer Verfügbarkeit als oral wirksames Mittel mit einer hohen Bioverfügbarkeit, kann auch früh Entlassung aus dem Krankenhaus zu erleichtern und stellt eine weitere kostengünstige Alternative, wo angemessen.

Es gibt eine Reihe von neuen Mitteln zur SSTIs lizenziert. Seit unserer letzten Empfehlung, zwei Agenten (Daptomycin und Tigecyclin) wurden für die Behandlung von SSTI lizenziert und Studien veröffentlicht und analysiert. 99, 100 Klinische Studien mit anderen neue, noch nicht lizenzierte Mittel wie ceftibiprole, ceftaroline, telavancin, oritavancin und Dalbavancin wurden ebenfalls berichtet. Alle diese Studien für die Gleichwertigkeit mit variablen Endpunkten versorgt wurden.

Für Verdacht auf Infektionen durch S. aureus oder Herstellung von MRSA PVL, entweder Linezolid oder Clindamycin sollte in Betracht gezogen werden, da sowohl die Expression von PVL zu modifizieren gezeigt wurde, in vitro. 101

Empfehlung 6: Wir können derzeit nicht alle zweckdienlichen Empfehlungen über die Verwendung dieser neuen lizenzierten Agenten auf der Grundlage ihrer Wirksamkeit allein und relativ früh «realen Welt» klinische Erfahrung. Wir nehmen jedoch, daß alle diese Mittel die Einschränkungen und Vorteile der parenteralen Therapie haben und sollte als Alternativen in klinischen Situationen, in denen andere Mittel gelten als ungeeignet oder andernfalls angesehen werden. Zu diesen Faktoren zählen die Art und Schwere der Infektion, eine einfache Verabreichung, β-Lactam-Überempfindlichkeit, klinischen Versagen oder schlechte Reaktion, Widerstand, schlechte Verträglichkeit signifikant Komorbiditäten wie Nierenerkrankung, die Dauer der Therapie und Wirtschaftlichkeit. Parenteral Therapie kann oder auch nicht mit einer oralen Therapie je nach Schwere und die Wahrscheinlichkeit eines schlechten Compliance benötigt werden. Seit der letzten Leitlinien veröffentlicht wurden, widmete eine separate Reihe von Richtlinien zur MRSA-Community-onset veröffentlicht wurden. 6 Obwohl wir, dass es akzeptieren können einige Unterschiede in Empfehlungen sein, können diese Unterschiede durch die Differenz der Schwerpunkt zwischen Gemeinschaft Behandlung von leichten Infektionen und ernstere oder invasive Infektionen im Krankenhaus erklärt.

Empfehlung 7-Patienten im Krankenhaus:

Glycopeptide, Linezolid oder Daptomycin sollte für den Einsatz bei hospitalisierten Patienten mit schwerer SSTIs und / oder bei denen das Risiko von Bakteriämie in Betracht gezogen werden ist hoch. [Kategorie IA]

Linezolid kann geringfügig höhere Wirksamkeit bieten im Vergleich zu Glycopeptiden in dieser Patientenpopulation. [Kategorie IB]

Wenn die Infektion polymikrobiellen angesehen wird (z diabetischen Fuß-Infektionen) und wo MRSA als wichtiges Pathogen zu sein, eine Monotherapie mit Tigecyclin kann als Alternative in Betracht gezogen werden. [Kategorie IB]

Wir sind nicht in der Lage irgendwelche Empfehlungen über die Verwendung der kombinierten Therapie wegen des Mangels an klinischen Studien zu machen und das Risiko der additiven Toxizität. Wir empfehlen nicht mehr die Anwendung von Rifampicin und Fusidinsäure zu SSTIs behandeln, wegen unerwünschter Wirkungen 102 und der Verfügbarkeit von neueren, weniger toxischen Stoffen.

