Kapitel 4, Pflegeplanung für hydrocele.

Kapitel 4, Pflegeplanung für hydrocele.

Die Förderung einer besseren Gesundheit (Weißes Papier)
Die Balance (Medizinische Personal)
Finanzkrisen
Health Education Authority

Dreißig Jahre auf

Der dreißigste Jahrestag des NHS im Jahr 1978 brachte Eigenlob Geräusche aus dem Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (DHSS). 1 Die Ärzteschaft hat eine andere Sicht und distanzierte sich von Feiern.

Im Jahr 1948 kann der NHS ein Beispiel für den Rest der Welt, aber 30 Jahre später misst er schlecht gegen viele alternative Methoden zur Bereitstellung von Gesundheitsversorgung und ihre Ärzte und Pflegepersonal sind desillusioniert und depressiv gewesen. Noch vor zehn Jahren die gleichen Mitarbeiter waren begeistert und optimistisch. Es ist nichts falsch mit dem Konzept des NHS. Was ist schiefgelaufen? 2

Zwei erfahrene Kommentatoren, Sir Francis Avery Jones, ein Arzt und Professor Rudolf Klein, eine akademische, dachte Reorganisation NHS hatte setzen eine zu große Distanz zwischen den Administratoren und Kliniker, die Partnerschaft und des Vertrauens zwischen den Zerschlagung arbeiten in und die Ausführung des Service. Ökonomen, Beamte und Administratoren ohne aktuelle klinische Kontakt drei wichtigsten Dokumente des vorangegangenen Jahrzehnts geschrieben hatte, der Bericht der Ressourcenzuordnung Arbeitsgruppe, die Prioritäten Dokument (Prioritäten für die Gesundheit und die persönliche soziale Dienste), und der Weg nach vorn. Die Kombination aus einer Verwaltung entfernt von praktischen Realitäten und Schleifarbeitsbeziehungen hatte der NHS anfällig für finanzielle Belastungen aus, wenn in der ganzen Welt medizinischen Leistungen wirtschaftlichen Stagnation in Einklang zu bringen mit einer Periode von bemerkenswerten technischen und pharmakologischen Innovationen zu kämpfen hatte. Eine wichtige Ursache für die schlechte Stimmung war die gefährlichen Verzögerungen bei der Entscheidungsfindung, dass NHS Reorganisation produziert hatte. Eine Umgebung, frei von inneren Zwietracht und Einmischung von außen erforderlich war.

Es war über die Idee eines allumfassenden Wohlfahrtsstaat zunehmende Skepsis. Nicht einmal florierende Volkswirtschaften (und Großbritanniens war nicht so) könnte Medizin unstillbarer Durst nach Ressourcen und qualifiziertes Personal stillen. «Es hat eine Menge von wilden Gerede vor kurzem über die NHS in Einsturzgefahr durch fehlende Mittel zu sein», sagte David Ennals, Secretary of State. Tatsache ist, dass die laufenden Ausgaben real hat jedes Jahr unter dieser Regierung gegangen. «3 Personal nicht überzeugt waren. Die Führungs Reaktion auf niedrige Moral schien zu fordern bessere Informationssysteme zu sein. Der Kult der Arithmetik gewachst. Die Zahl der Mitarbeiter wurde gezählt, Bargeld war begrenzt, Bilanzen wurden eingestellt und Leistungsindikatoren berechnet. Weniger Aufmerksamkeit schien die Organisation und Entwicklung von klinischen Dienstleistungen bezahlt werden. Der direkte Zugang zwischen Mitarbeitern und Management genossen vor der Reorganisation wurde leider verpasst. 4 Groß Organisationen wurden zunehmend als out-of-date Denkmäler an den optimistischen Glauben an rationale Planung gesehen, die die 1960er Jahre und Anfang der 1970er Jahre dominiert. Die Reorganisationen von 1974 und 1982 verkörperte die Änderung. Im Jahr 1974 lag der Schwerpunkt auf die Zentralisierung der Planung und dem Zentrum vernünftigerweise könnte Kredit für Wachstum behaupten. Im Jahr 1982 lag der Schwerpunkt auf die Dezentralisierung der Verantwortung; Regierungen waren gut beraten, die Schuld für schlechte Nachrichten zu verbreiten. 5

Überschattend den Gesundheitsdienst war der finanzielle Druck nach der Ölkrise. Die Ausgaben für den NHS hatte zuvor schneller als die Wirtschaft gewachsen. In den früheren Jahrzehnten Mitarbeiter glaubten, wenn sie nicht das Geld, das sie eine bekommen haben Jahr wollten, würden sie so in der nächsten tun. Die Reduzierung des realen Wachstums von 34 Prozent in früheren Jahrzehnten auf weniger als 1 Prozent, bedeutet nun, dass einige Träume nie wahr werden würde. Die Labour-Regierung hatte versucht, NHS Kosten durch Einkommenspolitik und Zahlungsmittel Grenzen zu beschränken, und mehr Mittel für die Pflege von Menschen zu verlagern, die älter waren, psychisch krank oder geistig behindert. Es erwies sich als schwierig, Konsumverhalten auf lokaler Ebene zu ändern. Die Suche nach einer neuen nationalen Lösung begann.

Sozialer Wandel

hatte öffentliche Stimmung schwang weg von bedingungslosen Bewunderung von Wissenschaft und Technik. Ian Kennedy Reith Lectures im Jahr 1980 waren ein Wendepunkt in der öffentlichen Wahrnehmung der Medizin. Kennedy schlug vor, dass es eine neue Beziehung zwischen Arzt und Patient sein, mit Menschen um ihr Leben von mehr Verantwortung zu übernehmen, herausfordernd die Macht, die Ärzte ausgeübt. 6 Kernenergie als Bedrohung angesehen wurde, das Auto war böse und Düsenflugzeuge waren laut und umweltbelastend. Filme waren besorgt, mit Verhängnis, Katastrophe und dem paranormal. Viel konnte nicht mehr selbstverständlich ist; Gewalt könnte zufällig und sinnlos.

Am 29. September 1982 12-jährige Mary Kellerman von Elk Grove Village, Illinois, erwachte in der Morgendämmerung auf und ging in ihr Schlafzimmer der Eltern. Sie klagte über Halsschmerzen und Schnupfen. Ihre Eltern gaben ihr eine extra starke Tylenol Kapsel. Am 07.00 sie Mary auf dem Badezimmerboden gefunden und sofort ins Krankenhaus gebracht, wurde sie für tot erklärt. Ärzte zunächst vermutet, dass Maria von einem Schlaganfall gestorben. Eine 27-jährige Postarbeiter wurde auf dem Boden gefunden liegend. Sein Atem gearbeitet wurde, sein Blutdruck war gefährlich niedrig und seine Schüler wurden fixiert und erweitert. Die Sanitäter brachten ihn ins Krankenhaus. Er war tot. Feuerwehr vier bizarre Todesfälle Diskussion festgestellt, dass alle Tylenol genommen hatte. Ein Krankenhausarzt wunderte sich über Zyanid-Vergiftung. Die Polizei abgerufen verdächtigen Flaschen und einen Tag später wurde bestätigt, dass Kapseln, die alle aus einer Charge, 65mgrms Cyanid enthielt, 10.000-mal die tödliche Dosis. Es gab sieben Todesfälle in erster Linie um Chicago. 31 Millionen Flaschen Tylenol wurden zurückgerufen, aber es schien, dass die Fabrik war untadelig, Flaschen in den Regalen schien manipuliert worden zu sein. Johnson & Johnson eingeführt Geld aus Gutscheinen und manipulationssicheren Verpackungen. 7 Das Vertrauen der Öffentlichkeit bald wieder, aber die Giftmischerin wurde nie gefunden. In den nächsten Monaten gab es viele Nachahmungs Vorfälle, einige tödlich.

Patienten und Gesundheitsversorgung waren von dem Bösen nicht immun. Tylenol trat in die Lehrbücher und wurde ein klassisches Beispiel für Gewerbe und Industrie — und Gesundheitsversorgung — Krisenmanagement. Johnson & Johnson s Top-Management setzen Kunden Sicherheit an erster Stelle, bevor sie über ihr Unternehmen Gewinn und andere finanzielle Sorgen besorgt.

Das BMJ fühlte, dass es eine Flucht aus der Wissenschaft war. Immer mehr Patienten wurden durch alternative Medizin Meditation, Akupunktur, Ginseng und einer Galaxie von speziellen Diäten behandelt werden. Ein großer Teil der Attraktivität der alternativen Medizin lag in der Umgebung, in der es gegeben wurde. Die Praktizierenden gaben ihre Patienten Zeit, Höflichkeit, individuelle Aufmerksamkeit, und sie hörten. Heilung war nicht unbedingt das gleiche wie Härten, und ein mitfühlender Heiler, der nichts tat, den Krankheitsprozess zu verhaften könnten die Symptome lindern. 8 Was auch immer die Verdienste der alternativen Medizin, diejenigen, die sie wurden selten kurbeln; sie waren gut informierte Menschen, eine Lösung zu einem ungelösten langfristiges Problem suchen. Sie hatten das Vertrauen in die konventionelle Medizin nicht verloren. Junge Ärzte zeigten mehr Interesse an den Techniken als ihre Senioren. 9 Dennoch für Medizin gab es einen Nachteil. Während die Medien massiv Werbung für die Gefahren und Nebenwirkungen der Schulmedizin gab, haben die Befürworter der alternativen Medizin wie Chiropraktik die gleichen Standards der Beweis nicht folgen, wenn es darum ging, ihre bevorzugte Alternativen zu bewerten. Die British Medical Association (BMA) Vorstand der Wissenschaft und Bildung untersucht, wie weit es möglich war, die Wirksamkeit der alternativen Medizin zu bewerten. Obwohl es nicht völlig unmöglich war es fast so, zum Teil, weil bei einigen Therapien keine zwei Patienten wurden in gleicher Weise behandelt. Während alternative Medizin viele getröstet, und einige könnten «geheilt», die Verantwortung der Ärzteschaft werden, sagte der BMA, war zu Arten der Pflege, die wissenschaftlich bewertet werden konnten. 10

Das Fernsehen wurde jetzt tief im Gesundheitswesen Angelegenheiten beteiligt. Schon seit Ihr Leben in ihren Händen erstmals 1958 gezeigt wurde, hatte immer mehr Programme produziert worden, manchmal empfindlich und verdient Anerkennung, gelegentlich eine Travestie der Medizin. Ian McColl, Professor für Chirurgie an Guy, riet der BBC auf Anfrage, und die Anforderungen waren häufig. Die meisten Ärzte akzeptiert nun, dass die Information der Öffentlichkeit erforderlich, um eine Übersicht über die wichtigsten, aber unentschlossen medizinischen Fragen zu bilden, und bei der Behandlung zu kooperieren. Allerdings scheinen Produzenten nicht das Gefühl, dass ein ausgewogener Ansatz unbedingt wichtig. 11 Wenn Channel 4 wurde das BMJ eingerichtet aufgefordert, die neue Programm-Macher das öffentliche Bewusstsein über den Einfluss von Lebensstilen auf die Gesundheit zu erhöhen, sind die Grenzen dessen, was Medizin könnte die Notwendigkeit zu tun und medizinische Prioritäten zu diskutieren. 12 Im Oktober 1980 BBC Panorama ausgestrahlt ein Programm auf Hirntod. Es konzentrierte sich auf vier amerikanischen Patienten sagte, wurde hirntot erklärt haben, die später zurückgewonnen. In keinem der Fälle waren die Kriterien für die Zertifizierung von Hirntod, von der Royal Colleges, 13 zufrieden, auch nur annähernd festgelegt. Der Generaldirektor der BBC, Ian Trethowan, wurde im Vorfeld gesagt, dass eine Beschädigung des Nierentransplantationsprogramm durchgeführt werden würde, und die Patienten als Folge sterben würde. Die BBC bearbeitet aus den Kommentaren der britischen Ärzte, die sie interviewt. Der Staatssekretär erklärte das Parlament es war eine beunruhigende Ausstrahlung und seine Abteilung hatte aufgerissene Spenderkarten von Menschen besorgt erhalten von dem, was sie gesehen hatten. In einer einzigen Nacht zerstört Panorama praktisch Vertrauen zwischen Fernsehen und der Ärzteschaft. Transplantation Zahlen blieb für zwei Jahre statisch. Während die BBC anschließend zum Thema zurückzukehren vorgeschlagen, sie und die Royal Colleges scheiterte über die Modalitäten für eine Antwort zu vereinbaren. Die BMA und die Hochschulen hielten ihre eigene Pressekonferenz in einem Versuch, die öffentliche Besorgnis zu zerstreuen. 14

Rudolf Klein sagte, dass es leicht war, eine erstaunliche Tatsache zu vergessen. Im Laufe seiner Geschichte hatte der NHS Unterstützung der Bevölkerung genossen. Der NHS war wahrscheinlich die beliebteste Institution in Großbritannien. 15 Die Finanzen prekär sein könnte, seine Mitarbeiter am Rande der Revolte und seine Einrichtungen fadenscheinig. Doch wann immer die Meinungsforscher, die Öffentlichkeit gebeten, vier von fünf erklärten sich zufrieden, eine Zahl, bemerkenswert stabil im Laufe der Jahrzehnte. Der Kontrast zwischen der öffentlichen Unterstützung für das Gesundheitswesen und die zunehmende Zynismus über andere nationale Institutionen wie das Parlament war auffällig. Es wurde jedoch allgemeine Zufriedenheit mit spezifischen Beschwerden kombiniert, wie die organisatorischen Routinen von Krankenhäusern und die persönlichen Einstellungen des Personals. Es gab auch einen Generationeneffekt. Menschen, die in der Pre-NHS Ära wuchs hatten niedrigere Erwartungen. Die Unzufriedenheit war daher wahrscheinlich zu erhöhen. 16

Der NHS und dem privaten Sektor

Die Einführung des NHS hatte stark die Rolle der privaten Gesundheitsversorgung reduziert, und was wenig beharrte war im Wesentlichen im Krankenhaussektor. Nach Streifzügen Barbara Castle hatte jedoch Gesundheitswesen stockend und planlos in Richtung einer gemischten Wirtschaft bewegt. Die Annahme, dass die Gesundheitspolitik mit gleichgesetzt werden konnte, was in der NHS passierte war nicht mehr gültig. 17 Private Care wurde Durchführung von zwei Hauptfunktionen. Zunächst war die Wahl (Nicht-Notfall) Behandlung von akuten selbstlimitierend Krankheit, bezahlt überwiegend durch eine Versicherung, vor allem im Süden, wo der NHS selbst am besten finanziert wurde, und von Beratern auch im NHS durchgeführt. Zweitens gab es die Langzeitpflege älterer Menschen in Alten- und Pflegeheimen, für zum Teil von den betroffenen Personen zu zahlen, sondern in zunehmendem Maße durch soziale Sicherheit privater Bereitstellung öffentlich finanziert Pflege. Es war laut Rudolf Klein, keine eindeutige Erklärung für das Wachstum; war es Überfüllgefahr ‘, einen privaten Sektor zu schaffen ein Überschuss der Nachfrage auf das Angebot? Wurden die Attraktionen von privaten Gesundheits es das bevorzugte Muster zu machen, wenn die Zahlung kein großes Problem war? Könnte die Schuld an Labours Last gelegt werden, deren Lohnpolitik einen Anreiz zur Verfügung gestellt für die Arbeitgeber Krankenversicherung anbieten zu können, und deren Angriff auf private Praxis das Engagement einiger Berater der NHS verringert hatte? Der General Haushaltsumfrage im Jahr 1982 ergab, dass 7 Prozent beider Geschlechter eine Form der privaten Versicherung hatte. Die Anzahl der Operationen privat durchgeführt wurde ebenfalls steigen, auf 17 Prozent in der Region Oxford in den frühen 1980er Jahren. 18 Zuvor wurde private Arbeit oft in den Abendstunden oder am Wochenende durchgeführt. Zunehmend wurde es während des normalen Arbeitstages vorgenommen, die fast alle von Beratern für die NHS, die eine schwierige Beziehung geschaffen selten in der kommerziellen Welt oder den öffentlichen Dienst gefunden, obwohl von Bevan von Anfang an akzeptiert. 19

Private Krankenpflege war besonders häufig bei einigen chirurgischen Spezialitäten, wie zum Beispiel die Ophthalmologie, Herzkrankheiten und Orthopädie. Die Wartezeiten für eine NHS ambulanten Termin in dieser Spezialitäten waren in der Regel langwierig, und mehr Zeit für die Zulassung wartete verbracht. Die NHS Arbeitsbelastung der Chirurgen, die auch in der Privatpraxis tätig sehr unterschiedlich, und die Spezialitäten mit den längsten Wartezeiten waren auch die mit den höchsten Einnahmen aus der Privatpraxis. Zwei Drittel der privaten Arbeit wurde von 20 Prozent der NHS-Berater durchgeführt, und ihr Einkommen zu verdoppeln war vergleichsweise leicht in einigen Bereichen. Viele Gründe für die Wartelisten NHS könnten zitiert werden. Es könnte ein Mangel an Berater Personal, obwohl die lokalen Chirurgen manchmal abgeneigt waren ernannt einen weiteren Kollegen zu sehen. Geldmangel könnte die Verkürzung der Betriebs Sitzungen bedeuten. Oft ist der einzige Weg für die Patienten eine lange Wartezeit zu vermeiden, war zu zahlen, wenn das Problem verschwunden.

Gesundheitsförderung und Alma-Ata

Die Entwicklungsländer konnten nicht einmal starten, um die Muster der Gesundheitsversorgung gemeinsam im Westen zu emulieren. Zunehmend sahen sie auf die primäre Gesundheitsversorgung, die Verwendung von angelernte Kräfte in der Gemeinschaft auf der Grundlage, und die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Sektoren der Landwirtschaft, Wasser, Hygiene und Bildung. Im September 1978 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und UNICEF rief eine Konferenz in Alma-Ata in der UdSSR. Die sich ergebende Erklärung betont, dass der Grundversorgung der Weg zur Gesundheit für alle war, das bis zum Jahr 2000 erreicht werden konnte und konnte zu erschwinglichen Kosten erreicht werden. 20 Die Definition von Gesundheit war idealistisch: Gesundheit war ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen. Die Alma-Ata Erklärung wies auf inakzeptable krasse Ungleichheit der Gesundheitsstatus, das Recht der Menschen bei der Planung und Umsetzung ihrer Gesundheitsversorgung, und die Notwendigkeit zu wechseln Ausgaben von Waffen und Konflikte zur sozialen und wirtschaftlichen Entwicklung, von denen die primäre Gesundheits teilnehmen Pflege war ein wesentlicher Bestandteil. Die primäre Gesundheitsversorgung war nicht primäre medizinische Versorgung; es war viel breiter. Es war universell, basierend auf Häuser und Familien statt Kliniken, je nach Bedarf zur Verfügung gestellt, kulturell akzeptabel mit einem Akzent auf Gesundheitsförderung, Wohnen und Bildung, und die Einbeziehung der Öffentlichkeit in den Planungsprozess. Sie forderte die Umverteilung von Ressourcen, zwischen und innerhalb der Nationen, radikale Veränderungen in der medizinischen Prioritäten und Weitergabe Macht aus dem Profi für die Gemeinschaft. Die europäischen Länder nicht erkannte sofort, die «Gesundheit für alle» Bewegung als relevant für sie; sie sahen es weitgehend als Aufruf zu den reicheren Ländern größere Hilfe für die Dritte Welt zur Verfügung zu stellen.

Die «neue» öffentliche Gesundheit auf der Grundlage dieser Ideen war in mancher Hinsicht eine Wiederentdeckung alter Traditionen. Zuvor hatte die Gesundheitsförderung in einer ernsten und würdigen Weise durchgeführt worden. Nun wurde es eine Massenbewegung mit verschiedenen Denkschulen. Die Art und Stil der Gesundheitsförderung von Krankheitsprävention erweitert durch Information und Programme mit klaren Zielen und Ergebnisse, die gemessen werden konnte, auf Community-basierte Intervention basiert auf Allianzen und Druck für die legislative Tätigkeit. Einige argumentierten, dass neben der einfachen Intervention wie Impfungen, war die öffentliche Meinung die Aufklärung wesentlicher und Gesetzgebung würde dann folgen. Andere waren der Meinung, dass gesetzliche Maßnahmen, die Regulierung und Änderungen in der Besteuerung für sie unabhängig von einer öffentlichen Nachfrage eingeführt werden könnten. Die meisten glaubten, dass Regierung, Gesundheitsförderung Agenturen, Medien, Bildungseinrichtungen, lokale Behörden, Gesundheitsbehörden und der Industrie hatten alle eine Rolle, zusammen und einzeln zu spielen. Geld, koordinierte Maßnahmen, Programmplanung, Forschung und Evaluierung wurden benötigt. Veränderungen im Lebensstil erforderlich waren, vor allem im Rauchen, Ernährung, Bewegung, Alkoholkonsum, sexuelle Aktivität und Verhalten auf den Straßen. Bundesweit Gesundheitsförderung Strategien wurden genannt. 21 Manchmal dauerte es eine Katastrophe die Haltung der Öffentlichkeit zu verschieben. Einschränkungen wurden zunehmend in der Öffentlichkeit über das Rauchen platziert nach dem verheerenden Brand am Kings Cross U-Bahn-Station in 1987, als 31 Menschen starben.