Für die klinische Therapieversagen mit Glykopeptid-Monotherapie, sind wir nicht in der Lage eine klare Empfehlung zwischen dem Hinzufügen eines zweiten Staphylokokken Mittel (wie Doxycyclin, Rifampicin oder fusidate) mit dem Glykopeptid zu machen und Schalt entweder mit Linezolid oder Daptomycin Monotherapie. Eine Meta-Analyse hat vorgeschlagen, dass Linezolid überlegen sein können für Gram-positive Infektionen in SSTIs und Bakteriämie zu Glycopeptiden. 103

Wir empfehlen, dass Clindamycin zur Verwendung bei der Behandlung von MRSA anfällig gegen Erythromycin in Betracht gezogen werden, da die Entstehung von Clindamycin Widerstand erfordert zwei Mutationen und seine Bioverfügbarkeit überlegen ist. Bei der Bestimmung von Clindamycin Anfälligkeit Erythromycin-resistente Stämme, sollte ein D-Test immer eher durchgeführt werden als eine Clindamycin Scheibe allein. Die Patienten sollten über das Risiko von gewarnt werdenC. difficileund die Notwendigkeit, die Behandlung zu beenden und einen Arzt aufsuchen, wenn sie Durchfall bekommen. Vigilance für Clindamycin-assoziiertenC. difficileDurchfall sollte beibehalten werden, wenn ihre Verwendung gefördert wird, da es nicht klar ist, ob eine Änderung in der WahrscheinlichkeitC. difficilewobei im Zusammenhang mit diesem Antibiotikum aufgetreten ist.

4.4 Die intravenöse Infusionsstellen

Empfehlung 8: Nachdem die Beweise seit unserer letzten veröffentlichten Richtlinien überprüft, sehen wir keinen Grund, unsere Empfehlung zu ändern, dass die intravenöse Antibiotika in Fällen von schwerer intravenösen Zugang Infektionen mit schweren Verhärtung, Cellulitis oder Bakteriämie assoziiert verwendet werden, und in solchen Fällen ein Glykopeptid oder Linezolid sollte vorgeschrieben werden. Mild-Infektionen können auch auf orale Mittel reagieren. [Kategorie IB]

5. Harnwegsinfekte (HWI)

Orale Mittel üblicherweise geeignet für die Behandlung von MRSA UTIs umfassen Nitrofurantoin und, falls Suszeptibilität in in vitro Tests ist, Tetracyclin oder Trimethoprim bestätigt. Die höhere Resistenzrate für Trimethoprim in Laborüberwachung gemeldet hat (21% im Vergleich zu 3% für Tetracycline) beibehalten. In schwierigen Situationen, vor allem denen chirurgische Sepsis, bieten neue Mittel, die eine Alternative zu Glycopeptiden. Daptomycin ist ein potentieller unlizenzierte Mittel für die Behandlung von UTI verursacht durch MRSA. Studium der in vitro Aktivität von Daptomycin gegen grampositive Erreger komplizierte Harnwegsinfekte verursachen haben alle Stämme gezeigt, einschließlich MRSA, mit MHK bis zu 2 mg / l, 104 und Daptomycin komplizierte UTI verwendet anfällig für die Behandlung aufgrund von grampositiven Bakterien waren bakteriologisch Eradikationsraten von 83% und klinischen Erfolgsraten von 93%. 105 jedoch beide BSAC und EUCAST Posten klinischen Grenzwert von 1 mg / l für Daptomycin, und Stämme, für die Daptomycin MHK sind 2 mg / l sollten als resistent eingestuft werden. Die meisten Ausscheidung von Daptomycin über die Nieren mit 80% Urinrückgewinnung der Gesamtdosis, zwei Drittel als intakte Droge. 106

Tigecyclin ist möglicherweise nicht ausreichend Konzentration im Urin erreichen komplizierte HWI zu behandeln. Nur 8% bis 11% des Wirkstoffs wird im Urin als unveränderte Substanz über 48 h ausgeschieden. 107 Es gibt keine veröffentlichten Studien über die Wirksamkeit UTI aufgrund MRSA bei der Behandlung. Etwa 65% des Gesamt-Clearance von Linezolid ist nicht Nieren- und des Arzneimittels im Urin ausgeschieden werden, nur 30% ist als die Muttersubstanz (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels, Pfizer, Februar 2007). Es gibt keine veröffentlichten Daten über die Verwendung von Linezolid in UTI. In ähnlicher Weise wird nur Quinupristin-Dalfopristin teilweise im Urin ausgeschieden, 108 ohne veröffentlichten Daten seiner Verwendung für Harnwegsinfekte.