Die Amerikaner produziert Gesundheit für das Jahr 200 0 kurz danach. Im Jahr 1985 veröffentlichte die Europäische Büro der WHO-Ziele für die Gesundheit für alle. 1986 Förderung der Ottawa-Charta für die Gesundheit, das Ergebnis einer gemeinsamen Konferenz von der Europäischen Regionalbüro der WHO organisiert und der Public Health Association Canadian, dargelegt, um eine breite konzeptionelle Politik für die Richtung, in die Gesundheitsförderung und «die neue öffentliche Gesundheit» könnte nehmen. 22 Die WHO hat ihre «Gesunde Städte» Projekt im Jahr 1986, die eine starke Lobby für die öffentliche Gesundheit auf lokaler und kommunaler Ebene aufzubauen richtet. Frühe Teilnehmer in Großbritannien waren Glasgow, Liverpool und London Borough of Camden. Die «Gesunde Städte» Projekt spiegelt die zunehmende Bedeutung der grünen Bewegung und Gesundheitsförderung wurde zunehmend politisiert. Sollten Organisationen, die sich mit Gesundheitsförderung sich weiterhin auf Bildung zu beschränken oder aktiver werden in die Förderung eines gesunden Lebensstils, mit dem Argument für Veränderungen in der Gesellschaft und der sozialen, wirtschaftlichen und rechtlichen Rahmenbedingungen wünschenswert für ein gesundes Leben? Sollte umfassen die Gesundheitserziehung, die sozioökonomischen Faktoren im Gesundheitswesen? Richard Wilkinson, eine Gemeinschaft, Medizinstudent in Nottingham, erforscht die wachsende soziale Klassenunterschiede in Todesraten. Diese Dissertation wurde 1976 veröffentlicht wurde, nahm von den Medien und von der New Statesman auf. Es wurde von David Ennals gesehen, der im Jahr 1977 den Schwarzen Bericht über Ungleichheiten im Gesundheitsbereich in Auftrag gegeben, gab es einen breiten Konsens darüber, dass der Wohlfahrtsstaat war eine gute Sache, auch beunruhigender ist teuer, wenn. drei Jahre später veröffentlicht. Der Bericht zeigte, dass die Assoziation von gesundheitlichen und sozioökonomischen Status nicht trivial war; die standardisierte Mortalitätsrate war mehr als doppelt so hoch in der sozialen Klasse V wie in der sozialen Klasse I. Der Verein universal war. Wo auch immer es war, die soziale Ungleichheit gab es Unterschiede in der Gesundheit und Ungleichheit war in einem weiten Bereich von Bedingungen von Fettleibigkeit zu Unfallraten, Arthritis und Schlaganfall gefunden werden. 23 Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung im Jahr 1980 die Dinge hatten sich verändert und die konservative Regierung den Bericht als duplizierte Kopien der Typoskript ausgegeben, ohne einer Pressekonferenz. Der Bericht wurde erlaubt ungestört reifen, obwohl es 1987 von der Health Education Council wurde aktualisiert. 23 Bis dahin hatte der Regierung mit der HEC unglücklich geworden. Die Health Education Authority (HEA) sie einen Körper weniger unabhängig von der Regierung im Jahr 1987 ersetzt, wurde es die Aufgabe der Gesundheitserziehung an AIDS gegeben.

Starke obwohl britische primäre Gesundheitsversorgung war, hatte es nicht besonders erfolgreich bei der Einbeziehung der Gesundheitsförderung. Sozialarbeiter wurden selten integriert in die primäre Gesundheitsversorgung Teams. Im Vordergrund stand nicht immer gegeben, um Menschen mit dem größten Bedarf und die Patientenbeteiligung war selten. Alma-Ata in Frage gestellt Profis mehr ‘patientenzentrierte’ und Regierung zu sein, um die primäre Betreuung höhere Priorität einräumen. 24 Dennoch sparen in der öffentlichen Gesundheit Kreisen, Alma-Ata war kaum in den Veränderungen im Management erwähnt zu kommen.

Die Qualität und Effektivität der Gesundheitsversorgung

Die Maxwell sechs 25

Der Zugang zu Dienstleistungen

Relevanz zu müssen

Quelle: BMJ 1983, 66

Seit dem Start des NHS, Chirurgie in immerdar subspecialties Teilung hatte aber in «allgemeine Chirurgie» Kreiskrankenhäuser blieben chirurgische Tätigkeit von zentraler Bedeutung. Die am häufigsten durchgeführten Operationen wurden lange etabliert. Rund 645.000 allgemeine chirurgische Eingriffe wurden im Jahr 1978 in England und Wales.66 durchgeführt Manchmal subspecialty Expertise Patienten bot eine wesentlich besseres Ergebnis. Zum Beispiel würde ein Mann in zehn schließlich eine Operation wegen einer gutartigen Vergrößerung der Prostata müssen: 80 Prozent wurden durch allgemeine Chirurgen durchgeführt, die einen großen Bauch Verfahren verwendet. Es gab eine alternative Methode, Resektion durch ein Instrument in die Harnröhre geleitet oben, praktisch schmerzlos, die Hälfte der Zeit im Krankenhaus benötigen und mit einer Mortalität weniger als die Hälfte der offenen Techniken. Das Argument für den Fach urologische Chirurg war nun klar, obwohl es kein Verfahren für den gelegentlichen Betreiber war. Die Technik war nicht leicht zu erlernen. 67

Tag der Operation war lange ermutigt worden, gute Betreuung zu geringeren Kosten zur Verfügung zu stellen. Tag Stationen müssen nicht in der Nacht und an den Wochenenden besetzt werden; kürzere Zeit im Krankenhaus dazu geführt, dass mehr Patienten, wenn Theater zur Verfügung standen behandelt werden konnten; und es waren Einsparungen bei den «Hoteleinrichtungen». Die Praktikabilität wurde gegründet, und viele Krankenhäuser hatten einen ausgezeichneten Tag chirurgische Einheiten. Doch auch in den Krankenhäusern zu Tag der Operation begangen wurde das volle Potenzial selten genutzt. In Southampton wurde geschätzt, dass, mit Ausnahme von Herz- und Neurochirurgie, jeder chirurgische Spezialität Tag benötigt chirurgische Einrichtungen und den Anteil der Fälle geeignet lag zwischen 40 und 80 Prozent. 68

Minimal invasiv

Minimal invasiv (oft umgangssprachlich «Schlüsselloch-Chirurgie» genannt) war ein bedeutender Fortschritt für viele weitere gemeinsame Verfahren. Es war das Ergebnis von spektakulären Entwicklungen in der Technologie der Operationsinstrumente. 69 Operative Mortalität und Morbidität war als unvermeidbar seit 150 Jahren angenommen, aber in den frühen 1980er Jahren wurde deutlich, dass weniger invasive Methoden Komplikationen und Risiken verringern können. Verringerung der Operationstrauma reduziert Morbidität und Mortalität. Die erste laparoskopische Cholezystektomie wurde durchgeführt im Jahr 1985 Urologen in der vordersten Reihe mit transurethralen Prostata-Resektion gewesen war. Zwischen 1979 und 1983 gab es radikale Veränderungen in der Behandlung von Nierensteinen. Zuerst kam ihre Entfernung durch winzige 1 cm Spuren von der Körperoberfläche, pro-kutane Nephrolithotomie. 70 Zweitens gab es Schockwelle extrakorporale Lithotripsie, eine völlig neue Form der Behandlung, von der deutschen Ingenieurbüro entwickelte Dornier. Fokussierte Stoßwellen, entweder Ton oder elektrisch, wurden durch weiches Gewebe bestand den Nierenstein in Fragmente zu brechen. Diese werden dann entlang der natürlichen Harnwegen nach außen geführt. Die erste UK-Maschine wurde im Jahr 1984 in den ersten 50 Patienten die durchschnittliche Aufenthaltsdauer 3,7 Tage war behandelt in London im Devonshire Krankenhaus Lithotripter Zentrum installiert ist; innerhalb von zwei Jahren 1000 Patienten behandelt, mit einer hohen Erfolgsrate hatte. 71

Endoskopische Appendektomie hatte in Deutschland und medizinische gastroscopists und colonoscopists wurden rasch entlastet Chirurgen der Verantwortung der Behandlung von Geschwüren und Polypen durchgeführt worden ist. Gefäßchirurgen taten endoskopische endarterectomies, mit Hilfe von Lasern Koronararterie Obstruktion zu behandeln. Orthopädische Chirurgen wurden Unternehmen intraartikuläre Operationen des Knies und viele andere Gelenke. Neurochirurgen, HNO-Chirurgen und Gynäkologen wurden auch die neuen Techniken zur Annahme. Mit der Entwicklung von CT und Ultraschall, konnte Endoskope in die Gallenwege geleitet werden, die es ermöglichen mit Steinen zu tun, auch bei älteren und kranken Menschen medizinisch. Einige Arten von Verschlussikterus auch behandelt werden könnten. 72 Bis 1987 schien es möglich, die elegant und weniger traumatische Art und Weise, in der Chirurgie in den nächsten zehn Jahren entwickeln würde vorhersagen. 73 Wie gefährlich die Techniken in ungelernten Händen sein könnte, war nicht auf den ersten, sehr geschätzt.

Mikro ermöglicht die erfolgreiche Wiederbefestigung eines amputierten Extremität. Zunächst der Bereich der Technik wurde durch die Größe der Blutgefäße, die zuverlässig miteinander verbunden werden können. Die Entwicklungen in der optischen Technologie, Mikro-Instrumente, Fäden und Nadeln machte es möglich, für Chirurgen kleine Gefäße und Nerven zu verbinden, so dass Finger Wiederanheftung möglich wurde. Osteosynthese Knochen stabilisieren würde, Gelenke könnten repariert werden müssen, Gefäße und Nerven wurden verbunden, und eine ausreichende Hautabdeckung erhalten. Eine solche Operation war von Zeit und durchführbar nur in spezialisierten Einheiten extrem anspruchsvoll. Je jünger der Patient, desto besser ist das Ergebnis. 74

Orthopädie und Trauma

Obwohl Pass Sicherheitsgurte neue Autos obligatorisch war, waren Menschen nicht verpflichtet, sie zu nutzen. Der Beweis, dass sie Leben retten würde, wurde nicht ernsthaft in Frage gestellt, aber es gab Fragen der bürgerlichen Freiheit. Ab 1983 wurde jedoch das Tragen Gürtel obligatorisch. Alle Regionen jetzt schweren Unfall Pläne hatte. Das Fehlen solcher Pläne in den frühen Jahren des Gesundheitswesens hatte für Verwirrung zu der Zeit der Harrow und Lewisham Abstürze verantwortlich. Regelmäßige Trainingsübungen gezahlten Dividenden am Flughafen Manchester im Jahr 1985: ein Feuer auf einer Boeing 737 beim Start aufgetreten ist, mit 137 an Bord. Giftige Rauchvergiftung war ein großes Problem; 52 auf dem Flugzeug starb 85 entkommen. Wythenshawe Krankenhaus wurde der Berater verantwortlich schnell gewarnt, es war innerhalb von Minuten, Triage begann und als Patienten kamen sie wurden systematisch behandelt. 75

Der wachsende Bedarf an chirurgischen Behandlung von gebrochenen Hals des Oberschenkels und für Arthritis der Hüfte, fast epidemische Ausmaße erreicht, überwältigt die auf das Trauma Dienst zugewiesen Stationen und ergossen sich in die Betten für die allgemeine Chirurgie und Orthopädie Wahl erforderlich. Bis 1987 Hüfttotalendoprothesen für Arthritis nummeriert 35.000 pro Jahr, und Knieendoprothesen 10.000. In den 1950er Jahren eine erhebliche Ausfallrate mit Hüft dort gewesen war, aber in den 1970er Jahren als eine der herausragenden operativen Erfolge der vorherigen 20 years.76 Charnleys eigenen Fälle anerkannt wurde, jetzt zu Tausenden gezählt, zeigte, dass weniger als 1 Prozent pro Jahr benötigt Revision wegen Lockerung. Acryl Zement verwendet, um den neuen Kopf in den Schaft des Oberschenkels zu kleben wurde gut angenommen. Operative Komplikationen — Infektionen und Lungenembolie waren nur wenige und die Patienten wurden in Tagen statt Wochen entlassen. Zunächst die meisten Patienten waren ältere Menschen und viele mussten warten; die erste Operation dauerte sie ihr ganzes Leben lang. Doch zunehmend jünger und energischer Patienten wurden operiert, und die Revisionsrate innerhalb von fünf Jahren könnte so hoch wie 25 Prozent sein. Eine Wiederholung Operation dauerte doppelt so lang und Patienten erforderlich im Bett länger danach. Mehr als 100 verschiedene Muster von Hüftoperation zur Verfügung standen, weit verbreitet Preisunterschiede aufweisen. Trotz der Hüfte Charnley einer der ersten, wobei in großen Stückzahlen verwendet werden, nach 25 Jahren keine der neueren worden it.77 jedoch gezeigt, übereinstimmen, wird das hochmolekulare Polyethylen für die Charnley cups verwendet trug langsam bei etwa 0,1 mm pro Jahr. Revisionsoperationen waren nötig, und der Zement verwendet, um die Komponenten zu beheben war suspected.78 Andere Fixationsmethoden wurden ausprobiert, zB poröse Metallkomponenten, in die Knochenzellen könnte wachsen, und Prothesen, beschichtet mit Knochen Salze vor der Implantation. Dann wurde die Möglichkeit vorgeschlagen, dass die Partikel durch Polyethylenabrieb erzeugt könnte schuld sein. Einige von McKee ursprünglichen Metall-auf-Metall-Hüftprothesen wurden noch guten Service zu geben und wenig Anzeichen von Verschleiß nach vielen Jahren zeigt. Chirurgen begann wieder mit Metallkomponenten zu experimentieren, jetzt hervorragend entwickelt.

Arthroskopie wurde immer mehr an Bedeutung in der Orthopädie, vor allem bei Erkrankungen des Knies. Minimal invasiv wurde auf die Behandlung von Bandscheibenvorfall angewendet. Unter Verwendung eines Operationsmikroskops die Scheibe mit durch eine 2 cm Einschnitt behandelt werden könnten, und der Chirurg kann innerhalb des Scheibenraums zu sehen. Die Operation konnte in einer halben Stunde abgeschlossen werden, und die meisten Patienten konnten Krankenhaus innerhalb von zwei oder drei Tagen zu verlassen, anstatt zwei oder drei weeks.79

Kardiologie und Herzchirurgie

Herzultraschall begann ein nützliches Werkzeug im klinischen Alltag in den mid1970s zu sein. Die Entwicklung in den 1980er Jahren von Querschnitts Echokardiographie revolutionierte nicht-invasive Diagnose, vor allem für angeborene Herzkrankheit und war in der Lage zu verdrängen Herzkatheter für die meisten Zwecke abgesehen von der Koronarangiographie. Es produziert gute anatomische Bilder, und die Einführung von gepulsten, kontinuierlichen Welle und Farb-Doppler-Flow-Mapping, das Wissen der Herzfunktion verbessert, um eine genaue Methode der Blick auf räumliche Informationen über die Geschwindigkeit des Blutflusses im Herzen und großen Gefäße bieten. 80

Es war klar, dass viel Herzkrankheit auf das Rauchen zurückgeführt werden konnte. Fortschritte in der Therapie wurden die Reparatur nur die Wirkungen eines vermeidbaren Krankheit. Das Royal College of Physicians (RCP) verfeinert Schätzungen der Beziehung von Krankheiten zu rauchen. Es wurde verursacht 100.000 Todesfälle pro Jahr, und ein Drittel der Todesfälle im mittleren Alter. 81 Das Rauchen von Zigaretten fiel stetig in den 1970er und frühen 1980er Jahren, vor allem bei Männern; der Anteil der Erwachsenen zum Beispiel, die von 51 Prozent der Männer und 41 Prozent der Frauen im Jahr 1974 auf 36 und 32 Prozent, bzw. in 1984 Danach aber der Rückgang wurde langsamer, vor allem bei jüngeren Erwachsenen fiel geraucht. Eine klare Beziehung bestand zwischen Preis und Konsum. Passivrauchen erschien auch das Risiko einer Erkrankung zu erhöhen. Der Druck für die Einführung der weit verbreiteten Screening von Blutcholesterinspiegel wurde jedoch durch den Ständigen Medical Advisory Committee widerstanden. Der Nachweis gab es nicht die Kosten des Screenings in Bezug auf alle Leistungen zu rechtfertigen, die zur Folge haben könnten.

Die Behandlung der angina verbessert durch die Einführung von beta-blockierende Medikamente (z.B. Propranolol), die die Kapazität für schmerzfreie Bewegung erhöht. Eine wichtige neue Klasse von Arzneimitteln, Calciumkanal-Blockern, wurden angina eingeführt. Sie reduziert die Stärke der Herzmuskelkontraktion und die Arbeit das Herz tat, Herzrhythmus zu verändern und Erweiterung von Blutgefäßen. Sie wurden bald auch für anormalen Herzrhythmus und Bluthochdruck. 82

Die Fähigkeit, die Menschen plötzlich wieder zu beleben und schwer krank, wenn die Atmung und die Zirkulation aufrecht erhalten werden konnte, war für die Schaffung einer neuen Disziplin, die Sanitäter. 83 Es gab keine Hinweise, dass die Ärzte besser waren bei Erhaltung des Lebens in diesen Notfällen. Die US-Stadt Seattle Anfang war die Idee zu entwickeln, Sanitäter mit der Feuerwehr, denn durch seine Natur zu stützen, eine Feuerwehr hat wenige Routine Verpflichtungen und Feuerwehrstationen sind gut verteilt. Die Rettungssanitäter Seattle erhielt 1600 Stunden «Training und könnte jede der 40 Medikamente, die sie durch verabreichen. Da etwa ein Drittel der Gemeinde auch in Herz-Lungen-Reanimation geschult wurde, wurde die Wirksamkeit des gesamten Service erhöht. In Belfast und Brighton hatte koronare Ambulanzen eingeführt worden und es wurde gezeigt, dass mit Advanced Life Support Fähigkeiten könnten viele Opfer von Herzinfarkten gerettet werden. 84 Hampton, in Nottingham, war entscheidend für Dienstleistungen wie das in Belfast, wo die Ärzte verwendet wurden. Paradoxerweise, wenn ein GP würde genannt worden war, eine genaue Diagnose gestellt werden, aber die Zeit bestanden haben würde; Hampton dachte eine mobile Einheit unnötig war, weil die gefährlichsten Momente vor und das Risiko des Todes gegangen war, war gering ins Krankenhaus eingeliefert werden. Fortschritte konnten nicht auf der Grundlage von wenigen Spezialfahrzeugen erfolgen. Eine vollständige Umstrukturierung des Rettungsdienstes erforderlich war, von der 90 Prozent der 10 Prozent der echten Notfall Arbeit zu trennen, die nicht mehr lebensrettend war als ein gutes Taxi oder Bus-Service. Er glaubte, dass alle Einsatzfahrzeuge sollten einen Defibrillator tragen und durch die Besatzungen besetzt werden, die Fortbildung erhalten hatte. 85 Einige Rettungsdienste, wie sie in Nottingham, führte dies für einige ihrer Besatzungen und ein nationales Schulungsprogramm für Sanitäter im Jahr 1984 wurde auf Regierung recommendation.86 Gruppen GPs auch zusammengeschlossen angenommen, ausgestattet, sich richtig und arbeitete mit dem Krankenwagen Service früh Hilfe und Reanimation Unfallopfer (BASICS, die British Association of Immediate Pflege Schemes) zur Verfügung zu stellen.

In den frühen 1960er Jahren hatte, Pilotprojekte gezeigt, dass Fibrinolytika (clotbusters), obwohl teuer, bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt sicher verwendet werden könnten. Eine Reihe von klinischen Studien vorgeschlagen, dass die Sterblichkeit durch ihre frühe Gabe reduziert werden könnten, unmittelbar auf den Eintritt ins Krankenhaus oder, wenn es würde eine Verzögerung zu sein, durch den Hausarzt. 87 Orale Antikoagulanzien, beliebt in den 1950er Jahren, hatte einen Rückgang der Einsatz aufgrund von Problemen mit schwerwiegenden Folgen von Blutungen und Zweifel an ihrer Wirksamkeit gelitten. Als Methoden zur Kontrolle der Dosierung Steuerung verbessert wurden Antikoagulantien neu bewertet, um zu sehen, ob es einen Nutzen aus ihrer langfristigen Verwaltung war. Übung Regimen wurden eingeführt, wie die Menschen von einem Herzinfarkt erholt. 88

Wirksame Medikamente waren für die Behandlung von Bluthochdruck seit den 1950er Jahren zur Verfügung. Aufgrund ihrer unangenehmen Nebenwirkungen, wenn auch nur die schwersten Fälle wurden behandelt, bis bessere Medikamente zur Verfügung standen. In den 1970er Jahren waren sie. Es gab eine Debatte über die Vorteile bei Menschen mit leichter Hypertonie zu behandeln, das Niveau, bei dem die Behandlung zu beginnen und das Ausmaß, in dem der Druck verringert werden sollte. Mit 175 allgemeine Praktiken setzte die MRC ein Experiment, um die Vorteile der Behandlung von leichten Hypertonie untersuchen. Es wurde von beiden Diuretika und Betablockern eine Reduktion der Inzidenz von Schlaganfällen war, mit einem viel kleineren Effekt auf Herzinfarkt gefunden. 89 In den zehn Jahren seit der Studie begann in der Behandlung von Bluthochdruck weiter voraus gewesen war, aber die Frage, ob nun geregelt zu behandeln hatte.

Wenn ein Patient chronische Angina von koronarer Herzkrankheit hatte, die nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprachen, und die Gefäße waren anatomisch geeignet, gab es nicht mehr Streit, dass eine Operation, Bypass Koronararterie, wirksam war. Koronararterien-Bypass einen festen Halt gesichert Pfropfen. Im Jahr 1978 haben die Einheiten in den Thames Regionen 1.720 Operationen und die Zahlen stetig stieg, was außergewöhnlich hohe Anforderungen an das Pflegepersonal. Mit elektiven Operation gab es eine mehr als 95 Prozent Chance, den Betrieb zu überleben, mit einer 90-Prozent-Wahrscheinlichkeit der Besserung; 7080 Prozent der Patienten wurden von ihren symptoms.90 geheilt Es gab auch einen Platz, nicht eindeutig bestimmt für eine Notoperation nach akutem Myokardinfarkt. 91 Die Zahl der koronaren Bypass-Transplantaten vorgenommen national stieg von 2297 im Jahr 1977 auf 6008 5 Jahre later.92 Einige Einheiten auf wenige Patienten operiert und einem gemeinsamen Bericht der Royal Colleges of Physicians und Chirurgen empfohlen, Know-how zu erhalten, Zentren zu untersuchen und auf das Herz betrieben werden, sollten mindestens drei Herzchirurgen jeweils durchführt, nicht weniger als 200 offene Herzoperationen pro Jahr haben. 93 koronaren Bypass-Operation war das Thema der ersten Konsensuskonferenz in Großbritannien, durch den Fonds König organisiert. Wirtschaftsstudien des Verfahrens vorgestellt. Alan Williams, von York, die Operationen kalkuliert und die Kosten pro Qualität bereinigte Lebensjahres (QALY) gewonnen. Vor allem in schweren Fällen von Angina verglichen es gut mit Klappenersatz für Aortenstenose und das Einsetzen von Schrittmachern für Herzblock. Es war wahrscheinlich weniger als kostengünstige Hüftoperation. 94 Im Jahr 1976 wurde eine weitere chirurgische Technik, perkutane trans ( ‘Ballon’) Angioplastie entwickelt. Die Koronararterien wurden radiologisch (koronare Angiographie) und einem feinen Doppellumen-Ballonkatheter angezeigt wurde die Koronararterie zu der Stelle der Obstruktion weitergegeben. Der Ballon wurde dann aufgeblasen und das Atherom zusammengedrückt, um den Blutfluss zum Herzen zu erhöhen. 95 Laser und Hochgeschwindigkeitsdrehschneider könnte auch in die Koronararterien eingeführt werden. Diese wurden jedoch schwierig Techniken am besten durch die erfahrenen durchgeführt. Es könnte bei akuten und abrupten Verschluss führen, wenn Not-Operation am offenen Herzen erforderlich sein würde, mit einem erhöhten Risiko. Bei einem Patienten in drei war es Restenose, was bedeutete, dass Angioplastie wiederholt werden brauchen könnte.

Im Jahr 1982 wurde die erste Kunstherz in Salt Lake City, Utah mit dem Ziel, dauerhaft die Erhaltung des Lebens implantiert; frühere Versuche hatte eine kurze Brücke zu einer Herztransplantation zu schaffen gewesen. Der Patient, ein Zahnarzt, dessen Herz war schnell Fehler, erhielt eine implantierte Vorrichtung durch eine externe Pumpe angetrieben und lebte 112 Tage, bevor in keinem Zusammenhang mit dem Implantat von Organversagen sterben. Die Technologie war gesund, obwohl die OP-Technik und Antikoagulation nicht getestet wurde. Es hatte sich gezeigt, dass eine künstliche Herzleben für einen langen Zeitraum aufrechterhalten kann.

Organtransplantation

1978 bestätigt Roy Calne die Wirksamkeit von Cyclosporin A (in 1976 an der Sandoz Laboratorien entdeckt) bei der Vorbeugung der Abstoßung. Als sich dies weitgehend ersetzt Azathioprin 1983 im Handel erhältlich. 96 Mit den verbesserten medikamentöser, Patienten, die vorher ohne Hoffnung könnte eine gute Chance der Wiederherstellung in der Nähe von Normalität erwarten. Die Kapazität Transplantaten auszuführen wurde sowohl durch die Grße der Einheiten und durch die begrenzte Versorgung von Organen beschränkt.

Herztransplantationen, nach den frühen Ausfällen ausgesetzt ist, wurden 1979 bei Papworth von Terence Englisch wieder aufgenommen und im Jahr 1980 bei Harefield von Magdi Yacoub, ein brillanter und charismatische Chirurg, der rund um die Uhr gearbeitet und inspiriert großer Hingabe unter seinen Mitarbeitern. Beide Zentren wurden für fortgeschrittene Herzchirurgie ausgestattet, mit einer ausreichenden medizinischen, pflegerischen und technischen Personals, und die Unterstützung in der Pathologie, Immunologie und Mikrobiologie. Es gab drei Gründe für die Wiederaufnahme. Zuerst wird die Stanford Medical Center hatte überzeugende Beweise produziert, dass eine Herztransplantation eine wirksame Form der Behandlung sein könnte. Zweitens war es eine Änderung in der Haltung der Öffentlichkeit gewesen gegenüber dem Konzept des Hirntodes, das Herz Spende erleichtert. Drittens hatte es Verbesserungen in den Herzen zwischen der Entnahme und der Reimplantation zu erhalten. 97 Private Spenden von £ 300.000 an beide Einheiten erfüllt einen Teil der Kosten. Eine im Jahr 1984 durchgeführten Auswertung ergab ein dreijähriges Überleben von 54 Prozent und Kosten in Höhe von etwa £ 12.700 für den Betrieb und sechs Monate postoperativen Versorgung. Das Programm erweitert, weitere Einheiten mit dem ultimativen Ziel, diesen Service auf regionaler in Newcastle und Manchester gegründet werden, statt nationaler Basis. Bis 1987 kombinierte Herz-Lungen-Transplantation, berichtet zum ersten Mal 1982, wurde auch aus der experimentellen Phase bewegen.

Die Lebertransplantation, obwohl eine große Qual für einen Patienten, der war schon krank und oft grob unterernährten, wurde stetig effektiver. Etwa 70 Prozent der Kinder und 60 Prozent der Erwachsenen ein Jahr später am Leben wäre. Die Knochenmarktransplantation war auch immer erfolgreicher, wenn auch teuer. Die Zentren der Behandlung von Patienten waren wenige und fast ausschließlich in London. Sir Douglas Black, der Chefwissenschaftler der DHSS empfahl weitere Zentren in den Regionen der Service besser verfügbar zu machen. Etwa drei Patienten in der Woche wurden im Jahr 1982 eine Transplantation mit, die am häufigsten für Leukämie, sowohl myeloischen und akuter lymphoblastischer in Art. Ein paar Leute mit aplastischer Anämie, oder mit einer Haftung auf eine Infektion von einer mangelhaften Immunsystem, wurden ebenfalls behandelt. 98

Nierenersatztherapie

Transplantations-Operationen in NHS Krankenhäuser in Großbritannien durchgeführt 1979-1988

Jahr Nieren Herz Herz / Lungen-Leber

1982 1033 36 21

1983 1144 53 1 20

1984 1443 116 10 51

1985 1366 137 37 88

1986 1493 176 51 127

1987 1485 243 72 172

1988 1575 274 101 241

Insgesamt 12.244 1.087 272 720

Quelle: DHSS. Auf dem Stand der öffentlichen Gesundheit 1988 99

In den frühen 1980er Jahren junge Patienten mit Nierenversagen und keine erschwerenden Faktoren hatten einen ausgezeichneten Ausblick. Die meisten fühlten sich gut und viele waren in Vollzeitbeschäftigung. Das Muster der Behandlung, die unter den Beschränkungen des NHS entstanden war auffallend verschieden von derjenigen in anderen Ländern. Die britische Strategie war Krankenhaus Dialyse zu begrenzen, durch Nierentransplantation gefolgt Heimdialyse mit, die wichtigste Therapie zahlenmäßig von 1977. 100 Implizit wurde die Haltung, dass die Menschen nicht in der Lage die Durchführung unabhängiger Dialyse oder die unwahrscheinlich waren eine Transplantation erhalten würde von den Einheiten abgelehnt, die bedrängten wurden und wenig Geld. diese Ärzte bei der Auswahl und Überweisungskette erfasst wird, so Patienten mit hohem Risiko wie ältere Menschen und Menschen mit Diabetes eher ausgeschlossen werden. Zunehmend jedoch wurde gezeigt, dass die Menschen in diesen Kategorien zu angemessenen Überlebensraten hatten. 101 Da die Transplantationsprogramme wuchs, so hat die öffentliche Besorgnis über die Kriterien für den Tod zu bestimmen. Eine Konferenz der medizinischen Royal Colleges waren diese vereinbart, aber das Panorama-Programm auf «schwarzen Montag» führte zu einem Rückgang für mehrere Monate in der Anzahl der Nieren zur Verfügung von Patienten als «hirntot» diagnostiziert. 102

Es gab auch andere ethische Probleme. Wie könnte der Staat einen beherrschenden Hand auf die öffentlichen Ausgaben zu halten, wenn es Fragen der Gesundheit betroffen? Wie könnte der Beruf die Interessen der einzelnen Patienten zu schützen, wenn aufgrund der beschränkten Ressourcen, wurde ein Patient Transplantation eines anderen Hüftoperation? Antony Flügel zeigte, dass, obwohl die Annahmequote für die Behandlung bis zum Alter von 45 Jahren war ähnlich in Großbritannien, Frankreich, Deutschland und Italien, deutlich weniger ältere Patienten in Großbritannien akzeptiert wurden, als in den anderen Ländern. Es gab keine Regel über die Annahme; das war genau das, was passiert, wenn Ärzte die knappen Ressourcen zu rationieren hatte. Eine Studie ergab, dass britische und amerikanische Nephrologen unterschiedliche Standards der Akzeptanz für die Behandlung hatte. Wurden Briten handeln Ärzte gegen die Interessen der Patienten durch, weil der Mangel an Ressourcen viele Ablehnung? Oder waren US-Ärzte teilweise durch finanzielle Faktoren motiviert, mehr Patienten für die Behandlung zu akzeptieren und die profitabelste Form der Betreuung regelmäßige Dialyse in einem Krankenhaus Einheit der Wahl? 103 1980 wurde die Verwendung von kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse (CAPD) weit verbreitet. Statt das Blut des Patienten zu entfernen und es durch eine externe Dialysesystem vorbei, Dialyseflüssigkeit wurde in die Bauchhöhle des Patienten eingeführt und dann zusammen mit den Abfallprodukten entfernt, die in der Gesundheit, entfernt wurden durch die Nieren würde. Keine großen Investitionen wurden für diese Form der Therapie erforderlich ist, und es gab eine schnelle und radikale Veränderung der Altersgrenze von Patienten für die Behandlung akzeptiert. 104 Bis zum Ende des Jahrzehnts doppelt so viele Patienten waren auf CAPD als Hämodialyse zu Hause. Einheiten liefen zunehmend einen integrierten Ansatz, Patienten CAPD, Hämodialyse oder Nierentransplantation, als angemessen an. Im Dezember 1984 hat die Regierung angekündigt, zum ersten Mal, ein Ziel für die Anzahl der neuen Abnahmen jährlich: 40 neue Patienten pro Million pro Jahr. Großbritannien blieb weit hinter Europa, wo wegen der Existenz von versicherungsbasierten Gesundheitsversorgung wurden die Ziele nie erforderlich.

Neurologie und Neurochirurgie

Die Fortschritte in der Biochemie, Immunologie und Molekulargenetik verbessert die Erkennung und das Verständnis von neurologischen Erkrankungen. Eine zunehmende Zahl wurden eine Autoimmunbasis haben, beispielsweise Myasthenia gravis, periphere Neuropathien und multiple Sklerose. Dies legte nahe, mögliche Behandlungsmethoden, durch Corticosteroide, hohe Dosierung humanem Immunglobulin, Plasmaaustausch und Immunsuppressiva. CT und MRT-Scans zur Verfügung gestellt neue Sichtweisen auf das Nervensystem suchen. Nicht nur konnte Gewebe in Umrissen zu sehen war, aber ihre Funktion könnte auch untersucht werden. Während Schübe, MRT konnte das Auftreten und Verschwinden von Plaques von Multipler Sklerose, die es ermöglichen, die Behandlung zu überwachen, zu demonstrieren. Positron-Emissions-Tomographie (PET) es ermöglicht, die Geschwindigkeit der Sauerstoffausnutzung sowie die Verteilung und Verwendung von Chemikalien, die für die Übertragung von Nervenimpulsen zu bestimmen. Patienten mit Paralyse von einem Schlaganfall konnte mit wenig Unbehagen abgetastet werden, um zu bestimmen, ob Blutungen oder Thrombose verantwortlich war.

HNO-Chirurgie

Eine Operation war jetzt fest für Taubheit hergestellt, wenn das Problem war, Schallleitung durch die Knochen des Mittelohrs. Es wurde jedoch noch keine medizinische oder chirurgische Hilfe, wenn das Problem war, eine Beschädigung der Schall Rezeptoren des Innenohrs, sensorineural Taubheit. Obwohl es bei der Gestaltung von Hörgeräten dramatischen Fortschritt gewesen war, litten viele Menschen aus so tiefe Taubheit, dass selbst die mächtigsten Hilfsmittel wenig Hilfe zur Verfügung gestellt. Allerdings gab es fast immer ein paar überlebenden Fasern in den Hörnerv, auch wenn die Haarsinneszellen im Innenohr, die mechanisch mit Ton reagieren war verschwunden. Es wurde nun möglich, die überlebenden Nervenfasern durch winzige Elektroden in die Cochlea eingeführt zu stimulieren. Im Jahr 1978 wurde ein Bericht an die DHSS bei einem Besuch in der einzigen Zentren weltweit vorgelegt, in denen Cochlea-Implantate wurden gemacht, Los Angeles, San Francisco und Stanford. 105 Etwa 20 Implantate hatte bis zu diesem Zeitpunkt geschehen. Die Implantate wurden immer ausgefeilter und zuverlässig, und die Ergebnisse waren so vielversprechend, dass die Technik von Erwachsenen auf Kinder ausgedehnt.

Wichtige Entwicklungen wurden in der Chirurgie für Krebs des Kopfes und des Halses gemacht. Verbesserungen in der plastischen Chirurgie und Rekonstruktion dazu geführt, dass HNO-Chirurgen nun getrost ihre Kollegen die Situation abzurufen erwarten konnten sie durch weite Exzision des Tumors geschaffen hatte.

Augenheilkunde

Corneal Transplantation hatte eine gut etablierte Betrieb geworden und viele mehr könnte die Lieferung von Cornea gewesen reichlich durchgeführt worden war. Allerdings stellen die Ärzte am häufigsten bei Patienten starben, waren plötzlich die Hausbeamten, und nur wenige Gedanken an Auge Spenden, auch wenn sie um die Erlaubnis gebeten, Nieren zu verwenden. Für eine Weile wurde sie auf Gewebeart Empfänger unnötig gedacht, aber dies wurde schließlich als wünschenswert gefunden. 1986 Hornhautbanken wurden in Bristol und Manchester eröffnet.

Krebs

Patienten mit Krebs oft Langzeitpflege sowohl in als auch außerhalb des Krankenhauses erforderlich. Die Hospizbewegung und die Macmillan und die Marie-Curie-Krankenschwestern zunehmend mit Krankenschwestern im Krankenhaus verbunden. Oncology Stationen könnten jetzt regelmäßige Treffen mit ihnen, Gemeindepflegepersonal und die sozialen Dienste zu organisieren, die Pflege der einzelnen Patienten zu diskutieren. Der beste Weg, sogar weit verbreiteten Krebsarten zu behandeln, war nicht immer klar. Tom Stamey, ein angesehener amerikanischer Urologen, im Jahre 1982 schrieb: «Ich weiß nicht, wie Karzinom der Prostata zu behandeln.» Der Krebs war üblich, und die meisten Männer würden eine normale Lebensdauer ohne Behandlung überleben. Einige Formen der Behandlung, wie eine radikale Operation, obwohl populär, wurden zu deaktivieren. Eine große Studie hat gezeigt, dass eine Hormonbehandlung, auch üblich, hatte bestenfalls zweifelhaft Vorteile. Die wissenschaftliche Grundlage der Behandlung wurde in den selteneren Krebsarten gab es zunehmende Anerkennung der Bedeutung von spezialisierten Zentren insecure.106; desto größer ist die Erfahrung die besseren Ergebnisse. Mitarbeiter waren der Komplikationen bewusst, die auftreten könnten, und wie sie zu verwalten. Hodenkrebs, Knochenkrebs bei Kindern und Neuroblastom waren Beispiele für solche conditions.107

Neue Zytostatika weiter entwickelt werden, die oft im Zusammenhang mit einer bestehenden, in einem Versuch, die Wirksamkeit zu erhöhen und die Toxizität zu verringern. Cisplatin, die an DNA-Stränge gehandelt hat, war nützlich, obwohl giftig, und Analoga wurden von den späten 1970er Jahren Krebs des Hodens sought.108 könnten behandelt werden, mit einem 85 Prozent Heilungsrate, wie CT-Scan genau «Staging» erlaubt. Zwei Arten von Leukämie waren das Ergebnis von ungeordneten Wachstum der Vorläufer von zwei Arten von weißen Blutkörperchen. Überleben nach der Behandlung der akuten lymphatischen Leukämie im Kindesalter wesentlich verbessert; die Aussichten für die myeloische Leukämie war entmutigend.

Strahlentherapie Abteilungen wurden Schalt nun von radioaktivem Kobalt Maschinen, weil radiocobalt langsam zerfallen, Behandlungszeiten zu verlängern und Austausch alle drei bis vier Jahren mit erheblichen Kosten zu benötigen. Linearbeschleuniger, in den 1950er Jahren eingeführt wurden jetzt in der Regel angegeben wird, wenn neue Geräte erforderlich war. Sie könnten mehr kosten, aber sie könnten mehr Patienten behandeln.

Brustkrebs behauptete 12.000 Leben pro Jahr, aber es war in der Behandlung einige Fortschritte. Es gab zwei Ansätze zur Früherkennung: Screening durch Mammographie einer asymptomatischen ‘at-Risk «Bevölkerung; und sorgfältige Anleitung von Frauen in Selbstuntersuchung der Brust, die stark beachteten wurde. Klinische Studien in beide waren established.109 Erste Ergebnisse offenbar eine wesentliche Verringerung der Sterblichkeit in gescreent Populationen zeigten und es gab starke öffentliche Nachfrage für das Screening. Eine Beratergruppe unter dem Vorsitz von Sir Patrick Forrest, wurde 1985 gegründet und ihre Vorschläge wurden angenommen. Im Jahr 1987 wurde eine nationale Brust-Screening-Service bekannt gegeben; Im März 1988 wird jeder Region begann Frauen zwischen 50 und 64 Jahren lädt zum Screening alle drei years.110 Die Aufmerksamkeit wurde auch auf die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs konzentriert. Von 1983 wurde beschlossen, die nationale Zervixzytologie Recall-System zu ersetzen, die weitgehend mit Frauen behandelt, die bereits mit einem lokal ansässigen Schema getestet worden war. Dies würde alle fünf Jahre ab dem Alter von 35, alle Frauen für einen Abstrich rufen und würde auf computerisierten Hausarzt Ausschuss Aufzeichnungen basieren.

Während der zehn Jahre Lungenkrebs verringert für Männer, sondern für Frauen erhöht; Männer waren das Rauchen in einem größeren Ausmaß als Frauen zu verzichten. Die Gefahr des Passivrauchens war auch jetzt klar; Atem andere Tabakrauch Menschen eine Ursache für Lungen cancer.111 wurde

Gynäkologie und Geburtshilfe

Der neunte Bericht der vertraulichen Untersuchung Abdeckung 19761978, zeigten eine anhaltende Rückgang der Müttersterblichkeit und die Aufmerksamkeit zunehmend auf den Säugling zentriert. Abtreibung war nicht mehr zu den führenden Todesursachen, aber die anderen Ursachen waren die gleichen — Lungenembolie, inexpert Anästhesie, Bluthochdruck und Blutungen, Eileiterschwangerschaft und Sepsis. Fast alle Geburten nahm jetzt im Krankenhaus. Hohe Technologie wurde als zwingend notwendig, im Interesse der Mütter und ihre Babys zu sehen. Ultraschall wurde jetzt regelmäßig um die 18. Woche zu scannen den Fötus für Anomalien verwendet. Mit der Reduzierung der Hauslieferungen, Notfall-Flug Kader Anrufe waren nur wenige, und es war schwer, einen guten Service von Profis zu arbeiten unter Domizil- Bedingungen gewöhnt besetzt zu bieten. Das Management der Probleme wurde konservativ, der Akzent auf Transport ins Krankenhaus zu sein. 112 Bezirk Hebammen wurden vorgeburtliche Betreuung und postnatalen Besuch beschränkt, es sei denn, sie durften ihre eigenen Fälle im Krankenhaus zu verwalten, neben Krankenhaus Hebammen. Immer mehr Ärzte waren zufrieden, nur die prä- und postnatale periods.113 zu überwachen

In den 1980er Jahren entwickelte sich eine Verbraucherbewegung, eine Herausforderung, die Politik der alle Frauen ermutigen Geburt im Krankenhaus zu geben, und den Verlust von kleinen und manchmal isoliert Entbindungsstationen dienen ländlichen Gemeinden. Deutliche Unterschiede wurden Schwellen zwischen den Berufsgruppen, die Hebammen zu glauben, dass eine erhöhte Anzahl von Geburten zu Hause zur Zufriedenheit der Mütter nehmen konnte, und mit Sicherheit. Technologie und Intervention wurden als entmenschlichend ein natürlicher Prozess, der Geburt gesehen. Die Bewegung zog der Unterstützung des National Childbirth Trust, den feministischen Bewegungen und einigen Politikern. Sie kritisierte die Verdrängung von Kliniken und die mangelnde Sensibilität manchmal gefunden. 114 Arbeits wurde zunehmend, manchmal in nicht weniger als 40 Prozent der Fälle induziert. Es gab breite Verwendung von Periduralanästhesie und die Sectio-Rate stetig wurde überall in der entwickelten Welt zu erhöhen. War es nicht möglich, ohne jemals mehr geburtshilfliche Operationen, bessere Ergebnisse zu erzielen? 115 A Labour-Abgeordnete aus Parlamentsgeschichte von ihrem Baby im House of Commons Pflege. Emotionen gingen hoch; Hebammen argumentiert, dass mehr Aufmerksamkeit auf die Wünsche und Bedürfnisse der Mutter gezahlt werden sollte, und nach Hause liefern sollte vorhanden sein. Frauen betonte die Risiken der Geburt zu Hause zu geben, weit weg von den Notfalleinrichtungen eines Beraters Einheit.

Behandlung der Unfruchtbarkeit

Von 1968 Patrick Steptoe in Oldham und Robert Edwards in Cambridge machte eine Reihe von technischen Fortschritten, die die Möglichkeit einer erfolgreichen In-vitro-Befruchtung im menschlichen erhöht. Dazu gehörten die Demonstration, dass Spermatozoen Oozyten in vitro durchdringen würde, dass Oozyten durch Laparoskopie rückgewonnen werden konnte und daß die Embryonen in frühen Entwicklungsstadium in vitro gezüchtet werden. Das Verfahren wurde verfeinert und die Geburt des ersten «Retorten ‘Baby fand in Steptoe Einheit in Oldham General Hospital am 25. Juli 1978 Sie wandten sich dann zu einer Vereinfachung des Verfahrens, aber nie durch gefährliche Abkürzungen nehmen. Alles wurde geprüft und wieder geprüft, innerhalb der guten wissenschaftlichen Regeln und die strengsten ethischen Richtlinien. 116 Wesentliche Änderungen des Verfahrens, einschließlich der Stimulation des Eisprungs durch Medikamente, erhöht die Erfolgsrate und die Technik hatte offensichtlich eine wichtige Rolle in der Behandlung von menschlicher Unfruchtbarkeit. Es gab eine Debatte über Ethik, die große Sorge der Gegner die Manipulation und das Überleben von menschlichen Embryonen zu sein, das Konzept einer menschlichen Person und wenn ein Mensch sagen konnte, zu existieren. 117

Im Jahr 1982 beschloss die Regierung eine breit angelegte Untersuchung einzurichten, um die sozialen, ethischen und rechtlichen Aspekte der Techniken betrachten, die menschliche Befruchtung und Embryologie geändert. Der Stuhl wurde von Mary Warnock genommen, der gebeten wurde, nicht die Gründung einer neuen Organisation oder Behörde zu empfehlen. Die Mitgliedschaft umfasst mehrere Berufe mit einem Anliegen in solchen Angelegenheiten, und eine Vielzahl von religiösen Traditionen. Die Mitglieder hatten in viele Richtungen der Medizin und der Wissenschaft zu suchen, und berücksichtigen die öffentliche Meinung, die von der elegant argumentiert variiert und stichhaltig zu dem offen lächerlich. Der Bericht, der im Jahr 1984 veröffentlicht wurde, war rechtzeitig und durchdachten, aber nicht eine detaillierte Rezept von dem, was getan werden sollte. Obwohl es auf surrogacy und Forschung an menschlichen Embryonen drei Noten von Dissens waren, wurde vereinbart, dass einige Grundsätze herrschen sollte, und einige Barrieren sollten nicht gekreuzt werden. Die Logik ihrer Gespräche führten zu der Notwendigkeit eines Kontrollorgans und der Bericht einen Vorschlag für eine neue gesetzliche Behörde Fruchtbarkeit Dienstleistungen zu regeln, überwachen Entwicklung und Tierarzt einzelne Forschungsprojekte. Es wird vorgeschlagen, dass Ersatz menschlichen Embryonen eingefroren und für wiederholte Versuche, mit einer oberen Grenze für die Speicherung gespeichert werden könnten. Es gab eine Abteilung innerhalb des Ausschusses über die Frage des Experimentierens mit überzähligen Embryonen. 118

In einem Versuch, die Zahl der ungewollten Schwangerschaften zu verringern, versucht Familienplanung, die jüngeren Altersgruppen zu erreichen. DHSS Führung, dass die Zustimmung der Eltern unter bestimmten Umständen mit jemanden unter 16 Jahren abgegeben werden konnte, wurde in den Gerichten von Victoria Gillick in Frage gestellt. Der vorsitzende Gesetz Herr der Ansicht, dass der einzig gangbare Kurs, den Arzt mit einem Ermessen entsprechend handeln mit seiner Ansicht zu betrauen war das, was am besten war im Interesse der jungen Frau, die der Patient war. 119

Da die Verwendung von Zervixzytologie erhöht wurde mehr Krankheit identifiziert und mehr Frauen Folgemaßnahmen erforderlich Karzinom der Cervix ausgeschlossen. Kolposkopie, die Zervix vergrößern, machte es leichter, Läsionen zu erkennen, und sie genau zu entfernen und mehr safely.120 Die neuen Bildgebungssysteme gynäkologische Anwendungen gefunden. Laparoskopische Chirurgie war anfangs hauptsächlich für diagnostische Zwecke verwendet. Es wurde jedoch zunehmend zur Behandlung von Endometriose aufgebracht und das Syndrom der polyzystischen Ovarien.