Empfehlung 9: Für einfache Harnwegsinfekte, ein orales Mittel (Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol oder Tetracyclin) sollten entsprechend berücksichtigt werdenin vitroAnfälligkeit. [Kategorie II]

Bei komplizierten HWI sollten Glycopeptide oder Daptomycin in Betracht gezogen werden. [Kategorie II]

6. Knochen- und Gelenkinfektionen

Das Management von Knochen- und Gelenkchirurgie ist kompliziert und einen multidisziplinären Ansatz einbezogen werden müssen. Wahl der Antibiotika unter diesen Umständen auf der chirurgischen Management-Plan ab.

Von den neueren Agenten, Daptomycin wurde gezeigt, in einer begrenzten Anzahl von Fällen 109 und in Tiermodellen wirksam sind. 110 Es ist aus Polymethylmethacrylat Zement Einbau freigegeben. 111 Es gibt auch Tierdaten für Tigecyclin, 112, 113, die darauf hindeuten, dass es allein oder in Kombination mit Rifampicin wirksam ist.

Es gibt zwei veröffentlichten Studien über die längere Verwendung von Linezolid (manchmal, wo es nur ein Antibiotikum ist unter anderem), bei Patienten mit prothetischen Gelenkinfektionen und chronische Osteomyelitis, einschließlich einigen Patienten mit MRSA. In einer Reihe, 114 21 von 66 Patienten entwickelten reversible Anämie Bluttransfusionen erforderlich in 16 Fällen nach einer medianen Zeit von 7,3 Wochen Behandlung (Bereich 4-12 Wochen) und 6 entwickelt periphere Neuropathie, von denen 4 nach 24 Monaten symptomatisch blieb. In der anderen Serie, 115 5 von 51 entwickelten Thrombozytopenie und 5 von 51 entwickelten Anämie und einen weiteren Patienten irreversible periphere Neuropathie nach 24 Monaten von Linezolid Therapie entwickelt. Die Hersteller empfehlen, dass die Kurse der Therapie 4 Wochen nicht überschreiten sollte. Allerdings sind diese Infektionen schwierig, auch mit der notwendigen Operation und die ersten Berichte über kurzfristige Erfolge zu behandeln, einschließlich diese 116 wichtig sind. Sollte es klinisch relevant sein, die Behandlung für länger zur Verfügung zu stellen, ist es wichtig, die Leberfunktion und Koagulation zu überwachen.

Die Arbeitsgruppe ist der Ansicht, dass die orale Linezolid einen Platz in der Follow-on-Behandlung von Knochen- und Gelenkinfektionen mit MRSA nach entsprechender Operation hat, obwohl dies keine zugelassenen Indikation für das Medikament ist, aber mit wöchentlichen Überwachung des Blutbild und Thrombozyten Anzeichen von Knochenmarksuppression. Mit kurzer Dauer-Therapie sollte, Neuropathie kein Problem sein. erforderlich sind, bevor konkrete Empfehlungen auf erweiterten Linezolid Verwendung gemacht werden weitere Groß bei Patienten formalen Studien in vollem Umfang als mit prothetischen Gelenkinfektion mit oder ohne Rück Metallarbeit kategorisiert.

Empfehlung 10: Die Behandlung von MRSA Knochen und Gelenkinfektion sollte ein multidisziplinärer Ansatz basieren. Weitere Studien über die Wirksamkeit von neuen Wirkstoffen sind im Gange, und begrüßt. Bis diese bewertet werden können, unsere bisherige Empfehlung parenteralen Glycopeptiden mit oder ohne adjuvante Mittel wie Rifampicin oder Natrium fusidate als anfängliche parenterale Therapie noch zu verwenden, steht. Unerwünschte Wirkungen, Wunsch des Patienten aus dem Krankenhaus zu sein, das Ausmaß der Debridement und Entfernung von Metallarbeiten wird die Dauer der Behandlung und Verwendung von oralen Follow-on-Mittel beeinflussen. Es gibt keinen Beweis, dass jede einzelne Mittel oder eine Kombination überlegen ist. [Kategorie II]

7. Bakteriämie und Endokarditis

Es gibt eine einzige kontrollierte vergleichende Studie zur Bewertung von Daptomycin zur Behandlung von Staphylokokken-Bakteriämie und Endokarditis, die mit dem Komparator Gleichwertigkeit nachgewiesen, das war Vancomycin oder Staphylokokken Penicillin mit niedrig dosiertem Gentamicin. 64 Allerdings war die Ausfallrate für beide Arme in dieser Studie überraschend hoch und wahrscheinlich die Protokolldefinitionen reflektiert späten Follow-up-Blutkultur erfordern, bevor der Patient einen Erfolg im Unterschied verbessert angesehen werden könnte. Die Entstehung von Daptomycin-resistente Stämme wurde in 5% der behandelten Fälle dokumentiert, aber die Toxizität war gering im Vergleich zu den Vergleichs Arme, wo Vancomycin Verwendung oder die Verwendung von isoxazoyl Penicillin mit Gentamicin mit Nephrotoxizität verbunden war. Ergebnisse für die linksseitigen Endokarditis mit Daptomycin behandelt wurden, waren in dieser Studie enttäuschend, aber offene Studien in Endokarditis aus einem Datenregister gemeldet haben nicht die schlechte Ergebnisse in linksseitigen Endokarditis bestätigt. 117 Erste Erfahrungen mit 23 Fällen von MRSA Endokarditis hat mit begrenzten Erfolge berichtet. 118 vielen Fällen Rifampicin und / oder Gentamicin in Kombinationen erhalten.

Empfehlung 11: Eine Mindestdauer von 14 Tagen der Behandlung mit Glycopeptiden oder Linezolid für unkomplizierte Bakteriämie. Längere Behandlung mit in Patienten erforderlich sein, oder ein höheres Risiko, Endokarditis und transoesophageal echokardiografische Beurteilung ist wichtig. Die Empfehlung der Hersteller eines 4 Wochen Begrenzung auf Linezolid Behandlung und Nebenwirkungen bezeichnet zuvor kann die Verwendung dieses Mittels (früher diskutiert) zu begrenzen. Daptomycin kann als Alternative zu Glycopeptiden betrachtet werden. [Kategorie II]

8. Infektionen der Atemwege

Unsere Analyse des Mangels an überzeugenden Beweise für die Überlegenheit von Linezolid über Glycopeptide in MRSA im Krankenhaus erworbene Lungenentzündung und Acinetobacter beatmungsassoziierte Pneumonie hat sich seit den letzten Richtlinien nicht geändert. Obwohl wir annehmen, dass der Nachweis der Gleichwertigkeit es in Studien ist, beständig Linezolid-das Erscheinen eines neues Plasmid-vermittelte Linezolid Resistenzmechanismus in MRSA, 119 sowie Beschreibungen des Ausbruchs S. epidermidis in einer Intensivstation (ICU) mit starkem Einsatz 120 und der linezolid- und Vancomycin-resistenten Enterokokken in einem Krankenhaus, einschließlich der ICU, 121 -123 alle müssen berücksichtigt werden. Als solches kann starke Beanspruchung beider Mittel unklug sein. Die Verwendung von Antibiotika für MRSA bei Patienten mit Bronchiektase, Bronchitis oder COPD und die Bedeutung dieser Isolate sind nicht von klinischen Studien unterstützt, obwohl es zelte Berichte, dass sie signifikant sind. Eine Empfehlung für die Behandlung zu machen, ist schwierig. Sputum Eindringen von Glycopeptiden ist schlecht sein. Tigecyclin ist derzeit nicht für Atemwegsinfektionen zugelassen, und es gibt noch keine Daten für Tigecyclin oder anti-MRSA Cephalosporinen demonstriert Überlegenheit oder sogar Gleichwertigkeit. Von den neuen Agenten, Daptomycin wird durch Lungensurfactant inaktiviert und daher nicht in der Behandlung von Infektionen der Atemwege empfohlen. 124