Die Hormonersatztherapie wurde für Frauen nach der Menopause eingeführt. Eine Verringerung Frakturen mit Osteoporose und in koronarer Herzkrankheit wurden als ihre Vorteile beansprucht, wenn es eine Möglichkeit einer Zunahme der Krebs der Brust auf längere Sicht war. Es wurde schnell eine beliebte Form der Behandlung.

Pädiatrie

Der Kampf, damit Eltern Zugang zu Kindern im Krankenhaus gewonnen hatte. Einige Einrichtungen wurden für resident Eltern zur Verfügung gestellt, aber obwohl moderne Stationen Mutter und Kind Kabinen hatte, die immer mehr Eltern dazu geführt, dass viele würden auf Matratzen auf dem Boden neben dem Kind schlafen und am Morgen die Stationsküche könnte voller Eltern sein versuchen, ihr Kind die Lieblingsorte breakfast.121 Das Muster der Erkrankung im Kindesalter verändern sich weiter vorzubereiten; Unfälle waren bei weitem die häufigste Todesursache nach dem ersten Jahr, und plötzlichen unerwarteten Tod zunehmend als Problem gesehen.

Die Entwicklung in den medizinischen Fach hatte eine sich allmählich ausbreitende Wirkung auf pädiatrische. In zunehmendem Maße geteilt pädiatrische in subspecialty Gebieten vor allem in regionalen Referenzzentren: pädiatrischen Onkologie, Kardiologie, Immunologie, Genetik und haematology.122 Die Betreuung der Mütter und ihre Babys war Gegenstand eines Social Services Committee Bericht im Jahr 1980 besorgt über die perinatale Todesrate, eine weitere Konzentration auf große Entbindungsstationen und der Ausstieg aus der haus~~POS=TRUNC waren die wichtigsten Empfehlungen. Die Sicherheit von Mutter und Kind war von größter Bedeutung, und die Entbindungsstation sollte eine intensive Pflegebereich mit einem besseren Zugang zu Neugeborenen-Intensiv care.123 Neonatal Einheiten jetzt zerebralen Ultraschall verwenden könnte, das Gehirn zu Bild betrachtet werden, und der Akzent änderte sich von Atemnot zum Prävention und Behandlung von intrakraniellen Schäden durch Lieferung.

Die 1980er Jahre waren zwei wichtige Verbesserungen bei der Behandlung von Thalassämie. Am Anfang, obwohl man durch Amniozentese, ob ein Kind wahrscheinlich war, bestimmen könnte betroffen sein werden, war dies erst spät auf möglich. Die Einführung von Chorionzottenbiopsie machte es möglich, zu bestimmen, ob ein Fötus bereits in der 11. Woche der Schwangerschaft betroffen war, so dass die Mutter selektive Abtreibung angeboten werden. Zweitens in 1983/4 Guido Lucarelli in Pesaro, die viele Patienten mit der Krankheit hatte, begann ein großes Programm von Knochenmarktransplantation, mit erheblichen Erfolg. Die Knochenmarktransplantation wurde auch selektiv an Patienten mit schweren Sichelzellkrankheit angeboten, aber die ersten Ergebnisse waren nicht so gut, weil die Patienten waren krank und unterstützende Betreuung auf höchstem Niveau erforderlich war. Eine prophylaktische Behandlung mit Penicillin durch den Mund wurde festgestellt, im Wesentlichen die Todesrate zu reduzieren, und wurde Routine treatment.12

Das menschliche Wachstumshormon (HGH) hatte seit 1959 verwendet worden, Kinder mit Kleinwuchs zu behandeln, die in ihm unzulänglich waren. Es gab wahrscheinlich 100.150 Kinder pro Jahr, für die es angedeutet wurde und diese frühzeitig Behandlung gute Fortschritte gemacht gestartet. Supplies waren kurz, weil HGH aus Hypophysen speziell bei der Fleisch entfernt abgeleitet wurde examinations.125 Einige Kinder eines erneuten Auftretens der Erkrankung gestorben, die zu ihrer Behandlung an erster Stelle geführt hatte, zum Beispiel Tumoren intrakranielle, aber es wurde berichtet, dass drei Patienten in ihren 20er und 30er Jahren war von einer Krankheit ähnelt der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJD) gestorben, wahrscheinlich durch eine «langsame» Virus in der Zubereitung verursachte eine progressive und tödliche Erkrankung des Gehirns. Das menschliche Wachstumshormon aus der Benutzung im Jahr 1985 Anschließend wurde eine weitere 14 von CJD gestorben, aus insgesamt rund 1.900 Empfangs HGH zwischen 1959 und 1.985,126 Innerhalb von etwa einem Jahr zurückgezogen wurde, synthetisches Hormon zur Verfügung stand.

Geriatrie

Zunehmend werden die Patienten im allgemeinen Krankenhausstationen waren in den oberen Altersgruppen. Fast alle Kreiskrankenhäuser hatte jetzt eine geriatrische Service und eine Tagesklinik. Von wachsender Sorge war das Problem der psychiatrischen Probleme bei älteren Menschen. Zwischen einer halben Million und einer Million alte Menschen von einem gewissen Grad an Demenz litt, die häufigste psychische Störung in dieser Altersgruppe. Spezielle psychiatrische Dienste für ältere Menschen entwickelt wurden, und etwa die Hälfte der geriatrischen Leistungen hatte eine solche Anlage. Der Health Advisory Service gemacht psychogeriatrische Dienstleistungen ein besonderes Interesse, und veröffentlichte einen Bericht, die steigende Flut, die Zusammenführung hart erkämpften Erfahrung, wie solche Dienste established.127 werden könnte

Die Nachfrage nach Krankenhausbetten und die Notwendigkeit, die Dauer des Aufenthalts betonte die Bedeutung der Rehabilitation und Unterstützung von sozialen Dienstleistungen zu reduzieren. Es wurde für geriatricians gemeinsame Domizil- Konsultationen zu verpflichten unangemessene Aufnahme zu reduzieren; vielleicht ein in drei Zulassungs könnte auf diese Weise vermieden. Mit der Entwicklung der schnellen Beurteilung, eine wirksame Behandlung und frühe Entlassung kam in Frage gestellt, wie weit die NHS für die langfristige Bereitstellung zuständig sein sollte, wenn medizinische Bedingungen waren so weit wie möglich behandelt. Enlightened lokalen Behörden hatten personalisierte Systeme der Pflege-Management entwickelt. Einige NHS chronische Stationen noch existierte, und die Menge der kommunalen Wohnraum fiel. Es gab jedoch große Steigerungen bei der Bereitstellung von privaten Wohn- und Pflegeheime, die mehr als die Reduzierung der NHS und der lokalen Behörden Orte abgestimmt. Unternehmen der gewerblichen Wirtschaft trat in den Bereich, in den Ruhestand Bereichen die Häuser untereinander und die Qualität der Pflege verbessert verfügbar konkurrierten. Tagespflege hatte zugenommen, aber die häusliche Dienste wie Haushaltshilfen und Gesundheit Besucher Besuche bei älteren Menschen kaum Schritt mit der wachsenden älteren Bevölkerung gehalten. Gemeinsame Finanzierung, ein System, durch das ein Teil der Höhe der Mittelzuweisungen Gesundheitsbehörde für Kooperationen mit den lokalen Behörden bereitgestellt wurden, können verwendet werden, um die Übertragung von Patienten aus der NHS den örtlichen behördlichen Bestimmungen zu fördern. Der NHS wurde aufhört zu sehen, die im Rahmen ihrer Funktion, die Bereitstellung von Unterkunft für gebrechliche ältere Menschen.

Geisteskrankheit

Die Entwicklung der psychischen Gesundheit war jetzt oben Gesundheit Priorität der Regierung. Die Zahl der Betten weiter gesunken. Dies sollte Ressourcen für die Community-basierte Dienste befreit, sondern Regionen und Bezirke manchmal das Geld für die Akutversorgung unterminiert. Doch in den frühen 1980er Jahren gab es auf Regionen Regierung Druck erhöht von zu wenig genutzt oder Überschuss Eigentum zu verfügen. Die alten psychiatrischen Kliniken stand auf großen Websites. Finanzielle Anreize und eine boomende Immobilienmarkt, machte sie marktfähig. Die lokalen Behörden suchten Flächen für Wohnungen und Bauträger wurden Standorte für Supermärkte und Einkaufszentren suchen. Es wurde leichter, die Hauptstadt zu finden, neue und lokalen Einrichtungen zu finanzieren.

Weniger Betten in den alten Asyle, verbunden mit der Annahme der offenen Stationen, erhöht das Problem der Patienten mit gefährlich, gewalttätigen oder kriminellen Neigungen zu verwalten. Es blieb schwierig Patienten aus sicheren Krankenhäuser in NHS Bestimmung zu übertragen, wenn der richtige Zeitpunkt gekommen war. Unions wie COHSE nahm oft eine harte Linie, und die Gerichte manchmal festgestellt, dass kein Platz für einen Verbrecher, der als einer Strafvollzug in der Notwendigkeit der medizinischen Versorgung schien mehr gefunden werden konnte. Der Mangel an besetzt Betten, die Patientencharakteristika und die Weigerung von Mitarbeitern eine Person waren die Gründe häufig voran zugeben. 128 Schwierigkeiten blieben in der Einrichtung der regionalen sicheren Einheiten, die längerfristige Lösung für das Problem. Auch daran interessiert, die Regionen so erfahrenen Opposition von Personal zu tun, Gewerkschaften und lokalen Gemeinschaften. In einigen Regionen, mit nicht ein forensischer Psychiater zur Verfügung, zu helfen, bewegt voraus, aber hatten Probleme mit der Standortwahl und Gestaltung der Gebäude, die Links erforderlich zu bilden mit der Bewährungshilfe, Strafvollzug und in den Kreis der psychiatrischen Versorgung. In einigen Regionen wurde eine Einheit; andere ein komplizierteres Muster der zentralen und Satellitendiensten. 129

Fünfundzwanzig Jahre nach dem Mental Health Act 1959, die eine neue Ära des aufgeklärten psychischen Gesundheitsvorsorge gekennzeichnet, erhöht eine weitere Liberalisierung der Akte über die Rechte der Patienten auf 28 Tage Beobachtungsaufträge zu appellieren, die Verwendung von Notbestellungen entmutigend. Die Mental Health Act 1983 wiederhergestellt formale rechtliche Garantien an eine zentrale Stelle in der psychischen Gesundheit Gesetzgebung. 130 Es war in seiner Ziele erfolgreich; mehr Patienten Berufung eingelegt, aber die Zahl von Gerichten ausgetragen blieb gering. 131 Nur wenige der großen psychischen Erkrankungen Krankenhäuser hatte noch geschlossen; umfassende Gemeinschaft Gesundheit und geistige Behinderung Leistungen waren selten. Nur wenige gemeindepsychiatrischen Teams bestand. Diejenigen, die versuchen zu ändern Hindernisse, denen sich aus Mangel an Geld und Mangel an Willens orchestrieren machen die Veränderung zustande kommen, von Profis und die Gemeinde itself.132 Es gab zunehmende Kritik an den psychiatrischen Diensten. Wäre eine solche Deinstitutionalisierung wie es gewesen war, zu weit gegangen? Das House of Commons leitete eine groß angelegte Untersuchung auf die Gemeinschaft Versorgung psychisch kranke und behinderte, berichten, dass sich das Tempo der Entfernung der Einrichtungen für psychische Erkrankungen weit deren Ersatz in der Gemeinde hinter sich lassen hatte, und das war es ungeniert zu optimistischen gewesen zu glauben, dass die moderne Behandlung würde für die lang~~POS=TRUNC in der Notwendigkeit, zu einer massiven Reduktion führen. 133

Die sich ändernden Aufgaben der allgemeinen Praxis

Im Anschluss an die Charta «GPs 1965 setzte sich der Standard der allgemeinen Praxis zu verbessern, aber lückenhaft. Reorganisation im Jahr 1974 und der Umstrukturierung im Jahr 1982 änderte sich kaum für die Hausärzte, obwohl Hausarzt Ausschüsse (FPCs) wurden größere Unabhängigkeit versprochen. Bousanquet in York zeigte, dass Praktiken in ihrer Philosophie unterschied, junge Ärzte sehr in ihrer Praxis oft auf Kosten ihrer persönlichen Einkommen zu investieren, während ältere häufiger wurden «traditionell» in ihrem Ansatz, obwohl eine größere Bereitschaft zeigen, den Besuch zu Hause zu unternehmen. 134 Nach der 1981 Morbidität Umfrage wurden dabei GPs mehr präventive Arbeit. Mehr Zeit auf psychiatrische Störung ausgegeben wurde, zehn Patienten Beratungsärzte für jeden eine psychiatrische Ambulanz besucht. Depression, potentielle Selbstmord und Eheprobleme wurden in die Chirurgie gebracht. Eine wachsende Zahl von Ärzten nicht verpflichtet, sich Beratung nur, sondern auch beschäftigt Berater, denen sie ihre Patienten beziehen könnten, Fragen über seine Wirksamkeit und die Ausbildung und Qualifikation der Berater «selbst zu erhöhen. 135 Besserer Zugang zu anspruchsvollen Untersuchungen begann Allgemeinmedizin aus dem Krankenhaus zu bewegen; nicht hatte jeder schwierigen Fall bezeichnet werden. Immer war es die Norm für die GPs Peak-Flow-Meter zu verwenden, um die Schwere von Asthma, und Elektrokardiographen zu beurteilen. Nun Frau Kliniken und Blutdruck-Screening waren nicht mehr das Zeichen eines Fanatikers. Die Literatur der allgemeinen Praxis nicht erweitert nur schnell, sondern auch mehrere Klassiker ergab. Eine wesentliche Änderung in der Vision der allgemeinen Praxis war statt.

Ein Potential des britischen primären Gesundheitsversorgung wurde wenig erforscht; Hausärzte waren zu beschäftigt mit der Krankheit zu tun viel über die Gesundheit zu kümmern. 136 Gesundheitsförderung war Gegenstand einer Reihe von Sonderberichte des Royal College of General Practitioners veröffentlicht (RCGP). 137 Godfrey Fowler, eine akademische GP in Oxford, sah für seine Wirksamkeit auf die Beweise. Kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzerkrankungen und Schlaganfall schien vielversprechend zu sein, obwohl GPs aktiver in der Ausbildung auf Änderung des Lebensstils geworden wäre. 138 Elaine Fullard, die einen Hintergrund in den Bereichen Gesundheit hatte Besuch und arbeitete mit Fowler, glaubte, dass viele Ärzte präventive Medizin praktizieren würden, wenn sie dazu beigetragen, wurden ihre Praktiken zu organisieren, um es einfacher zu machen. Ein «Vermittler» war vorgesehen, eine ausgebildete Krankenschwester in der allgemeinen Praxis erfahren interessierte Praktiken zu helfen, Programme einzurichten, die Beratung über das Rauchen und Ernährung aufgenommen, und der Blutdruck zu überprüfen. 139 Die Idee wurde populär; Zunehmend wurde die Gesundheitsförderung eine Aufgabe für die Praxis Krankenschwestern und Gesundheit Besucher.

Das Management von chronischen Krankheiten — Diabetes, Bluthochdruck und Asthma waren auch Bereiche, in denen Krankenschwestern effektiv arbeiten konnte. Julian Tudor Hart dachte die GPS-Charta (1965) immense Möglichkeiten zur Verfügung gestellt hatte 0,140 GPs derzeit in der Lage viel von der Pflege von chronischen Krankheiten wurden von den Krankenhäusern durchgeführt, wenn sie nur so tun würde. Sie waren an der richtigen Stelle und hatte die richtige Ausbildung. Ärzte sollten mit den Waffen jetzt Hand künftige Verschlechterung der Gesundheit und agieren frühzeitig antizipieren. Mit Büro und Pflegepersonal zur Verfügung, eine gute Aufzeichnungen System, und die Nutzung von direkten Zugang zum Krankenhauslabor, Imaging-Abteilungen und postgraduale Zentrum könnte GPs ein großer Teil der Arbeit übernehmen derzeit in der medizinischen ambulanten Patienten durchgeführt. Tudor Hart sah den Weg in die Zukunft als angestellte Gemeinschaft GP, verantwortlich für die Patienten und lokalen demokratischen Organisationen, in denen Patienten teilgenommen. Er beeinflusst die Politik sowohl der Labour Party und der Ärztegewerkschaft (MPU). Seine Sicht auf die Übertragung der Versorgung aus dem Krankenhaus in die Gemeinschaft wurde von den Konservativen akzeptiert für finanziellen und beruflichen Gründen. Einige zukunftsweis lokalen medizinischen Komitees (LMCs) wie der Northumberland LMC auch visionäre Vorschläge für die künftige allgemeine Praxis entwickelt. 141

Die Zahl der Hausärzte und der Anteil in Arbeitsgruppen weiter an. Liste Größen fiel und Teamarbeit war häufiger, obwohl die Rolle der Krankenschwester in der Chirurgie in erster Linie begrenzt war zu Behandlungsraum zu arbeiten. Allgemeine Praxis zog nun mehr als seinen Anteil an den besten Medizinstudenten. Berufsausbildung, die auf freiwilliger Basis für viele Jahre bestanden hatte obligatorisch wurde im Jahre 1982 Junge Ärzte einen 3 Jahre Kurs eingegeben, ein Jahr in der allgemeinen Praxis mit einem entsprechend erfahrenen Trainer und zwei Jahre in geeigneten Krankenhaus Beiträge. Trainingspläne waren beliebt, weil sie Stabilität zur Verfügung gestellt in einem Bereich, gute Beiträge und einen Pass zu der allgemeinen Praxis, wenn das später die beste Option zu sein schien. Lokal ebenfalls verbessert; etwa 17 Prozent der Ärzte jetzt in Gesundheitszentren gearbeitet, weniger jedoch in den Ballungsräumen. Gesundheitszentrum laufenden Kosten waren jedoch eskaliert und Wartung war schlecht. Im Jahr 1979 sagte der DHSS Regionen, die sie nicht mehr bestimmte Mengen an Kapital zu Gesundheitszentrum Gebäude und das Programm verlangsamt zuzuweisen hatte. Ärzte wurden aufgefordert, ihre Einrichtungen durch ihre eigenen Bemühungen mit Geld von der General Practice Finance Corporation, die oft zu verbessern. Die Royal Commission auf der NHS im Jahr 1979 sah die Vorteile von Gesundheitszentren, aber dachte, es wäre töricht und unrentabel zu versuchen, in eine Form zu zwingen, allgemeine Praxis. 142 Einige Angelegenheiten weiterhin das Engagement insbesondere auf rankle, Zertifikate für die kurzfristige Krankheit zu erteilen. Jahr für Jahr wurde das Thema bei GP Konferenzen bis, eingeführt im Jahr 1982, die Selbstzertifizierung für den ersten sieben Tagen der Unfähigkeit ausführlich angehoben.

Innere Stadt primäre Gesundheitsversorgung

Es war schon lange, dass die allgemeine Praxis in den Innenstädten angenommen worden ist, und insbesondere London, war nicht so gut wie anderswo. Das zentrale Problem war seine unterschiedlicher Qualität. London Schwierigkeiten wurden an anderer Stelle gefunden, aber London schien in seinem Scheitern einzigartig, sie zu lösen. Seine Größe ermutigt Isolation, Mangel an Bewusstsein für gute Praxis an anderer Stelle und ein Gefühl der Ohnmacht. Die mobile junge, eine Vielzahl von ethnischen Gruppen, eine Intelligenz, Benutzer von Drogen und Alkohol — sie alle in London versammelt. Mit wenigen Ausnahmen, akademische allgemeine Praxis spät in London entwickelt. London hatte weniger innovative GPs und bot Anreize auf nationaler Ebene nicht leicht nach oben genommen wurden. Moderne Räumlichkeiten waren weitgehend nicht vorhanden. Verglichen mit dem Rest des Landes, Teamarbeit war schlecht mit weniger Praxis Krankenschwestern und Befestigungssysteme. Ohne angemessene Vorkehrungen war es schwer, Teams zu entwickeln. Die Kombination aus hoher Bodenwerte, unappetitliche Standorte und Planungsprobleme machten es fast unmöglich, eine gute Seite an der richtigen Stelle zu finden. Rekrutierung junger Ärzte von hoher Qualität war ein ständiges Problem. Die archetypische Innenstadt Arzt stand vor einer hohen Morbidität und eine wegwerfende Haltung seitens der nahe gelegenen Universitätskliniken, die langsam waren Zugang zu Labor- und Röntgenanlagen zur Verfügung zu stellen, und waren nicht sehr interessiert in der Berufsausbildung und postgraduale Zentren. Innenstadt Hausärzte wurden gedacht, zu viele Menschen ins Krankenhaus zu schicken, wenn auch nur, weil das war, was die Patienten erwartet und gefordert. Sie waren im Durchschnitt älter. Mehr waren einhändige und hatte im Ausland ausgebildet. Weniger hatte Zweck gebauten Gebäude und Personal an die Praxis gebunden. Junge Ärzte solche Praktiken zu geben, und wenn einhändig offene Stellen zur Verfügung standen energische junge Ärzte oft verloren zu denen, die Erfahrung eher als Know-how selten gewünscht. «Besser» Ärzte gingen zu grünere Weiden. Weil sie weiter von spezialisierten Dienstleistungen waren, sofern sie sich ein breiteres Spektrum an Pflege und die Aufgabe, eine gute Praxis entwickeln, war an sich einfacher. Solche Praktiken hatte selten Probleme, die Kollegen zu rekrutieren sie wollten. David Morrell, mit Sitz in St. Thomas, tourte seine Innenstadtbereich, um zu sehen, was getan werden könnte. Die meisten der Räumlichkeiten waren völlig unzureichend und viele Hausärzte sah keine Möglichkeit, Fragen zu verbessern. Es gab einen Eindruck, dass die Ärzte zu akzeptieren zweitbeste eingeschläfert worden waren, und waren nicht geneigt, sich zu erheben und besser etwas verlangen. 143 Eine Neuerung in London war eine neue Community-Pflegezentrum in Lambeth, geöffnet von HRH Die Prinzessin von Wales, diejenigen, die notwendige medizinische und pflegerische Hilfe eines nicht spezialisierten Natur zu helfen, aber die mangels geeigneter Hause Umständen könnte in ein Ende Facheinheit nicht für ihre Bedürfnisse entwickelt. 144

Wenn die Herrschaft der Gesundheitsdienste in London durch akute Krankenhaus-basierte Medizin reduziert werden sollte, hatte die primäre Gesundheitsversorgung seiner Rolle zu spielen, wie es an anderer Stelle getan hat. Eine Arbeitsgruppe wurde deshalb von der London Health Planning Consortium im Rahmen seiner Arbeit etabliert in der Londoner Gesundheitsdienste zu rationalisieren. Die Wahl des Vorsitzenden war schwierig, für die meisten bedeutenden Menschen voreingenommen zu dem einen oder anderen der Interessengruppen, deren Zusammenarbeit war notwendig erscheinen würde. Die Wahl fiel auf Donald Acheson, dann Dekan der Southampton Medical School. Achesons Bericht zur Verfügung gestellt, eine klare Analyse der Probleme. 145 Es hat 115 Empfehlungen, einige in Richtung Regierung gerichtet. Kenneth Clarke sagte, dass sie ein Labyrinth und ein Minenfeld, schwierig zu handhaben waren. Unter den 146 Nachweis über war Professor Brian Jarman, der St. Mary Hospital Medical School. Er hatte ein Maß für die sozialen Merkmale entwickelt, dass in London Hausärzte Meinung am meisten erhöht ihre Arbeitsbelastung oder den Druck auf ihre Dienste. Sein Index acht Volkszählung Variablen und korreliert mit anderen Indizes verwendet, die Beraubung oder die Höhe der Krankheit in verschiedenen Bereichen zu messen versucht. Der Index wurde anschließend von der BMA und durch die verwendete DHSS im Rahmen des Zahlungssystems akzeptiert, Innenstadt Ärzte für die zusätzliche Arbeit in benachteiligten Gebieten zu kompensieren. 147

Die Indikatoren der Benachteiligung in der Jarman Index 148

Pensionäre, allein lebend

Kinder unter fünf Jahren

otology und Laryngologie

Die medizinische Grundversorgung in der Londoner Innenstadt (Acheson-Bericht) 1981

Die Höhe der akuten Dienste wahrscheinlich in der Zukunft zur Verfügung stehen wurde mehr als zehn Jahren vorhergesagt untersucht, mit dem demografischen Wandel zu starten. Londoner Bevölkerung war während des Zweiten Weltkrieges auf 6,9 Millionen im Jahr 1977 von 8,5 Millionen gefallen und war wahrscheinlich auf 6,3 Millionen bis zum Jahr 1988 Inner London fallen von 4,8 Millionen im Jahr 1931 auf 2,7 Millionen im Jahr 1977 gefallen war und würde 2,3 Millionen im Jahr 1988 sein. Dabei wurde der sich ändernden Altersstruktur genommen, das Niveau der Krankenhausauslastung, die Unterschiede in den Umsatz und die Dauer des Aufenthalts im Vergleich zu anderen Teilen des Landes, das Bedürfnis nach sozialer Benachteiligung zu kompensieren, und die Mängel der Londoner nicht akuten Dienstleistungen. Die Studie unterhöhlt den Mythos, dass die zusätzlichen Betten vor allem von Menschen von außerhalb London verwendet wurden; vergleichsweise wenige waren. Es zeigte, wie die progressive Bewegung nach außen der Bevölkerung vom Zentrum von London zu einer deutlichen Ungleichheit beim Zugang zu akuten Dienste geführt hatte und zu einer Überkonzentration im Zentrum von London. 187 Der Bericht kommt zum Schluss, dass es brauchen könnten Kürzungen von 2025 Prozent in der Zahl der Akutbetten in der Londoner Innenstadt zu sein. Wenn die Kürzungen nicht gemacht wurden, Ressourcen nicht zur Verfügung stehen, die Standards der geriatrischen, psychische Erkrankungen und geistige Behinderung Versorgung zu verbessern. Das Konsortium beauftragt, den Acheson Bericht über die primäre Gesundheitsversorgung.

Die Berechnung der Zahl der akuten Krankenhausbetten wahrscheinlich verfügbar sein war eine wesentliche Voraussetzung für eine Prüfung der klinischen Einrichtungen für Studenten der medizinischen Ausbildung und der Aufnahme der medizinischen Schulen London. Wenn die Anzahl der Betten fielen, müssten die medizinischen Schulen den Weg zu überdenken sie klinische Erfahrung zur Verfügung gestellt. Alle Schulen wurden besucht, und das Problem wurde dem Weg zu einem Gleichgewicht analysiert. 188 Es wurde vorgeschlagen, dass die Krankenhäuser unterrichtet, von denen jeder an der Spitze eines Keils lag ausstrahlend von inneren London, heraus zu großen Krankenhäusern weiter beziehen sollten, wie im Krieg Notfall Krankenhaus-Service. Eine solche Anordnung könnte einen guten klinischen Service und eine solide Grundlage für den Unterricht zur Verfügung stellen. Diese Struktur links vier Universitätskliniken in der Mitte ohne viele Menschen um sie herum; die Bewegung in sie von einigen postgraduale Krankenhäusern und ihren Instituten vorgeschlagen. Es war eine enge Zusammenarbeit mit einer Universität Arbeitsgruppe unter dem Vorsitz von Herrn Flowers, die Verwendung von Universitätsressourcen für medizinische und zahnmedizinische Ausbildung berücksichtigen. Der Blumen-Bericht. am selben Tag veröffentlicht, wie dem Weg zu einem Gleichgewicht, schlug eine Reihe von Zusammenschlüssen aus den gleichen Gründen, die in 1968. 189 Der Plan, den Todd Paarungen geführt hatte, wurde nicht besser empfangen werden, und Studenten aus der Westminster Hospital paradierten mit Särge außerhalb Senate House.

Alle waren sich einig, dass es zu viele Einheiten Dienste wie Strahlentherapie und Herzchirurgie bietet. Es gab keinen Konsens, auf dem in der Nähe sollte. Bestehende Bereitstellung und die voraussichtlichen Bedarf in den nächsten zehn Jahren wurden von Gruppen mit einem unabhängigen Vorsitzenden untersucht. Spezialisten auf dem Gebiet unter Prüfung kam von außerhalb der Themse Regionen spezielle Plädoyer zu vermeiden. Die Berichte empfohlen erhebliche Rationalisierung der Einheiten, die oft zu klein waren lebensfähig zu sein und die besten Möglichkeiten für Service, Lehre und Forschung. 190

Das Ergebnis der Planung

Konfrontiert mit Vorschlägen, die fast jeder mächtige Lobby in Sicht beleidigt, nahm Patrick Jenkin Zuflucht in einem beratenden Gremium 0,191 Im Mai 1980 ist er Sir John Habakuk fragte, Präsident des Jesus College Oxford, den Vorsitz in einem Londoner Advisory Group und als ehrlicher Makler. Habakuk vereinbart, dass eine Reduzierung von 15 Prozent bei der Zahl der Akutbetten in London richtig war und dass die Dienstleistungen sollte sich eher an großen Krankenhäusern konzentriert werden, als eine akute Service Rolle für viele mehr zu halten. Dies würde freie Ressourcen für ältere Menschen, die psychisch Kranke und geistig Behinderte, und für die primäre Gesundheitsversorgung. 192 Die LHPC Arbeit wurde von seiner besten Seite logische Planung, intellektuell ansprechend, unterstützt durch Analysen und die Fakten das Argument zu gewinnen, und so weit wie möglich alle Akteure an Bord nehmen. Wenn die Arbeit abgeschlossen war, demontiert die DHSS das Team, das damals große Erfahrung hatte. Die Umsetzung wurde auf die Bereiche links, atmete die Gegner der Änderung einen Seufzer der Erleichterung und wenig getan wurde. Die Blumen Vorschläge für eine kleinere, schlankere, aber gut organisiertes Muster für London medizinische Ausbildung hatte zerredet worden. Es gab wenig Konsens gewesen und kein einziger Körper hatten beide den Willen und die Kraft zu handeln. Später hatten einige Londoner Universitätskliniken führen ihre Unnachgiebigkeit und die Unfähigkeit, zu bereuen, um zu sehen, wo ihre langfristigen Interessen legen.

Wer, fragte der BMJ, würde den Mut Glocke haben die Katze? 193 Rationalisierungen begann während der 1982 Umstrukturierung des NHS, durch finanziellen Druck angespornt, die großen Fusionen über bestehende Behörde Grenzen gefordert. Amalgamation war eine altehrwürdige Weg, um die Zahl der Krankenhäuser zu reduzieren, und die medizinischen Schulen von UCH und der Middlesex Hospital hatte seit einiger Zeit miteinander zu arbeiten. Patrick Jenkin nahm die Entscheidung zwei Bezirke wie Bloomsbury zu vereinigen, an der University of London ermutigt die medizinischen Schulen von UCH und der Middlesex zu verschmelzen. Die Schulen bei Guy und St Thomas ‘verschmolzen auch als United Medical and Dental Schools. Der Prozess der Veränderung fortgesetzt. Im Jahr 1984 Krankenhäusern die medizinische Schulen von Charing Cross und Westminster vereinigt, und im folgenden Jahr die Bezirke, in denen sie sich befinden, wurden in einer Behörde zusammengefasst, Riverside, mit Plänen, die Zahl der Krankenhäuser auf zwei neu zu erstellen und zu reduzieren. Brent und Paddington wurden auch unter Berücksichtigung Fusion; «Wir sind alle Scharen zusammen für Kraft und Wärme», sagte der Bezirksleiter. 194

Postgraduale Kliniken und Institute

London, im Gegensatz zum Rest des Landes, hatte Einzelspezialkliniken mit den dazugehörigen wissenschaftlichen Instituten. Sie variierten von Großen wie Great Ormond Street und der Royal Marsden, zu kleine wie St. John Hospital für Erkrankungen der Haut. Viele von ihnen waren sanierungsbedürftig und einige ihrer Institute waren akademisch zweifelhaft. Sie hatten die Logik des Krankenhausplan (1962) und Sir George Pickering Prüfung überlebt. Sie hatten die 1974 Reorganisation überlebte und blieb außerhalb der regionalen Struktur, direkt dem DHSS. Die Beamten hatten ein Faible für sie und ihre Hingabe an die klinische Medizin. Ein Arbeits Vorschlag sie zu einem einzigen Aufbaugruppe für Verwaltungszwecke zu bringen wurde 1979 von Patrick Jenkin sein Veto gegen als die Konservativen sein Amt antrat. 195 Eine Alternative gesucht und die London-Beratergruppe unterschieden zwischen sechs denen entweder die Krankenhäuser benötigt Wiederaufbau oder die Zukunft des passenden Hochschulinstituts in Frage war, und sechs größere, die rational in ihrer derzeitigen Form für die absehbare Zukunft fortsetzen könnte. Die erste Gruppe wurde mit der allgemeinen medizinischen Schulen amalgamiert und verwaltet von DHAs. Abteilung Offiziere besuchten Krankenhäuser wie St. Thomas Lehre&# 39 ;, die Westminster und der Middlesex, versuchen, einen geeigneten und willigen Partner zu finden. Die Vorteile auf einer Einheit von Prestige nehmen — und seinen Haushalt — wurden an einigen Krankenhäusern nicht verloren, und St. Thomas war bereit, Gastgeber für die Hautkliniken. Andere, wie der Westminster, fühlten sie brauchen weder Ratschläge waren, noch Hilfe, noch eine neue Einheit. Die zweite Gruppe von größeren Krankenhäusern wurden durch neue spezielle Gesundheitsbehörden (Schas) verwaltet, die bestehenden Verwaltungsräten ersetzen. Das Hammersmith Hospital wurde auch von einem SHA verwaltet werden. 196

Die Stringenz in Krankenhäusern in London

Da die wirtschaftlichen Probleme war es leicht zu beißen begann das Argument zu führen, dass es in London zu viele Akutbetten waren aber Langzeit Dienste wurden oft leider fehlen 0,197 Einige Bereiche drakonische Maßnahmen ergriffen hat, während andere kreative Buchführung verwendet Stationsschließungen zu verschieben, aber die länger die Verzögerung, mussten die Schnitte je tiefer sein. Kapital wurde zum Umsatz umgewandelt; Rechnungen wurden im nächsten Geschäftsjahr zur Zahlung überlassen. Mitarbeiter repräsentiert 70 Prozent des NHS-Haushalt, so Verringerung der Zahlen durch natürliche Fluktuation und Umschichtung war unvermeidlich. Patrick Jenkin, als Staatssekretär, bestand darauf, dass die Behörden mit ihren Cash-Grenzen leben sollte, aber Lambeth, Southwark und Lewisham Area Health Authority (AHA) verweigert Kürzungen von £ 3,5 Millionen, um die Bücher zu balancieren. Herr Jenkin ernannt fünf Kommissare über Management zu übernehmen.

Schließen einzelnen Stationen lösen nicht Probleme für die Infrastrukturkosten zu tragen noch musste. Auch die Schließung eines ganzen Krankenhauses, wie die Connaught, half nicht stark auf die Einrichtungen an Krankenhäusern in der Nähe intensiver genutzt wurden, und die Einsparungen fiel kurz von denen vorhergesagt wird. Die effizientesten Bezirke waren am stärksten betroffen für sie am wenigsten Fett hatte. High-Tech-Spezialitäten hatte, in den letzten Jahren oft übertraf das Wachstum in mehr gewöhnlichen und waren Kandidaten für Kürzungen. Konfrontiert mit der ungenießbar Entscheidung, ob lokale akute oder regionale Dienste zu schneiden, ließ die meisten Behörden für Schnitte zu beiden. Krankenhaus Schließung wurde lautstark gegenüber. Es war die kleineren Institutionen wie die Pappel, die Metropolitan und dem Süden London Hospital für Frauen, die ausgewählt wurden. Obwohl diese oft mit einem enormen Rückstand von Instandhaltungsarbeiten in Gebäuden untergebracht wurden, sofern sie Dienstleistungen, die lokal stark bewertet wurden. Closures begann unter Labour, deren Minister waren in einer Spalte Stick. Sie konnten nicht gleichzeitig rawp verhängen und leugnen Regionen das Recht, die Bücher zu balancieren. Jeder war für Monate verzögert, während die Gemeinschaft Gesundheitsrat zu Wort hatte. Closures weiterhin unter den Konservativen, obwohl der Elizabeth Garrett Anderson Hospital astutely hatte eine schriftliche Erklärung zur Unterstützung von Frau Thatcher erhalten, während in der Opposition. Da die Thames Regionen auf unterschiedliche Weise, nach dem Ende des Londoner Gesundheitsplanung Consortium die Vorsitzenden der zwölf Lehrbezirke geplant gemeinsam geprüft, was geschah. Sie fanden es unmöglich, mit Sicherheit sagen, was London Medizin wie in ein paar Jahren aussehen könnte. 198

Medizinische Ausbildung

D ie Ölkrise traf auch die medizinischen Schulen. Im Jahr 1981 schrieb der University Grants Committee an den Universitäten zu sagen, dass es nicht mehr in der Lage wäre, den Schutz in der klinischen Medizin bieten sie zuvor genossen hatte. Der Gesamtzuschuss an Universitäten um 17 Prozent zwischen 1980/1 und 1983/4. 199 Wie die University of London gefragt, waren ihre Schulen das Geld ausgeben wollen sie haben wollten nicht? Die medizinische Ausbildung war schnell gewachsen wie neue medizinische Schulen geöffnet hatte und die Zahl der Studenten und medizinische Wissenschaftler hatte im Einklang mit den Empfehlungen des Todd Bericht gestiegen. Konfrontiert mit einem Abbau, waren medizinische Schulen abgeneigt Studentenzahlen zu reduzieren. Stattdessen wurden freie Stellen unbesetzt, wurden für Entlassungen und Abteilungen in Gefahr der Schließung waren. Wenn der Versuch unternommen wurde, die von höchster Qualität zu erhalten, wie war Exzellenz gemessen? Könnte gemeinnützige Gelder erhoben werden? Eine Möglichkeit war, um zu versuchen, Bezirke, um mehr von der Servicearbeiten durch Mitarbeiter der Universität durchgeführt zu finanzieren. In vielen medizinischen Schulen gipfelte Forschungsprojekte bei der Einführung von neuen Untersuchungen auf dem neuesten Stand der Medizin und Universitätslabors selbst finden würde einen diagnostischen Service. Da der NHS begann ein «klopfen für die Klopf ‘hatte es Anordnung, ein Teil des Unterrichts und die akademischen NHS Mitarbeiter ein gewisses Maß an Service zu tun. Die Partnerschaft war in Gefahr.

Medizinische Personal

Es hatte mehrere Jahre gedauert, unter Arbeit, einen neuen Berater Vertrag zu verhandeln. Sobald es vereinbart wurde, hatte es nach dem Einkommenrichtlinien bepreist werden. Das zusätzliche Geld war minimal und nach die Konservativen Amt übernahm im Jahr 1979 wurden die Vorschläge aufgegeben, wurde schnell das Einkommen der Teilzeitberater zu erhöhen beschlossen rund 10 Prozent und ganze Timer erlauben eine zusätzliche 10 Prozent aus privaten Praxis zu verdienen . Die beiden Gruppen von Beratern hatte zuvor gegeneinander gekämpft; ihre Interessen waren jetzt viel näher.

Weitere Versuche wurden gemacht, den künftigen Bedarf an medizinischem Personal zu prognostizieren. In den ersten 30 Jahren des NHS hatte die Zahl der Krankenhausärzte mehr als bei einer Wachstumsrate verdoppelt mehr als 3 Prozent pro Jahr; die Zahl der Hausärzte hatte nur ein Drittel erhöht. Obwohl Änderungen in der Gesundheitspolitik, die Zahlen beeinflusst erforderlich, zum Beispiel bessere Dienste für psychisch Kranke (1975), war der Anstieg parallel im Großen und Ganzen um das Wachstum in der Geld, um den NHS zur Verfügung. Vielleicht sind die Schlüsselfaktoren waren die Zahl der Ärzte ausgebildet und dass die NHS könnte beschäftigen sich leisten, anstatt eine abstrakte Sicht von dem, was «erforderlich». Im Jahr 1978 veröffentlichte die britische Gesundheitsämter eine 20-jährige Vorhersage der Anforderung für Ärzte und Maynard und Walker machte eine «best guess». 200 Die Schätzungen für die Zahl der Ärzte in 2000 AD erforderlich lag im Bereich von 72.000 bis 100.000, und beide Gruppen gaben an, sie fehlten Daten und Forschung benötigt wurde. Das Royal College of Surgeons, sagte, dass die bisherigen Prognosen, Willink (1957) und der Royal Commission on Medical Education (1968), nicht mit auffälligen Erfolg hatte. Die wichtigste Lektion war, dass die Zukunft war nicht vorhersehbar. Das BMJ angenommen, dass solche Übungen zeigte, wie substanzlos die Arbeit von selbst seriöse Gruppen war Arbeitskräfte zu studieren und dass der Gesundheitsdienst konnte nicht weitere 30 Jahre Ad-hoc-Politik überleben. 201 Im Oktober 1981 wurde das House of Commons Social Services Committee unter dem Vorsitz von Frau Renée Kurz, berichtete über medizinische Personal, eine Erhöhung der Zahl der Berater und ein Einfrieren der Junior-Beiträge zu empfehlen. (4. Bericht 1980-1981) Das seit 12 Jahren Politik hatte, während dieser Zeit die Zahl der Junioren um 62 Prozent erhöht hatte, während Berater Beiträge von nur 29 Prozent gestiegen war. Von 1983 202 der Beruf, wenn auch für Berater Expansion argumentieren, kommen würde wieder zu glauben, dass zu viele Studenten könnten Medizin eintreten. 30.000 zusätzliche Ärzte und ohne enorme Investitionen würden sie nicht in der Lage sein, eine Beschäftigung zu finden — Bis zum Jahr 2000 könnte es 25.000 sein. 203 Der Beratende Ausschuss für Medizinische Personaleinsatzplanung, trotz intensiver statistischen Arbeit, konnte keine Schlussfolgerung zu entscheiden, ob das Land mehr oder weniger Ärzte in den nächsten 30 Jahren müssten aber zu dem Schluss, dass die bestehenden Richtlinien ein vernünftiges Gleichgewicht halten würde. Ärzte würden um etwa 1,1 Prozent pro Jahr in Zahlen wachsen. 204 Mitglieder des BMA Rat waren nicht beruhigt: Anthony Grabham sagte, dass die Bereitstellung von so viele Ärzte wie die Regierung wollte, und ein paar mehr, würde die Verhandlungsposition schwächer Beruf zu machen; John Marks erklärte, nichts würde die Außenminister mehr als 2.000 hungrige Ärzte entsprechen. 205