Empfehlung 12: Die Behandlung von Infektionen bei Patienten mit Bronchiektasen oder chronisch eitrige Lungenkrankheit ohne Lungenentzündung, wo MRSA ist bedeutsam erachtet wird, ist ungelöst. [Kategorie ungelöstes Problem]

Linezolid kann verwendet werden, da es eine bessere Lungengewebe Eindringen bietet. [Kategorie IC]

Es wird anerkannt, dass PVL-positiven MRSA-Stämme schwere nekrotisierende Pneumonien in der Gemeinschaft führen kann. Unter diesen Umständen gibt es einige in vitro Hinweise darauf, dass Staphylokokken-Toxin-Produktion durch entweder Clindamycin oder Linezolid unterdrückt werden kann. Wie in den letzten veröffentlichten Leitlinien für die Community-onset und Erworben MRSA empfohlen, empfehlen wir entweder Linezolid oder wenn Erythromycin-anfällig, Clindamycin, sollte in der Therapie einbezogen werden. 6

Wir empfehlen, dass besondere Sorgfalt die Sicherheit der Diagnose der unteren Atemwege Infektion im Unterschied von Kolonisation zu verbessern genommen werden.

Empfehlung 13: Glycopeptide oder Linezolid für pneumonic Infektionen, bei denen MRSA das ursächliche Mittel ist. [Kategorie IA]

9. Auge und ZNS-Infektionen

Die begrenzte veröffentlichten Daten deuten darauf hin, dass Linezolid kann für die Behandlung von Patienten mit meningealen oder zerebraler Infektionen in Betracht gezogen werden. 125 Tierdaten deuten darauf hin, dass Daptomycin einige Vorteile gegenüber Vancomycin aufgrund seiner überlegenen bakterizide Wirkung haben kann, aber es gibt keine Dosierungsempfehlungen oder Daten von Menschen, dies zu unterstützen. 126 Der Beweis für eine gute Penetration in das Auge und die relative Toxizität von sauren Vancomycin in empfindlichen Gewebe bedeuten, dass die vergleichende Bewertung von Linezolid in Gram-positive Augeninfektionen bei Tieren überfällig ist Formulierung geeigneter Studien am Menschen in tiefen Augeninfektionen zu ermöglichen.

Empfehlung 14: Es gibt keine ausreichenden Beweise eine spezifische Empfehlung in tiefen Augen und ZNS-Infektion zu machen. [Kategorie ungelöstes Problem] Gentamicin, Natrium fusidate oder Chloramphenicol kann für oberflächliche Augeninfektionen verwendet werden, wenn der Stamm anfällig. [Kategorie IB]

10. Beseitigung der Beförderung

Wir haben keine neuen Studien festgestellt, die zu diesem Thema tragen, die ausführlich in früheren Leitlinien besprochen wurde. Es besteht weiterhin in Bezug auf die Verwendung von oralen Vancomycin als Prophylaxe oder als Teil Clearance Schemata für MRSA sehr begrenzte Daten zur Verfügung stehen. Eine Studie mit 35 Patienten zeigte, dass eine kurze Behandlung mit oralen Vancomycin und intranasale mupirocin MRSA in 69% der 24 Patienten und Mitarbeiter nach einem Kurs ausgerottet. Jedoch 127, 11 erforderlich weitere Behandlung und 80% von 28 Patienten und Mitarbeiter berichteten Nebenwirkungen; folglich gibt es nicht genügend Beweise, um diese Therapie zu empfehlen.