Krankenhaus Laufbahnstruktur

Obwohl die geografische Verteilung der Ärzte noch mehr war, gab es immer noch große Unterschiede zwischen den Regionen und zwischen den Universitätskliniken und die anderen. Es gab eine Diskrepanz zwischen Ausbildung und Karriereposten, und zwischen den britischen Ärzten und diejenigen aus dem Ausland. Die Möglichkeit zum Ausgleich der Senior und Junior-Personal von Krankenhäusern immer wieder verloren hatte. 206 Im Jahr 1981 versuchte der DHSS einmal mehr das Krankenhaus Laufbahnstruktur mit Vorschlägen zur Verbesserung der Zahl der Berater zu verdoppeln und die Zahl der älteren Beamten in den nächsten 15 Jahren, die Änderung der Muster der Berater arbeiten, und die Umkehrung des Verhältnisses von Beratern halbieren zu Junioren ab 1. 1,8-1,8. 1 (Verhältnisse in der Abteilung ausgedrückt s Antwort auf den Kurzbericht). Adressierung der Berater, Sir Henry Yellowlees, der CMO, sagte er glaube nicht, dass die Berater müssen unbedingt ansässig sein, noch hat er Verschiebung Medizin bevorzugen, aber er weigerte sich, zu garantieren, dass die Berater würde nie im Krankenhaus schlafen erforderlich. 207 Es gab eine Torte Antwort von den Beratern, die sagte, dass die Berechnungen der Abteilung waren fehlerhaft und Vorschläge wurden vorgebracht werden, die diskutiert worden sei, geschweige denn vereinbart, mit dem Beruf. Ein Service der Leitung von Beratern war eine Sache; ein Berater zur Verfügung gestellt Service eine ganz andere. 208

Frau Renée Kurz des Ausschusses sah im Jahr 1985 an wieder die Besetzung; Kenneth Clarke berichtete dem Ausschuss, dass die Royal Colleges und er völlig einverstanden waren in der Unterstützung für Berater Expansion, aber die Hochschulen eher zu glauben, dass die Reduzierung der Junior-Beiträge war ein schwieriges Problem, das verschoben werden könnte. Consultants fand es schwer zu akzeptieren, dass sie in der einfacheren Arbeit teilen sollte, mit weniger Jugendliche und mehr in ihrer eigenen Klasse. Sie wehrten sich gegen die Vorschläge in ihrer Gemeinde, und die Änderungen gingen mit der Leichtigkeit der Zähne von einem nicht-narkotisierten Tier zu extrahieren. 209

Die Balance (1986) 210

Erhöhen Sie die Anzahl der Berater Beiträge

Beschränken Sie die Anzahl der Ausbildungsplätze

Einführung einer neuen Karriere Personal Klasse für Ärzte, die nicht wünschen, oder nicht in der Lage sind, an den Berater Grad Fortschritte

1986 wurde eine gemeinsame Gruppe des Berufsstandes der NHS und die DHSS gegründet wurde, und eine weitere und detaillierte Prüfung von Personalfragen begann. Der Bericht der Gruppe, veröffentlicht als Die Balance. war ein sorgfältig ausgearbeitet und politisch sensiblen Kompromiss; jede Gruppe erzielte beide etwas erziehlt etwas. 210 Jugendliche arbeiten würde ein paar Jahre mehr als unbedingt notwendig war Spezialist Status zu erreichen, und mehr Stunden, als für ihre Ausbildung erforderlich war; Berater wäre ein wenig mehr oncall tun, als sie sich gewünscht hätte; es würde einige Berater Expansion; und es wäre ein neuer Zwischendienstqualität mit wenig Aussichten auf einen Berater Post. Nach langen und erbitterten Debatte akzeptiert die Junioren sie. Das folgende Jahr Die Balance: einen Plan für die Aktion ein Zehnjahresprogramm veröffentlicht. 211 Es wäre mehr Berater Beiträge sein, würde Berater in einem früheren Alter ernannt werden, gäbe es weniger Registrare und das neue Personal Klasse eingeführt würde sein. Es führte auch die Idee Karriere Registrare und den Besuch Registrare; Karriere Registrare erwartet eine Karriere in Großbritannien, aber die Besuchs diejenigen nach dem Training nach Hause zurückkehren würde. Praktisch hatte jede Überprüfung der medizinischen Personal und Schulung für eine Erhöhung der Zahl der Berater von etwa 4 Prozent pro Jahr genannt; die Rate erreicht war durchschnittlich 2 Prozent näher. Die Balance: ein Aktionsplan vorgeschlagen, 10 Jahre eine realistischere Steigerung von mindestens 2 Prozent pro Jahr über. 212 Argumente rumpelte auf; zum Beispiel, gab es viele Ausbildungsplätze in der akademischen Hierarchie, die Dozenten und Dozenten, die mit ihren Service-Aktivitäten in Forschung und Lehre kombiniert und noch in der Zeit zu erwarten NHS-Berater werden. Frühere Vorschläge waren in den Einwänden der regionalen Berater scheiterten; es war jetzt die Akademiker, und vor allem die akademische Ärzte, die die Umsetzung der Vorschläge verzögert.

Im Jahr 1948 hatten Ärzte männlich, ledig und hatte im Krankenhaus lebte weitgehend gewesen. Nun hatte viele Familienpflichten und wollte heraus zu leben. Rota-Systeme waren unveränderlich, blieb aber um 36-Stunden-Schichten waren an der Tagesordnung. Es gab Ursachen célèbres, in denen Patienten Todesfälle mit müden Junioren verbunden waren. Die BMA wollte Stunden reduziert, und im Jahr 1979 die MPU, jetzt ein Teil von Clive Jenkins ‘ASTMS, nahm die Sache auf. Nicht nur ihre Patienten, sondern ihre Familien auch gelitten. Es wurde berichtet, dass, wenn ein chirurgischer Registrar weinend zu ihrer Mutter lief nach Hause an einem frühen Abend seine zweijährige Tochter kam erschrocken ‘Mama ein Mann ist hier «. Kürzere Stunden bedeutete jedoch mehr Jugendliche (nicht sinnvoll, aus der Sicht der Laufbahnstruktur) oder intensiver Arbeit in der Nacht, wenn man junior mehrere Jobs abgedeckt oder mehr Beteiligung der Berater, die über Nachtschichten lustlos waren. 213 Im Jahr 1982 bat der DHSS Gesundheitsbehörden rotas belastender als eine Nacht in zwei im Dienst zu beseitigen.

Krankenschwester Ausbildung und Personal

NHS Krankenschwestern und Hebammen (Jahres Bewegungen)

Angepasst von Price Waterhouse (1987) .214

Krankenpflege und Geburtshilfe Mitarbeiter (einschließlich der in der Ausbildung) repräsentiert fast die Hälfte der NHS Arbeitskräfte, für ein Drittel der NHS Umsatzanteil und fast 3 Prozent der öffentlichen Ausgaben. Auch für die Reduzierung der Wochenarbeitszeit im Jahr 1980 ermöglicht, bis zu 37,5 Stunden von 48 Stunden im Jahr 1948 die Zahl der Beschäftigten stieg nach dem 1974 Halsbury Pay Auszeichnung. Doch in den vorrangigen Spezialitäten, psychische Erkrankungen und Geriatrie, Personal war oft unannehmbar niedrig und es gab auch kritische Engpässe bei Dialyseeinheiten, pädiatrische Intensivmedizin und Leukämie-Einheiten. 215 1987, 40 Jahre nach dem Holz Bericht über die Rekrutierung und Ausbildung von Krankenschwestern (1947), blieb Pflege eine hohe Einstellung, aber hohe Verschwendung Beruf, massiv abhängig von neuen Schüler Einlässe. Krankenpflege war der größte einzelne Werber von Frauen Schulabgänger mit zwischen fünf «O» und zwei «A» Ebenen unter 17.000 von insgesamt 70.000, eine Zahl, die Demographie war wahrscheinlich zu reduzieren. Studenten Verschwendung war viel größer als im Hochschulbereich, wo es näher 10 Prozent. In den zehn Jahren die Zahl der stationären Patienten, Tag Fällen und ambulante Patienten alle erhöht. Frühere Entladung, medizinischer Fortschritt, hochwirksame Medikamente, Überwachungsgeräte und intravenöse Behandlung hinzugefügt, um die Pflegelast. 216 Die Situation erreichte verzweifelten Verhältnissen mit Knappheit von 20-25 Prozent. Ungeschultes Personal zunehmend eingesetzt. Gerade acht-Stunden-Schichten und Teilzeitarbeit hatte eingeführt, um die Bedürfnisse von verheirateten und nichtansässigen Krankenschwestern zu reflektieren und mit mehr verheiratet Krankenschwestern kam eine stärkere Nutzung der gesetzlichen Mutterschaftsurlaub. Einheit Meetings, Freizeit für das Studium und Gewerkschaftssitzungen hinzugefügt, um die Anforderungen an die Krankenschwestern, ohne notwendigerweise die Patientenversorgung zu verbessern. Die Gesundheitsbehörden wurden 1983 beauftragt inländischen setzen, Catering und Wäscheservice zur Ausschreibung und Geld gespart wurde, aber das bedeutete weniger Personal für weniger Stunden für die gleiche Arbeitsbelastung eingesetzt. Manchmal hatten Krankenschwestern die Lücken, Wasch-, Reinigungs- und entschuldigend zu füllen, wie Mahlzeiten und Wäsche ausblieb. 217 Die Moral der Krankenschwestern fiel und von 1987 beide qualifizierte und Pflegeschüler in Scharen verließen. Da das Geld wurde enger, wurden Budgets Pflege oft geschnitten, sowohl im Krankenhaus und in der Gemeinde, mit Mehrausgaben in anderen Teilen des Dienstes zu beschäftigen. Firma Personalzahlen Beschaffung war schwierig, und die Ermittlung der Zahlen eingesetzt werden war mehr eine Kunst als eine Wissenschaft. 218 Mehrere Krankenschwester-Patienten Abhängigkeitssysteme waren nach frühen Arbeiten von Barr in Oxford entwickelt. Eine der einfachsten war es, eine bestimmte Anzahl von Pflegestunden pro Patient pro Tag zu jeder Station zuzuordnen. Einige Systeme arbeiteten von oben nach unten und versuchte, Zahlen zu Maßnahmen der Produktion oder Aktivität zu beziehen. Andere arbeiteten unten nach oben, von Gemeindeebene planen. Alle gab unterschiedliche Ergebnisse und keine breite Akzeptanz erreicht. Dies führte zu großen Unterschieden zwischen den Zahlen beschäftigt. Die DHSS fühlte Pflege Personal war in erster Linie eine lokale Verantwortung, die lokalen Kenntnisse erforderlich.

Krankenschwestern klagte nicht in der Lage zu sein, ihre Arbeit zu bekommen auf mit und nicht den Respekt gewinnen sie fühlten, sollten sie genießen. Die Schüler dachten, sie wurden als «Paar Hände» verwendet wird, dass es eine Lücke zwischen Theorie und Praxis war und dass sie am kalte Wasser geworfen wurden. 219 Mehr schnelle Entlassung des Patienten und mehr Zeit weg für Krankenschwestern dazu geführt, dass die Schüler nicht Patienten kennen lernen konnten und ihren Hintergrund richtig. Änderungen im Lehrplan bedeutete schnelle Rotation zwischen Spezialitäten, ohne Zeit jeweils gründlich zu lernen oder ihre Kenntnisse zu revidieren. Bei der Suche nach Lösungen 220, wurde Bildung im Mittelpunkt. Es war überzeugt, dass die Zeit für die Bastelei vorbei war und das war Pflege letzte Chance. Krankenschwester Ausbildung war eine große und komplizierte Patchwork der Bereitstellung mit 200 Krankenpflegeausbildung Schulen und wenig Verknüpfung mit anderen Bildungssystemen

Das Vereinigte Königreich war einer der letzten großen englischsprachigen Ländern ihre Grundpflegeausbildung in Krankenhäusern eine Lehre Basis durchzuführen. Ein Grund für die Annahme, dass Krankenschwestern sollten über eine höhere Bildung vorbereitet werden, anstatt im Krankenhaus Schulen, war die Hoffnung, dass diese Verschwendung verringern würde. Das Royal College of Nursing (RCN) wurde eine Kommission unter dem Vorsitz von Dr. Henry Richter, Direktor der Abteilung für Erziehungswissenschaften an der Oxford, der ausführlich über die Berufe geschrieben hatte, die, wie Pflege und Lehre, wurden weitgehend von Frauen besetzt. Er glaubte, dass der NHS verlassen noch auf dem «easy come, easy go» System, das Revans in den 1950er Jahren beschrieben hatte, und empfahl die Übertragung von Krankenschwestern Ausbildung in das Hochschulsystem, Abkoppeln Ausbildung und Service. Es sollte ein Grundkurs durch geeignete betreut die klinische Praxis und ein Personalentwicklungsprogramm folgen. 221 Studenten Stipendien erforderlich sein würde, und die Kosten für den Fiskus fallen würde. Die Qualifikation gewann sollte ein Diplom sein.

Das Vereinigte Königreich Zentralrat (UKCC) wurde im Jahr 1982 nach den Krankenschwestern gegründet, Hebammen und Gesundheit Besucher Act 1979, die vielen autonomen Statutarorgane ersetzt, von denen mehrere in der Praxis Entwicklung tätig war. Die nationalen Boards, wie dem English National Board (ENB) wurden dann erstellt, nach weiteren Streitigkeiten über reservierte Plätze für «Minderheiten» Hebammen, Gesundheit Besucher und psychiatrische Krankenschwestern, in denen die Pflege Gewerkschaften eine Rolle gespielt. Die UKCC und die ENB sucht das Problem der Grundpflegeausbildung gleichzeitig. Es war die Reibung zwischen ihnen. Die Vorschläge der UKCC wurden durch ihre Ausbildung Policy Committee, nicht von einer Gruppe eigens eingerichteten formuliert. Der Ausschuss bestand teilweise von Krankenschwestern in Management oder Bildungspositionen, mit vier «Außenseiter», auch PädagogInnen. Es gab keine praktizierenden Krankenschwestern oder Ärzte. Die Vorschläge wurden von Celia Davies, Projektoffizier, ein Soziologe von Ausbildung und eine kraftvolle Person mit einem tiefen Engagement für Frauenfragen getrieben. 222 Führung vorging aus klinischen Krankenschwestern, die zwangsläufig in der medizinischen Entwicklung beteiligt waren, zu einer Gruppe mehr im Einklang mit der Pädagogik, Soziologie und Gemeindeangelegenheiten.

Project 2000

Eine dreifache Arbeitsteilung:

eine einzige Ebene der registrierten Krankenschwester (die «zweite Ebene Krankenschwester» abgeschafft werden)

eine erweiterte Fach Grad, z.B. Gesundheit besuchen und Gemeindepflege

ein Unterstützungsarbeiter

Die Krankenschwester eine «kenntnis doer» zu sein

Ein gemeinsames Fundament Programm von 18 Monaten durch eine zweite 18 Monate in einer «Zweig Programm» (Erwachsene, Kinder, psychisch Kranke oder geistig Behinderte), gefolgt

Umorientierung von einer akuten in Richtung Gemeinschaftspflege

Schulen in der Krankenpflege mit höherer Bildung zu verknüpfen

Überzählige Status für 80 Prozent der Zeit

Studenten Ausbildungsstipendien erhalten

Akademische Anerkennung von Berufsqualifikationen

Im Mai 1986 veröffentlichte die UKCC Reformvorschläge: Project 2000 eine neue Vorbereitung für die Praxis. Der Schlüssel Vorschlag, von jeder Überprüfung der Pflegeausbildung seit den 1940er Jahren befürwortete, war die Abhängigkeit von Krankenhäusern auf die Schülerarbeit zu beenden. Juni Clark, später Präsident des RCN sagte, dass Bildung viel breiter sein würde, mehr Gemeinschaft ausgerichtet sind, und auf der Grundlage einer gesundheitsorientiertes Pflegemodell anstelle des krankheitsorientierten medizinischen Modell. 223 Wenn Sie mit dem DHSS eingereichten Project 2000 enthielt keine Kostenberechnungen; es wurde für sie eingearbeitet werden zurückgegeben. Das Timing war gut, für Krankenschwestern für den Wandel in der Vorfeld der 1987 allgemeine Wahlen zu einer Zeit stritten, wenn es einen erheblichen Mangel an Krankenschwestern war und als sie noch einmal wütend über die Bezahlung, die Minister auf ihrer College-Konferenz Kasernierung. 224 Es war in dem ein Moment ist es von Abgeordneten töricht gewesen wäre, Gleichgültigkeit zu zeigen. Professionelle Status beteiligt war aber der Fall für ein neues System wurde auf Bildungs- und Service Gründen argumentiert. Es gab zu viele Schulen, einige von zweifelhafter Qualität. Students ‘Studien aus ihrer Gemeinde Arbeit gelitten, so sollten sie überzählige sein Betriebe abwehren. Educating Krankenschwestern zusammen mit anderen Studenten erhöhen würde den akademischen Inhalt ihrer Ausbildung und ihrer Erfahrung mit der Außenwelt und könnte Verschwendung verringern, dann 7-20 Prozent mit weiteren 15-20 Prozent andernfalls Prüfungen. Auf Service Begründung hieß es, dass die Bedürfnisse der NHS änderten sich, dass ein hoher Anteil der Krankenschwestern in der Gemeinde gearbeitet, oder bei psychischen Erkrankungen und geistige Behinderung, und die derzeitige Ausbildung war unangemessen Klinik. Es wurde gesagt, schwierig zu sein, eine Strömung von Lernenden zu verwalten und die Stationen von «ständigen Austausch» gelitten als Gruppen weitergezogen. Manchmal schien es, Personal einzuweisen, als ob die Studenten, zugeteilt von Tutoren aus pädagogischen Gründen, mehr Schwierigkeiten waren, als sie wert waren. Project 2000 erschien der Fall für die Abschaffung der Schüler Ausbildung als Krankenschwester und dem Staat Enrolled Krankenschwester als selbstverständlich zu betrachten, auch wenn es Schwierigkeiten bei den weniger populären Aspekte der Pflege, wo pädagogischem einen entscheidenden Beitrag schaffen würde. Phasing sie aus war wahrscheinlich die Abhängigkeit von Pflegehilfsmitteln mit noch weniger Training zu erhöhen. 225 Anhörung statt. Es gab weit verbreitete Besorgnis über die Kosten und personellen Auswirkungen der Vorschläge, die Pflege einer alternden Bevölkerung und einem Mangel an Rekruten. Im Mai 1988 wechselte John Moore, dann Außenminister kündigte unter dem Jubel der Krankenschwestern, dass die Regierung die Grundzüge der Vorschläge angenommen hatte. Es gab zwei Voraussetzungen für die Annahme — die weitere Arbeit an den Eintritt in die Pflege Verbreiterung und konkrete Vorschläge für die neue Unterstützung Arbeitnehmer und dem Rahmen der Ausbildung. 226

Pflegepraxis

Krankenpflege wurde durch die schnelle Entladung der betroffenen Patienten, die es unmöglich machte die Arbeit an der Station Tage im Voraus zu planen. Die wachsende Zahl von Spezialisten machte es für eine Stationsschwester schwieriger Patientenversorgung mit dem medizinischen Personal zu diskutieren. Schwestern waren jünger, oft weniger Erfahrung haben. Manchmal war es mehr als eine. Sie waren bei weitem nicht so oft im Dienst, weniger pre-eminent auf der Station und weniger in der Lage Junior-medizinisches Personal zu tadeln, wenn es gerechtfertigt war. In 1953 227 hatte die Nuffield Arbeit Studie Bericht vorgeschlagen, dass Team Pflege besser sein könnte als die Aufgabenverteilung, in dem alle Krankenschwestern zusammengearbeitet und die Aufgaben wurden auf einzelne Krankenschwestern zugeteilt, ein Medikament rund, Mahlzeiten, die Arzt rund und Bettenmachen. Team-Krankenpflege wurde zunehmend eingesetzt, wobei die Krankenschwestern in Gruppen aufgeteilt, die jeweils für bestimmte Patienten, vielleicht in vier bis sechs Bett Buchten. Pflegewissenschaftler für eine weitere Stage- die Einführung von primären Pflege, die Lieferung der Pflege durch eine individuelle Krankenschwester zu einem einzelnen Patienten zugeordnet gedrückt. Eine solche Krankenschwester war für die Gesamtbeurteilung der Not verantwortlich, die Planung von Maßnahmen und die Wirksamkeit des für den Patienten gemacht Plans. Andere würden das Programm durchführen und ihre Beobachtungen berichten und alle in ihrer Abwesenheit vorgenommenen Änderungen. 228

Der Pflegeprozess

Krankenschwestern verpflichtet, eine Vielzahl von Aktivitäten, die es erschwert, Pflege zu definieren. Lehre suchte eine vereinheitlichende Philosophie, und ein Ergebnis war der Pflegeprozess. Winging seinen Weg über den Atlantik, wurde es als Lösung für die Probleme ergriffen sowohl in der Ausbildung und in der Praxis. Es stützte sich auf Entscheidungstheorie und vereinfacht es. Larry Weed, Professor für Medizin in Vermont, war für medizinische Aufzeichnungen argumentieren, die anders strukturiert wurden, um den Patienten medizinische Probleme; und eine systematische Herangehensweise an die Geschichte, ihre Analyse und die daraus folgende Behandlung. Sozialarbeiter entwickelten ‘Kundenbetreuung’ Pläne. Mit diesen Ideen wurde vorgeschlagen, dass die Pflege ein «Prozess» war, die zu einem Patienten «Problem» beziehen sollte. Krankenpflege wurde ein neuer Ausgangspunkt angeboten. 229 Eingeführt in Großbritannien von der Abteilung für Pflege, University of Manchester, der Pflegeprozess Henderson Förderung der Selbstversorgung als das grundlegende Ziel der Pflege angenommen. Es wird vorgeschlagen, einen systematischen Ansatz für den einzelnen Patienten, das Sammeln von Informationen durch eine Pflegeanamnese, Patientenpflegebedarf zu ermitteln, die Planung der Pflegemethoden zu nutzen und die Ergebnisse der Beurteilung. Hebammen, die über viel klarer waren, was sie versuchten, gefunden zu tun, schnell der neue Ansatz unproduktiv. Systematische Methoden der Problemlösung weder waren neu noch einzigartig in der Krankenpflege, die gleichen logischen Ansatz zu sein Entscheidungsfindung durch Führungskräfte verwendet werden, oder jemand durch eine persönliche Entscheidung, wie den Kauf eines Autos konfrontiert. 230 Der Pflegeprozess wurde auf der Annahme basiert, dass eine Pflegediagnose und Pflegeplan der medizinischen Diagnose unabhängig sein könnten; dass einzelne Krankenschwestern ihre Ergebnisse für die Durchführung verantwortlich sein und der Überprüfung Pflegepläne und die Bewertung könnte; und dass die Patienten eine aktive Rolle zu spielen hatte. Es impliziert, dass die Pflege eine deutliche Aktivität nicht in der Medizin untergeordnet war und forderte branchenübergreifenden Beziehungen in Krankenhäusern. 231 Patienten orientierte Pflege war lange ein Ziel und der Pflegeprozess Katalog zur Aufgabenzuordnung zu verdrängen. nicht immer in einer belebten Station richtig durchgeführt werden, ist es Zeit benötigt; wenn auswendig angewandt waren die Ergebnisse nur von geringem Wert. Es war nicht nach oben von Station Pflege und Bedürfnisse der Patienten entwickelt haben, sondern stammt von Krankenpflegeschulen gezwungen, oft auf nicht willens oder verständnislos Mitarbeiter von begeisterten Krankenschwester-Manager, die es als eine Möglichkeit sah, von Krankenschwestern Autonomie geben und sie aus medizinischen Einschränkungen zu befreien.

Der Pflegeprozess wurde von «Pflegemodelle» gefolgt, die eine theoretische Grundlage für die, wie einzelne Krankenschwestern und Gruppen von Krankenschwestern wahrgenommen und organisierte Pflege zur Verfügung gestellt und waren Teil des Aufrufs für Krankenschwestern, sich zu behaupten. diejenigen strukturiert auf die Aktivitäten des täglichen Lebens Einige britische Pflegemodelle, zum Beispiel, waren einfach und wurden verwendet, um grundlegende Lehrbücher über Pflege strukturieren. Andere verged über alternative Medizin. Die Entwicklung eines zusätzlichen «Modell» erschien eine Initiative Test für eine neue Abteilung der Krankenpflege zu sein. Pflegemodelle wurden vom medizinischen Modell scharf unterschieden, die irgendwie schlecht war, selten definiert und immer abgelehnt. In Schwestern Augen war Medizin Krankheit orientiert und nicht ganzheitlich; analytische und nicht integrierende; wissenschaftliche und nicht in einer psychosozialen Weise orientiert; und autokratischen anstatt eine Tätigkeit, bei der der Patient war ein Partner. «Die überwältigende Dominanz der Medizin kritisiert Krankenschwestern und die» medizinische Modell «der illness.’232 Ärzte waren keine Kenntnis von der Existenz eines medizinischen Modell, und wenn es ihnen erklärt wurde, erkannte sie nicht. Der Vorwurf, dass sie nur bei Krankheiten interessiert waren und nicht bei den Leuten schien falsch und beleidigend. Ärzte bevorzugt traditionellen Formulierungen der medizinischen Rolle, zum Beispiel, die Ambroise Paré zugeschrieben, «manchmal zu heilen, oft zu lindern und immer zu trösten.» 233 Professor Mitchell, Professor für Medizin in Nottingham, dachte der Pflegeprozess auf einer falschen Dichotomie zwischen der Ursache, Behandlung und klinische Verlauf der Erkrankung beruht, und die daraus resultierenden Probleme des täglichen Lebens. Einige Pflege Texte platziert eine undurchdringliche Barriere von Bildungs-, soziologischen und psychologischen Jargon zwischen sich und ihre Leser. Er dachte, dass der Pflegeprozess war komplex und ermutigt, den Abschluss der zeitaufwendigen Checklisten, die oft unangemessen und manchmal bizarr waren. 234 In seiner Antwort eine Krankenschwester, sich verantwortlich für eine der gängigsten Modelle in Großbritannien angenommen, schrieb, dass viele Krankenschwestern mit Menschen betroffen waren, die nicht eine Krankheit haben, zum Beispiel Hebammen, Gesundheit Besucher und die Fürsorge für die geistig, körperlich und Sehbehinderte. Viele Menschen erhielten keine medizinische Behandlung, sondern haben Hilfe benötigen. Krankenschwestern lehnen nicht die Relevanz der medizinischen Diagnostik und Behandlung der Pflege; anstelle der Pflegeprozess ermutigt sie einen Schwerpunkt auf Gesundheit, Normalität und Individualität zu platzieren. 235

Eine feministische und politische Agenda noch deutlicher wurde. Mehrere Gruppen von Krankenschwestern entstanden, die sich als «radikal» beschrieben: radikale Hebammen, radikale Gesundheit Besucher und radikale Krankenschwestern. Die Gruppen hatten informelle Kontakte und gemeinsame Konferenzen. Alle wollten radikale Veränderungen in der Gesundheitsversorgung, deren Verbesserung zu einer Verbesserung der Menge Schwestern verbindet. 236 für den «radikalen» Hebammen bedeutete zu ihren Wurzeln als unabhängige Praktiker zurück. Haben handeln Krankenschwestern als Anwalt des Patienten? Im Falle von Krankenhausskandale hatte viele geschwiegen, aus Angst, oder Treue zum Krankenhaus. Erzogen wurden Krankenschwestern diesen ein vorgefertigtes Muster zu passen, oder besondere Fähigkeiten zu entwickeln? Erhielten sie einen Anfall Ausbildung, oder waren sie passen ausgebildet? Lehrbücher auf ganzheitliche Pflege erschienen, teilweise mit einer «neuen Zeitalters» Geschmack, breit angelegt und mit ihren Ideen in verbale Watte verpackt. Der RCN veröffentlichte eine Broschüre, Auf dem Weg zu Standards was darauf hindeutet, dass der Schwestern Verantwortung sollte weiter ausgebaut werden, ihre Rechenschaftspflicht sollten durch das medizinische Personal der Abdeckung unabhängig sein, dass Ärzte und Krankenschwestern die Ziele für einen Patienten abweichen oder sogar zu Konflikten und ein Patient könnte brauchen eine Krankenschwester als Anwalt gegen den Arzt. 237 Einige in beiden Berufen angenommen, dass die Divergenz zu weit ausgedehnt hatte und dauerte zu lange 0,238 Die Schwierigkeit, gleichzeitig in einem ganzheitlichen Ansatz für die Patienten Probleme und in der professionellen Autonomie mit der Unabhängigkeit von der Medizin zu glauben, weitgehend ignoriert wurde. Krankenschwestern reduziert ihren Kontakt mit der Ärzteschaft gerade zur Zeit, als sie von einem leistungsfähigen professionellen Verbündeten im Kampf zugute gekommen wäre Standards und Einrichtungen zu halten.

In der Gemeinschaft Angelegenheiten waren anders. Bezirk Krankenschwestern waren jetzt fast immer Teil eines primären Gesundheitsversorgung Team in enger Zusammenarbeit mit Ärzten, die sich zunehmend der Praxis Krankenschwestern beschäftigt, die Arbeit in der Chirurgie zu behandeln. Beziehungen innerhalb der Praxis wurde enger als Krankenschwestern und Ärzte kamen jeweils anderen Muster der Arbeit zu verstehen. Gesundheit Besucher waren auch Teil der Teams. In den 1960er Jahren hatten sie sich aufgefordert worden, zu betrachten, als «Familie» Besucher, und hatte immer mit älteren Menschen gearbeitet. Im Gefolge von mehreren gut publizierten Fälle von Kindesmissbrauch zog sie zurück, für den Kinderschutz zu konzentrieren.

Nursing Entwicklungseinheiten

Nursing Entwicklungseinheiten entstanden, in der Patientenversorgung ein Pflege war, eher als eine medizinische / Krankenpflege, Verantwortung. Im Jahr 1981 untersucht eine kleine Gruppe von Krankenschwestern in Burford, einem Oxfordshire Dorf mit einem GP besetzt Hütte Krankenhaus arbeiten, eine neue Methode zur Pflege zu organisieren. Sie nahmen primäre Pflege und versuchte, mit Patienten in Partnerschaft in einer «patientenzentrierten» Weg zur Arbeit. Krankenpflege wurde als Therapie, Pflege für die Menschen, die in erster gesehen Notwendigkeit war Rehabilitation, und dies ohne Berater Abdeckung. Zwei Gruppen von Patienten, die Rehabilitation erforderlich nach einem gebrochenen Oberschenkelhals hatte gemerkt worden verglichen wurden, ein Verbleiben im Akutkrankenhaus, um die anderen zu Burford zu übertragen. Ein zweites Experiment begann 1985 in Beeson Station, an der Radcliffe Infirmary, Oxford, finanziert durch die Sainsbury Trusts. Die Patienten zugelassen waren kränker und medizinisch weniger stabil. Die Station Routine war informell und individuell, von den Krankenschwestern geführt. Es wurde versucht, die Ergebnisse der traditionellen medizinischen mit Pflege Aufsicht zu vergleichen, sondern die Randomisierung war fehlerhaft. Die Krankenschwestern waren verantwortlich, wie bei Burford, und rief Hilfe nur dann, wenn sie glaubten, dass die medizinische Versorgung erforderlich war. Die Ärzte berichteten jedoch, dass es möglicherweise eine Verzögerung, wenn die medizinische Versorgung dringend erforderlich war, wie für einen Patienten mit Hypoglykämien. Sie drohten Abdeckung zurückzuziehen, da es nicht klar war, wer war letztlich verantwortlich. Die Gesundheitsbehörde war alarmiert und beendete das Experiment, das bis dahin hatte großes Interesse an den Pflegeberufen angezogen. 239

Nurse Practitioners

Die Aufgaben an einem Ende des Spektrums der Pflege Verantwortlichkeiten sind medizinische und technische, Belagsarbeiten manchmal von Ärzten durchgeführt. Zum Beispiel, wie der Tag der Operation entwickelt wurden die wichtigsten klinischen Entscheidungen in der Ambulanz genommen, und wenn der Patient für den Betrieb angekommen könnte es eine Krankenschwester, kein Haus Offizier sein, der die Patienten clerked ‘und war verantwortlich für einen Großteil der nachfolgende Pflege. Am anderen Ende schattiert die Verantwortlichkeiten in der Hausarbeit ab. 240

Wie bei vielen anderen Pflege Innovationen entstanden Krankenschwester-Praktiker in den USA, wo Pflege in der Grauzone zwischen den beiden Berufen erweitert. Im Jahr 1971 Kaiser-Permanente, eine große HMO in Kalifornien, Vorreiter bei der Einrichtung eines Praktikers Trainingsprogramm Krankenschwester. Ursprünglich ein Mittel einen Mangel an Ärzten zu begegnen, wurde schnell klar, dass eine wirksame und zufriedenstellende Grundversorgung für Patienten, die von sorgfältig ausgewählten Krankenschwestern zur Verfügung gestellt werden könnten geschult erweitert Rollen in Teams Arzt-Krankenschwester durchführen. Kaiser-Permanente hoffte, dass die zusätzliche berufliche Chance, einige der besten Krankenschwestern fördern würde mit der Patientenversorgung beteiligt zu bleiben. Programme wurden in der Pädiatrie, Medizin und Geburtshilfe und Gynäkologie entwickelt. 241 von medizinischem Personal Ermutigt, ging Krankenschwestern College seit 12 Jahren in ihrem neuen Feld zu trainieren, lernen eine Geschichte zu nehmen, eine Diagnose zu stellen und zu verschreiben. Dann arbeitete sie als Teil einer klinischen Team von Ärzten geleitet, oft der erste Berührungspunkt zu sein. Nurse Practitioners erwies sich oft besser als Ärzte mit langjähriger Bedingungen Überwachung von Patienten weiter, und in einem einheitlichen und einfühlsame Art und Weise zu arbeiten.

Die Rolle erwies sich ein paar britischen Krankenschwestern ansprechend. Barbara Stilwell begann die Arbeit in einer Nord Birmingham Praxis mit der Medizinischen Fakultät der Universität im Jahr 1982 stark von ihren medizinischen Kollegen unterstützt, sie ihre Arbeit fühlte eine natürliche Erweiterung der Krankenpflege und Gesundheit zu Besuch und wurde ein Stipendium ausgezeichnet studieren in den USA . Die Bedingungen, fiel sie in allen Kategorien behandelt, obwohl viele zu Präventivmedizin und Gesundheitserziehung verbunden waren. Barbara Burke-Masters, im Londoner East End, arbeitete mit obdachlos und mittellos Patienten, die Schwierigkeiten hatten normale Pflege zu erhalten. Mit der Unterstützung eines lokalen GP sie diagnostiziert und vorgeschriebenen und bezeichnet Patienten zu Spezialisten, wenn nötig. Wie in den USA, erhielt britische Krankenschwester-Praktiker wenig Unterstützung aus dem medizinischen oder Pflege Einrichtung, aber mehr Hilfe war von der Medizin als Pflege erscheint demnächst. Beide hatten ihre eigene Ausbildung zu organisieren, weil Kurse, obwohl weit verbreitet in den USA, im Vereinigten Königreich nicht existent waren. Beide zeigten, dass es möglich war, im Wesentlichen die Rolle einer Krankenschwester in der primären Gesundheitsversorgung zu verlängern, und sie hat Vorbilder für viele Praxis Krankenschwestern, die traditionell als Behandlungsraum Krankenschwestern gehandelt habe und nicht als Punkte des ersten Kontakts. 242 Julian Tudor Hart glaubte, dass Krankenschwester Praktiker und Praxis Krankenschwestern waren der Schlüssel zur effektiven antizipatorische primären Gesundheitsversorgung; die Notwendigkeit, war für die Fortbildung und glaubwürdige Lehrer, die sich die Arbeit in Angriff genommen hatte. Höher Pflege Hierarchie, schrieb er, schien es viele Botaniker, aber nur wenige Gärtner zu sein. 243

Im Jahr 1946 hatte die Holz-Arbeitsgruppe gefragt, was die eigentliche Aufgabe der Krankenschwester war. Nun waren Krankenschwestern zunehmend daran interessiert, was war ihre richtige Bild. «Wir sind keine Engel, wir sind Arbeiter eine Krankenschwester bei einem Pay-Protestversammlung erklärt. Die Öffentlichkeit hatte ein Bild von der Krankenpflege, vielleicht wieder in seinen religiösen Wurzeln aus, und in den Ansichten einiger, im allgemeinen Klischees von Frauen zu männlich. in Mills & Boon Romanzen Krankenschwestern waren gelehrig, gefällig, zärtlich, gewidmet, der ergebene Zofen «Ärzte, deren Tugend wurde durch die Ehe belohnt. Es gab zunehmende Ressentiments an diesem Klischee und die anderen an die freche Krankenschwester in der Sonne, die Streitaxt Matrone oder die limp-wristed Homosexuell. Sir Roy Griffiths wurde gesagt haben, sie als «doe Augen und gefährlich» beschrieben. Gewerkschaften schufen ihre eigenen Klischees, manchmal militanten und schwarz. Krankenschwestern können in den Prozess konspirieren. die gerade waren die Schwestern? 244

Nursing Administration

Die Restrukturierung des Jahres 1982 mit dem Konzept der starken lokal ansässigen Management in der Lage, Entscheidungen zu treffen, bot die Möglichkeit, die vielen Ebenen der Krankenschwester Verwaltung zu beseitigen, die es schwer, Entscheidungen zu treffen hat. 245 In vielen Formen der Patientenversorgung, einschließlich Geburtshilfe, psychische Erkrankungen und geistige Behinderung, und die Pflege älterer Menschen, eine wirksame lokale Management könnte von Vorteil sein können. Allerdings war es ein Wunsch, so viele mittlere Management Krankenschwestern wie möglich in die neue Struktur zu passen, die kopflastig blieb.

Finanziell war 1978 ein Wendepunkt. Die Inflation war zügellos, Regierung Lohn Auszeichnungen mit einer Einkommenspolitik und Arbeitsunruhen zu kontrollieren versuchte, war weit verbreitet. Als Streiks in der NHS immer häufiger wurden, David Ennals, der Secretary of State, vereinbarte Verfahren mit den Gewerkschaften, die eine unnötige Arbeitskämpfe reduzieren würde. Diese wurden im Oktober 1978. Die Regeln behandelten Themen veröffentlicht, die zuvor durch das Management wurden ohne jede Art von Verhandlung bestimmt würde, wie zum Beispiel das Abstellen von Fahrrädern. Management im Voraus hatte Schlichtung in solchen Angelegenheiten eingeräumt, stark selbst in den Prozess zu schwächen. 246 Im Januar 1979 wurde der Sekretär des COHSE, die größte britische Gesundheitsunion, dass der Regierung war verärgert Ärzte hatten behandelt, aber nicht Krankenschwestern, als eine besondere Lohn Fall. In einem Telegramm an den Premierminister forderte er den Rücktritt von David Ennals. Porters, Reinigungs- und Wäsche Arbeiter forderten einen Anstieg. Die Schwestern suchten 18 Prozent sie zu ihrem 1974 Post-Halsbury Auszeichnung Ergebnis wiederherzustellen. «Zahlen Sie nicht Peanuts» war ihr Motto bei einer Massenversammlung am 18. Januar, wenn trotz Bahnstreik, 2000 wütend Krankenschwestern Politiker auf einer emotional aufgeladenen Sitzung pfiffen. Obwohl Krankenschwestern kurz von all-out Streik aufhören würde, arbeitete einige zu regieren.

Im Laufe der nächsten zwei Monate war es Anarchie in der NHS. Sanitäter streikten und Militärkrankenwagen, die «grüne Göttinnen», wurden in Betrieb genommen. Konfrontiert mit erheblichen Störungen durch intermittierende und variable Aktion im ganzen Land, ermutigt die Regierung ein niedriges Profil Ansatz durch das Management in einem Versuch, einen Anschein von Dienst aufrechtzuerhalten. manchmal Unions machte die Fortsetzung der Rettungsdienste in Abhängigkeit von der Stornierung von anderen Zulassungs; Ärzte übel genommen ihr Eindringen in die klinische Angelegenheiten und in Northampton wurden drei Operationssäle geschwärzt und Chirurgen auf Notfälle nur sich selbst, indem in Teile arbeiten könnten. Manchmal tauchte die Frage «wer für Entscheidungen verantwortlich ist, dass die dringende Behandlung von Patienten stattfindet, zu gewährleisten?» Krankenhäuser, die normalerweise liefen könnten Union Ansprüche bestätigen, dass sie die Gesundheitsdienst zum Stillstand gebracht hatte. Um zu vermeiden, die Sache noch schlimmer zu machen, wurden die Gewerkschaftsmitglieder häufig bezahlt, auch wenn sie ihre Arbeit zurückgezogen hatte. Eine feste lokale Stand erhielt keine Unterstützung weiter oben in der Hierarchie. Die Gewerkschaften zogen einen Verhaltenskodex, um zu versuchen, dass Herz, Dialyse, Intensivmedizin, Notfall zu gewährleisten, und Krebspatienten behandelt wurden; Todesfälle, die direkt an ihre Tür gelegt werden könnten, würden sie nicht dazu beigetragen haben. Dennoch im allgemeinen Patienten litten, und in großen Stückzahlen. 247

Die meisten Mitarbeiter zurückgegeben, nachdem die Annahme einer 9 Prozent Lohnerhöhung und das Angebot einer Vergleichbarkeit Studie Anfang März zu arbeiten, die Clegg im Jahr 1980. Roger Dyson schrieb veröffentlichte Berichte, dass die Gewerkschaften zufrieden fühlen konnte. Sie wurden mit einer Lohngrenze von 5 Prozent gegenüber, erreicht 9 Prozent und schlug die Regierung mit geringem Aufwand auf sich. Nur wenige Mitglieder haben viel entgangenen Gewinn. Aber die NHS hatte Listen im Warte ein schnelles Wachstum gesehen. Dyson kritisiert die mangelnde Übereinstimmung der Vorgehensweise der Regierung, die die Moral des lokalen Managements beschädigt. Es sollten Standardregeln werden über die Bezahlung von Personal zurückzuziehen Verweigerung als gerichtet zu arbeiten. Wenn das übergeordnete Ziel ambulante Dienste, die kurzfristig unabhängig von längerfristigen Folgen zu halten war, wurde die NHS auf zukünftige Arbeitskämpfe zum Scheitern verurteilt. 248

1979 Die Konservativen an der Macht

Der Sieg von Frau Thatcher und den Konservativen war ein Wendepunkt. «Irgend blearyeyed Stunde während Freitagmorgen Wahlmarathon», schrieb einen Beitrag zum BMJ, ‘ich von einem Experten Kommentare über die neue Regierung wahrscheinlich Ausgabenpläne geweckt. Es gäbe keinen Schnitt in der NHS-Haushalt sein. Ein Vorteil, hoffe ich, wird ein Rückgang in der Menge der Gesetzgebung Gesundheitswesen betreffen, Ärzte verlassen und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens mit ein wenig mehr Zeit, um Patienten zu behandeln. «249

Bevor er Außenminister wurde, hatte über die Versicherung begeistert Patrick Jenkin gewesen für den NHS, zusätzliches Geld aufzubringen. Die Idee wurde ruhig auf Eis gelegt; es würde eine neue Bürokratie erfordern sie zu verwalten, und wie man hat sicherzustellen, dass jene, die tatsächlich nicht in der Lage zu zahlen, erhalten noch die Behandlung benötigt? 250 Im Gespräch mit der BMA, sagte Herr Jenkin, dass die Hauptzielrichtung der Politik sein muss, die NHS mehr von einem lokalen Service zu machen. Ärzte wurden professionelle Entscheidungen auf eigene Faust zu nehmen trainiert und nicht den Strom der Rat benötigen, die aus dem DHSS gegossen hatte. Die Stimme des Arztes sollte nicht durch den Lärm der widerstreitenden Interessen in der lokalen Verwaltung ertrinken. Die Leute kamen zu den Gesundheitsdienst von Ärzten und Krankenschwestern und andere Berufsgruppen und Disziplinen behandelt werden musste daran erinnert werden. 251 Die Konservativen kamen rasch zu einer Einigung über den Vertrag «Berater. Der Ausstieg aus der privaten Betten würde aufhören, und die Gesundheit Services Board abgeschafft werden würde. Sechs Prinzipien der Privatpraxis in NHS Krankenhäuser Regierungs wurden mit dem Beruf vereinbart. Arbeit, jetzt in der Opposition, sah sie als Privatpatientencharta und einen ersten Schritt auf dem Weg zu einer Zwei-Klassen-Gesundheitsdienst. Auch 252 waren die Ärzte begeistert. Die neuen Züge könnten die privaten Einrichtungen untergraben, die unter Labour aufgeblüht war, und das waren vielleicht die beste Garantie für die Sicherheit der privaten Praxis. 253 Für eine Weile konservative Gesundheitspolitik war praktisch die gleichen wie Labours. Die Inhaber sind stolz auf die Fähigkeit der Wirtschaft besser zu verwalten, würden die Konservativen mehr Geld für das Gesundheitswesen zur Verfügung haben. Es war jedoch etwas überrascht, dass es wurde entdeckt, dass Patrick Jenkin offenbar nicht in der Planung zu glauben, dass die letzten zehn Jahren dominiert hatte.