Für die Behandlung und Beseitigung von Mupirocin anfälligen MRSA bei Patienten mit Wagen oder mögliche Infektion von Weichgewebeläsionen, empfehlen wir, dass mupirocin mit einem systemisch wirksamen Mittel verwendet werden sollten, um Clearance-Raten über die mit nasal oder topisch mupirocin allein erreicht zu verbessern. Für Mupirocin-resistente Stämme, es gibt keine Studien Wirksamkeit zu bewerten. Eine Reihe von Agenten wurde topisch, aber das Auftreten von Resistenzen gegen topische Antibiotika ist gut dokumentiert, verwendet. 128 Mit Mupirocin-resistenten MRSA in weichen Geweben und anderen potentiell infizierte Websites und die hohen Raten der beiden unerwünschten Wirkungen gegeben Abbruch der Behandlung von Rifampicin und Natrium fusidate in Kombination 98 und der Clearance Versagen und Neomycin-Resistenz mit Chlorhexidin und Neomycin Creme allein erforderlich, wir glauben ähnliche Behandlung Prinzipien eines systemisch wirksamen Mittels mit einer Nasensalbe ein Antibiotikum enthält, das aktiv gegen den Stamm sollte auch angewendet werden.

Ein Zusammenhang zwischen Verwendung von Mupirocin und Widerstandsrate nachgewiesen wurde. 129 Wider Verwendung von Screening und konsequente Dekontamination wurden in Großbritannien empfohlen. Eine aktive lokale und nationale Programm zur Überwachung Hoch- und Low-Level-Resistenz eine validierte Methode ist daher wichtig, nicht nur in Bakteriämie, sondern auch andere Infektionen wie die Prävalenz von bestimmten Arten von MRSA kann unter Selektionsdruck ändern.

11. Die Clearance von magensaftresistenten Wagen

Es gibt Studien, die die Verwendung von enteralen Vancomycin zu verhindern MRSA-Infektion in ICU untersuchen. 130, 131 Untere Atemwegsinfektion und oropharyngeal Wagen wurden in den Behandlungsgruppen im Vergleich zur Kontroll reduziert. Darüber hinaus hat die enterale Vancomycin verwendet eine MRSA Ausbruch in ICU zu steuern. 132 Trotz mehrerer Versuche auf seine Verwendung, bleiben wir für resistente grampositive Organismen, einschließlich Enterokokken und Staphylokokken in Bezug auf die mögliche Auswahl betroffenen und nicht seine regelmäßige Anwendung unterstützen.

Empfehlung 15: Wir empfehlen nicht den Gebrauch von Vancomycin oral als Prophylaxe oder einen Teil der Clearance Schemata für MRSA. In Weichgewebeläsionen, Clearance von MRSA sollte eine systemisch wirksamen oralen oder parenteralen Mittel sowie eine aktive Nasencreme wie Mupirocin enthalten. Mit zunehmender Verwendung von Mupirocin kann mupirocin Widerstand zu einem Problem werden und Widerstand sollten sorgfältig auf lokaler Ebene überwacht werden. [Kategorie ungelöstes Problem]

12. Chirurgische Website Infektionsprophylaxe

Empfehlung 16: Wir sehen keinen Grund, unsere Empfehlung zu ändern, dass Patienten, die eine Operation erforderlich und haben eine Geschichte von MRSA-Besiedlung oder Infektion ohne dokumentierte Tilgung oder sind auf einem hohen Risiko von MRSA-Besiedlung erhalten allein oder in Kombination Glycopeptid- Prophylaxe mit anderen Antibiotika wirksam gegen andere potenzielle Krankheitserreger. Die Verwendung von Glycopeptiden auch in Betracht gezogen werden, wenn es ein beträchtliches Risiko besteht darin, dass Patienten MRSA Wagen wieder aufgetreten sind, oder sie kommen aus Einrichtungen mit einer hohen Prävalenz von MRSA.

Wir empfehlen, dass die Verwendung von Aminoglykoside zur Prophylaxe von Staphylokokken-Infektionen bei Patienten haben nicht MRSA-Besiedlung erwartet neu bewertet werden. [Kategorie II]

13. Schlussfolgerungen

Die speziellen Eigenschaften in der Behandlung von MRSA-Infektionen verwendeten Antibiotika sind in Tabelle 1 gezeigt.

Keine besondere Finanzierung empfangen wurde. Ein Referenz Sucher wurde für ihre Arbeit bezahlt.

Transparenz Erklärungen

F. K. G. wurde als bezahlter Redner für Novartis tätig; P. R. C. hat Honorare oder Finanzierung aus verschiedenen Pharmaunternehmen für Vorträge, Teilnahme an Konferenzen und Beratung erhalten; D. N. wurde Honoraren, Beratung oder Lautsprecher Gebühren von Wyeth, Pfizer, Johnson bezahlt & Johnson, Bayer und Astellas, die Hersteller von verschiedenen Antibiotika sind; R. E. W. hat sich verpflichtet, Beratung und erhielt Unterstützung der klinischen Sitzungen von Pfizer UK, Janssen-Cilag und Wyeth zu besuchen. Er hat einen Auftrag Artikel für Novartis verfasst. Im Rahmen eines ausgewogenen Portfolios, ist er ein Aktionär in Johnson & Johnson. Alle anderen Autoren haben keine zu erklären.

Kommentar zu redaktionellen Prozess

Dieser Bericht der Arbeitsgruppe wurde am 18. August 2008 für Beratung löschte (Konsultationsfrist am 15. September 2008 geschlossen) und im Lichte der Kommentare vor ihrer Vorlage an dieser Zeitschrift geändert. Die nationale Konsultation unter den großen Akteuren und anderen interessierten Parteien ersetzt das Peer-Review-Prozess der Zeitschrift.

  1. F. Kate Gould 1. *.
  2. Richard Brindle 2.
  3. Paul R. Chadwick 3.
  4. Adam P. Fraise 4.
  5. Simon Hill 5.
  6. Dilip Nathwani 6.
  7. Geoff L. Ridgway 7.
  8. Michael J. Spry 1 und
  9. Rod E. Warren 8 im Namen der MRSA-Arbeitsgruppe der britischen Gesellschaft für Antimicrobial Chemotherapy
  1. 1 Abteilung für Mikrobiologie. Freeman Hospital, Freeman Road, High-Heaton, Newcastle upon Tyne NE7 7DN. Vereinigtes Königreich
  2. 2 Abteilung für Mikrobiologie. Königin Alexandra Hospital, Portsmouth PA6 3LY. Vereinigtes Königreich
  3. 3 Institut für Mikrobiologie. Salford Royal Hospital, Salford M6 8HD, UK
  4. 4 Abteilung für Medizinische Mikrobiologie. City Hospital NHS Trust, Dudley Road, Birmingham B18 7QH. Vereinigtes Königreich
  5. 5 Institut für Mikrobiologie. Poole Hospital, Longfleet Road, Poole BH15 2JB. Vereinigtes Königreich
  6. 6 Infektion Einheit. Ninewells Hospital und Medical School, Dundee DD1 9SY. Vereinigtes Königreich
  7. 7 Department of Health, Wellington House, 133-135 Waterloo Road, London SE1 8UG. Vereinigtes Königreich
  8. 8 Institut für Mikrobiologie. Königs Shrewsbury Hospital, Mytton Oak Road, Shrewsbury SY3 8XQ. Vereinigtes Königreich
  1. * Korrespondenzautor. Tel: + 44-191-223-1248; Fax: + 44-191-223-1224; E-mail: kate.gouldnuth.nhs.uk

Danksagungen

Die BSK Datenschutzgruppe möchte Vittoria Lütje für ihre unschätzbare Unterstützung bei der Sammlung von Referenzen für diese Richtlinien zu danken.

  • © Der Autor 2009. Veröffentlicht von Oxford University Press im Namen der britischen Gesellschaft für Antimicrobial Chemotherapy. Alle Rechte vorbehalten. e-mail für Berechtigungen, bitte: journals.permissions@oxfordjournals.org

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