Die Royal Commission auf der NHS

Im Juli 1979 berichtete die Royal Commission. 254 Es war von Labour vor dem Hintergrund eines viel Emotion, Sorgen über den Mangel an Finanzen ernannt worden ist, zahlen Betten, Arbeitskämpfe und die 1974 Reorganisation. Es bot eine sorgfältige und gut dokumentierte Konto der Patientendienste und die Probleme des Personals ihnen. Es machte 117 Empfehlungen, von denen viele einfache und sinnvoll waren und in den nächsten Jahren umgesetzt werden. Wie Guillebaud, gab der Bericht der NHS eine einigermaßen sauberes Gesundheitszustand. Der NHS wurde leidet nicht an einer tödlichen Krankheit anfällig nur heroische Operation. Es gab keine Krise, aber weder gab es dramatische Lösungen. Verbesserung möglich war, aber es wäre eine lange Schinderei sein. Bezüglich Preis-Leistungsverhältnis und die Zufriedenheit der Patienten tat das NHS gut. Es gab keine Hinweise darauf, dass andere oder völlig neue Systeme der Finanzierung würde es besser machen. In Bezug auf die Arbeitsmoral und die Erneuerung von Gebäuden wurde der NHS nicht so gut geht und diese konnte nur durch mehr Geld gelöst werden. Die 1974 Reorganisation, obwohl es im Prinzip richtig gewesen sein könnte, war zu einem byzantinischen System der Verwaltung in der Notwendigkeit einer Vereinfachung geführt, und der Service fehlte Führung auf allen Ebenen.

Die Konservativen beurteilt den Bericht zum Teil gut. Eine wichtige Empfehlung, dass RHAS sollte für Angelegenheiten ihrer Zuständigkeit dem Parlament rechenschaftspflichtig sein, wurde als unvereinbar mit der Verantwortung des Secretary of State Parlament abgelehnt. Die eingehenden Minister, Patrick Jenkin und Gerard Vaughan, hatte viel Hausaufgaben gemacht, während in der Opposition. Die Regierung hat beschlossen, die Dinge in Ordnung zu bringen und die offensichtlichen Probleme aus dem Weg räumen, und nicht noch einmal neu organisieren. Empfehlungen über die Verbesserung und Vereinfachung der Führungs- und Organisationsstruktur der NHS waren willkommen und innerhalb von Monaten Patrick Jenkin (mit dem Welsh Office) ein Konsultationspapier hergestellt, Die Patienten Erste. 255 "Unser Vorgehen " er schrieb, "ergibt sich aus einer tiefen glauben, dass die Bedürfnisse der Patienten an erster Stelle stehen muss ". Zusammenfassend den Bericht der Kommission als Beweis, dass die Probleme Reihen zu viele waren, zu viele Administratoren, ein Fehler, schnelle Entscheidungen zu treffen und eine Verschwendung von Geld, schlug die Mittel waren

Stärkung der lokalen Verwaltung mit größerer Delegation.

Vereinfachung der Struktur durch den Bereich Tier zu entfernen.

Die Vereinfachung der professionellen Beratungs Maschinen.

Vereinfachung des Planungssystems.

Die wichtigsten Merkmale der Umstrukturierung

14 regionalen Gesundheitsbehörden (RHAS)

192 Bezirksgesundheitsbehörden (DHAs) ersetzt 90 Bereich Gesundheitsbehörden

7 spezielle Gesundheitsbehörden (Schas) ersetzt die Verwaltungsräten der postgradualen Universitätskliniken

90 Hausarzt Ausschüsse (FPCs)

Die Patienten Erste viele Kommentare angezogen, vor allem günstig. Das BMJ dachte Herr Jenkin wurde sein Versprechen zu erfüllen, bestimmt, dass Entscheidungen so nahe am Patienten wie möglich getroffen werden. 256 Im August 1980 Minister angekündigt, ihre Pläne, den Schlüssel einer Abschaffung der AHAs zu sein. So ersetzen Sie sie 192 Bezirksgesundheitsbehörden (DHAs) gegründet, in der Regel auf der Grundlage der bisherigen Bezirke und organisiert wie die alten Single-Bezirk Gebieten. Wenn 1974 ein Triumph für die Co-terminosity zwischen Gesundheitsbehörden und der lokalen Regierung gewesen, die Umstrukturierung von April 1982 in den Bereichen Gesundheit Kreis HC skizziert (80) 8, restauriert, um den Kreis als funktionale und Schlüssel Tier. 257 Die Kreis lesen:

Distrikte sollten für die kleinsten geografischen Gebieten errichtet werden, in denen es möglich ist, die integrierte Planung, Bereitstellung und Entwicklung von Grundversorgung und anderen Community-Gesundheitsdienste durchzuführen, zusammen mit diesen Diensten der Regel mit einem Viertel allgemeinen Krankenhaus verbunden sind, einschließlich derjenigen, für ältere Menschen , psychisch kranke und geistig Behinderte. Die neuen Behörden sollten unbedingt nicht autark in all diesen Diensten sein. Sie sollten so weit wie möglich umfassen natürliche Gemeinden.

Die Bestimmung der Grenzen war besonders schwierig, im Zentrum von London, wo der Wunsch nach Co-terminosity ausgeglichen werden musste, gegen die organisatorischen Anforderungen und Management practicabilities. Erhebliche Flexibilität erlaubt wurde, für die Regionen, die Bezirks Muster zu bestimmen, und die Bezirke ihre Verwaltungsstruktur. Obwohl der Prozess im April 1982 abgeschlossen sein musste, konnten die Regionen ihre eigenen Tempo. Eine wesentliche Machtverschiebung stattfand: Fragen geklärt zuvor zentral jetzt auf lokaler Ebene behandelt werden würde, und die meisten Leute waren im Großen und Ganzen zufrieden. 258 Bezirke würden für die Planung, Entwicklung und Management von Dienstleistungen verantwortlich. Sie würden Management-Teams von sechs, darunter zwei Ärzte (ein Berater und ein GP) und einer Gemeinschaft Arzt. Sie würden weiterhin im Konsens zu bedienen, aber ein neues Feature wurde von HC (80) 8 der Primat des Landrates eingeführt.

Es muss klar Vorkehrungen für die administrative Koordination sein, die von allen verstanden und akzeptiert. Dies wird in der Verantwortung des Landrates sein. Dies gibt ihm keine Weisungsbefugnis gegenüber anderen Hauptoffiziere, aber es erlegt ihm eine Verantwortung, um zu sehen, dass ein Konto bei der Behörde zur Verfügung gestellt wird, wie sie ihre Politiken und Prioritäten umgesetzt werden.

Ihre erste Aufgabe wäre es, die Dienste in Einheiten der Verwaltung zu organisieren, jeder mit seinem Verwalter, Direktor der Pflegedienste und ein leitender Arzt. Es gab Krankenhauseinheiten und Gemeinschafts Einheiten, besorgt mit Pflegediensten, Sozial Kliniken, Gesundheitsförderung, medizinische Fußpflege und dergleichen. Die Regierung wollte Einheiten ihre eigenen Budgets zu haben. 259 Gebiet Gesundheitsbehörden noch nie in FPCs interessiert gewesen, die nun Unabhängigkeit unter der Bedingung zu gewinnen waren sie bei der Planung aktiver waren und die primäre Gesundheitsversorgung zu entwickeln. Im Jahr 1974 gab es Unruhe und Schmerz gewesen als Mitarbeiter neue Arbeitsplätze zu finden hatte, und der Prozess wurde im Jahre 1982 noch einmal dort wiederholt eine Nacht der langen Messer, aber mit weniger Arbeitsplätzen Runde zu gehen. Frühpensionierungen waren notwendig, und unter den großen Verluste waren Bereich Ärzte, ihnen einige der besten der Ex-Ärzte der Gesundheit. Weit mehr übrig, als irgendjemand vorausgesagt hatte, zu einem Preis von £ 54 Millionen zu einem verärgerten Treasury. Berater waren besorgt, dass ihre Verträge sollten von der RHA, und nicht vor Ort stattfinden wird, und dass die Ärzte die Rolle als Berater für Gesundheitsbehörden sollten nicht verloren gehen. Nach dem Gespräch mit dem Beruf, Einzelheiten, wie dies auf Bezirksebene funktionieren könnte geschickt wurden, aber die Regelungen in Region wurden nie vereinbart. 260

Mit der neuen Region / Bezirk Struktur vorhanden, benötigt das Planungssystem Modifikation. Es wurde versucht, es zu vereinfachen und flexibler zu machen. 261 Wie viel Geld zur Verfügung stehen würde in die Zukunft ungewiss war, so die Planung einfach nicht ein Verfahren zum Zuweisen von Wachstum Geld. Auf Null basierende Planung wurde eingeführt; bestehende Dienste müssten geprüft werden. Als Herr Jenkin Prioritäten Dokument, Pflege in Aktion erschienen waren seine Prioritäten allgemeinen Bestrebungen. 262 Politische Ziele wurden nicht mehr mit bestimmten finanziellen Zielen verknüpft. Da es keine Gewissheit, könnte, wäre, dass das Geld zur Verfügung stehen würde und viel zu aus Effizienzeinsparungen finanziert werden, das genauso gut war. In Zeiten der wirtschaftlichen Rezession war das neue Dokument realistisch, rational und ausgestattet, um die Politik der Macht auf lokaler Ebene zufallen. 263

Der NHS war arbeitsintensiv, mit 827.000 Mitarbeitern. Zahlen hatte in 20 Jahren 80 Prozent gestiegen und Personalziele wurden für die Regionen in einem Versuch gegeben, den Trend zu steuern. Im Januar 1982 Norman Fowler, der nächste Secretary of State, kündigte neue Regelung besser Verantwortlichkeit des Parlaments zu gewährleisten. Die Minister würden jährliche Abteilungs Bewertungen der langfristigen Pläne, Ziele und die Effizienz mit jedem regionalen Vorsitzenden und den Chefbeamten RHAS führen. Regionen können Angelegenheiten anders; ein regionaler Offizier erzeugt eine Liste von mehr als 40 Abteilungs-Prioritäten, nur ein paar von denen alle Ersatz Geld verbraucht haben würde. Es wurde als ein weiteres Beispiel der zentralen Störung der lokalen Autonomie betrachtet und nicht ganz die Sache einer konservativen Verwaltung zu erwarten. 264

Weitere Arbeitskampfmaßnahmen

1982 war die längste Arbeitskampf der NHS hatte noch gesehen zu produzieren. Dreizehn Gesundheitsdienst Gewerkschaften, die eine gleichmäßige Anstieg von 12 Prozent suchten, lehnte eine Lohnerhöhung, die einen 6,4-Prozent-Aufstieg zu den Krankenschwestern und den anderen Arbeitnehmern und 4 Prozent gegeben hätte. Fünftausend wütend Krankenschwestern sammelten sich außerhalb der RCN-Zentrale und wurden von Juni Clark (einem hohen Beamten) gesagt, dass sie haben könnte, ihre Position auf Arbeitskampfmaßnahmen überdenken. Der Streit wurde in den frühen Tagen von der Falkland-Krise im Schatten, aber einmal, dass in den Gewerkschaften war begann selektive 1 Tag Niederlegungen, die in der Länge und Intensität zugenommen. Im Laufe der Auseinandersetzung stecken die Schwestern auf ihre langjährige Politik, die sie nicht treffen würde. Berater wurden von der BMA geraten, nichts zu tun, die den Streit entfachen könnte, hielt aber, dass die Entscheidung über das, was war und was war kein Notfall vollständig für den Arzt sein sollte. Die Störung wuchs. Heizer links Krankenhäuser ohne heißes Wasser; die Polizei hatte Notfallrettungsdienste zur Verfügung zu stellen. Das Leiden der Patienten wurde auf die Medien deutlich gezeigt. Die Regierung Firma geblieben, Norman Fowler, sprach der Minister: «Wir haben einfach nicht so viel Geld zur Verfügung haben. Es konnte nur durch Schneiden Dienstleistungen für Patienten zur Verfügung gestellt werden. «Ein höheres Angebot, von 7,5 Prozent, wurde den Krankenschwestern gemacht, um zu versuchen, die Gewerkschaften zu spalten. Es war eine Sache der Hammer von Krankenhaus Träger zu sein; zu sein, hart zu Krankenschwestern war eine ganz andere. Einige sahen die RCN wie Lämmer in einer Welt, bevölkert von Wölfe verlieren. 265 Die RCN-Pressestelle war nicht so naiv; seine Mitarbeiter sagte, dass 1982 zeigte, dass das Kollegium seine eigene mit Arthur Scargill halten konnte und die Minenarbeiter, wenn es um Nachrichtenwert kam. Die Presse wurde positiv auf die RCN angeordnet sind, die bei Auffinden ‘eine nette Krankenschwester, jung und attraktiv «für die Medien geschickt war. 266 Die Taktik der Gewerkschaften von Krankenschwestern auf den Streikposten muddied ihr Image als hingebungsvoller Diener der Kranken bekommen, so dass sie ein wenig scheinen zu viel wie andere Leute mehr bezahlen wollen.

Frau Thatcher sagte, dass die Gewerkschaften die Patientenversorgung wurden zu beschädigen und sie glaubten nicht, dass das, was unionism Trades war. Der Streit zog sich hin und im September 60.000 Menschen auf die Straßen Londons stattfand, und die meisten Gruben und Häfen aufgehört zu arbeiten. Genug ist genug, sagte der BMJ. 267 Patienten erlitten hatte, Wartelisten viel länger geworden war, hatte persönliche Beziehungen beschädigt und die NHS war in Gefahr, von außerhalb Gewerkschaften politisiert werden. veraltete Anlage, schlechtes Management und zu viele Arbeiter, die glaubten, dass sie einen Job für das Leben garantiert wurden: Der NHS, jetzt 40 Jahre alt, wurde mit einigen der weniger attraktiven Eigenschaften der britischen Industrie gesattelt. Sollte es nicht kräftiger sein in dem Streben nach Effizienz, herauszufinden, wo «Privatisierung» von Wäsche, Wartung und Catering Geld sparen würde? Sollte es so viel versprechende Entwicklungen wie Health Maintenance Organisationen, eine zunehmend beliebte Methode der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung in den USA ignorieren mit der Anreize für Effizienz gebaut? Die Gewerkschaft Taktik hatte die Presse und die Öffentlichkeit wandte, und fuhr einen Keil zwischen ihnen und der RCN. Die Regierung hielt fest und im Dezember die Gewerkschaften zu einem günstigeren Angebot mehr als zwei Jahren angesiedelt. Die Krankenschwestern haben ihre Belohnung für die Moderation, ihre eigenen unabhängigen Lohnüberprüfungsgremium, kündigte im Juli 1983. Seine Einrichtung innerhalb des NHS ihre Sonderstellung anerkannt, und insbesondere die Tatsache, dass die meisten Mitarbeiter nicht in der industriellen Aktion engagiert hatte. Die Regierung behält sich das Recht vom Anwendungsbereich der Nachprüfungsstelle ausschließen alle Gruppen, die zu Arbeitskampfmaßnahmen greifen hat. 268

Der NHS konnte nicht mit allem, was zu bewältigen, die auf sie geworfen wurde. Es war ein kontinuierlicher Anstieg der Nachfrage, aufgefächert teilweise durch politische Ermutigung immer höhere Standards zu liefern und zum Teil durch die steigenden Kosten für medizinischen Fortschritt. Ab 1982 bar Grenzen Bit, fast alle Verbesserungen hatte von einer höheren Effizienz zu kommen, und die Mittelzuweisungen enthalten eine Annahme, dass die Behörden 0.51.0 Prozent ihres Cash-Limit pro Jahr sparen würde. Es war nicht genug. In der 1983 Wahl plötzlich tauchte die Frage der NHS, mit dem Vorwurf von Labour, dass, wenn die Tories ihren Weg bekam die NHS eine nationale Dienst sein würde aufhören, und wäre mehr mit Geld, als die Gesundheit. Es gab eine gute alte slanging Spiel, Frau Thatcher sagte, dass sie den NHS von Abbau als der britischen Verteidigungsanlagen nicht mehr die Absicht hatte. 269 ​​Sobald sie die Wahl wurde beschlossen, gewonnen hatte £ 1 Milliarde von öffentlichen Ausgaben zu senken und die regionale Arbeitskräfte Ziele eingeführt wurden, eine Reduktion von 0.751.0 Prozent direkt beschäftigten Mitarbeiter, darunter Ärzte und Krankenschwestern.

Seit 15 Jahren hatte aufeinanderfolgende Minister die Vision des Dehnens knappen Ressourcen durch die Verbesserung der Qualität des Managements verfolgt. 270 Das 1968 Grünbuch hatte Bereich Behörden mit vier oder fünf Direktoren unter einem Landrat vorgeschlagen. Die 1974 Reorganisation hatte in der Natur Führungs gewesen. Die 1982 Umstrukturierung hatte das Ziel, die Hierarchie zu glätten und Befugnisse übertragen.

Die 1983 Griffiths Bewertung war die direkte Folge des Chaos des Arbeitskampfes. Dreizehn Gewerkschaften (einschließlich der BMA und der RCN) beteiligt waren. Während das Hauptproblem Bezahlung war, fühlten sich die Gewerkschaften auch, dass das derzeitige System keine Möglichkeit, einen Gesundheitsdienst zu laufen war. Kenneth Clarke, als Minister zu Norman Fowler s Secretary of State, war besorgt, dass das stetige Wachstum von nicht-medizinischen Personal wurde Hinzufügen einer zusätzlichen Belastung für den NHS. Wenig Fortschritte gab es über viele Sitzungen gemacht. Neben den wichtigsten Verhandlungen mit den 13 Gewerkschaften gab es weniger formelle Kontakte mit der TUC und COHSEE, und mit dem RCN. Die Minister wollten die Schwestern auf der Seite zu bekommen und gesagt worden ist, dass es eine Möglichkeit eines Pay-Prüfungsgremium speziell für sie war, das Kollegium s Opposition wurde gedämpfter. Die anderen Gewerkschaften begannen, die Iden eines Management-Review als Bestandteil des endgültigen Angebots Niederlage und begrüßte zu spüren.

Der ständige Sekretär, Sir Kenneth Stowe, wurde gebeten, die Überprüfung und Kontakte zur Verwendung in der Bank of England zu etablieren einen guten privaten Sektor Manager zu finden, die die Anwendung von effektiven Management-Prinzipien für den NHS in Erwägung ziehen könnte. Sir Roy Sainsbury identifiziert Roy Griffiths als feiner Manager in einem Kunden basierten Dienst. Sir Kenneth hatte eine schwierige 45 Minuten Interview mit Griffiths, der war Poker konfrontiert, bis er lächelte und akzeptiert. Während Kenneth Clarke die Überprüfung, um mehr über Arbeitskräfte als Management wollte, bestand darauf, Griffiths, dass Arbeitskräfte das sekundäre Problem. Ein Team von vier wurde ausgewählt, darunter ein Personalchef von BT, einem Finanzdirektor von United Biscuits und regionaler Administrator; die Bezugsbedingungen waren etwas vage gelassen. auf die effektive Nutzung und Verwaltung von Arbeitskräften und damit verbundenen Ressourcen in den NHS zu beraten. 271

Roy Griffiths hatte Beziehungen, die Ärzte waren und war bereits bekannt, einige der Probleme. Das Team weder detaillierte schriftliche Beweise eingeladen, noch in der Beratung tätig. Stattdessen organisierten sie Besuche und Vertreter von Organisationen trafen, beauftragte sie Studien des Managements in fünf Krankenhäusern und vertraglich vereinbarten Beratungsfirmen, um neue Konzepte für das Management Budgets entwickeln. Während sein Bericht Vorbereitung traf Griffiths viele Menschen und regelmäßig mit leitenden Mitarbeitern in St. Thomas auf den er versuchte, seine Ideen zu Abend gegessen. Dennoch von Unternehmen kommen, war es schwer für ihn, die Kritik zu vermeiden, dass er auf die Idee der beruflichen Verantwortung ungenutzt war, und dass seine Definition von Management ausgeschlossen die informellen Systeme, die in der NHS existierte. Es ist wohl wahr, dass der NHS nicht, zu dem Zeitpunkt, zu widmen, genug ihrer Ressourcen, um eine ordnungsgemäße und disziplinierte Management, aber es wäre überraschend gewesen, wenn Griffiths nicht sofort das Fehlen von allgemeinen Management als wesentliche Unterschied zwischen den NHS identifiziert hatten und die Geschäftswelt. In einer denkwürdigen Satz sagte er, «wenn Florence Nightingale wurde heute ihre Lampe durch die Gänge des NHS trägt, würde sie mit ziemlicher Sicherheit für die Verantwortlichen werden gesucht». Es war nicht das erste Mal, wenn ein Chef vorgeschlagen worden war; Rat Krankenhäuser betrieben auf diese Weise vor dem NHS begann und Bradbeer hatte es für Krankenhaus-Management-Ausschüsse vorgeschlagen. Griffiths sagte privat, er wolle Ärzte in Positionen der Führungs Führung zu fördern, eine Haltung, die die BMA begünstigt. Für den Fall, rebranded das Institut für Health Service Administratoren sich als Institut für Health Service Manager und Fachleute sich nicht nur in einem Rücksitz gefunden, aber später wurden manchmal aktiv von der BMA entmutigt aus betriebswirtschaftlicher Spiel zu spielen. Der Bericht wurde als ein Brief an Norman Fowler von Roy Griffiths als eine Art Polemik geschrieben veröffentlicht.

Empfehlungen des Management-Review

Eine kleine, starke allgemeine Vorstand sollte in der Mitte vorhanden ist, um diese Macht sicherzustellen, wurde so weit auf der ganzen Linie wie möglich gedrückt

Den ganzen Tag zu Tag Entscheidungen sollten in den wichtigsten Krankenhäusern und anderen Einheiten genommen werden

Ärzte sollten stärker in die Management-Entscheidungen beteiligt werden, sollten einen voll entwickelten Verwaltungsbudgets und die notwendige administrative Unterstützung. Dies sollte eine Messung der Produktion im Hinblick auf die Versorgung der Patienten aufzufordern. Service-Ziele und Arbeitsaufwand würde der personellen und finanziellen Zuweisungen beziehen

Es sollte eine Rechenschaftspflicht Review-System starten zentral sein und eine Kette bis zum Abteilungsleiter Gründung

Ein General Manager sollte (unabhängig von der Disziplin) identifiziert werden, auf jeder Ebene und Behörden sollten mehr Freiheit haben, die Verwaltungsstruktur auf ihre Bedürfnisse (im Gegensatz zu dem dirigistischen Ansatz von 1974) geeignet zu organisieren

Es sollte eine Verringerung der Anzahl und Ebenen der Mitarbeiter bei der Entscheidungsfindung und Umsetzung beteiligt sein

Die Rolle der Regionen gestärkt werden sollte (während sichergestellt wird, dass Bezirke und Krankenhäuser befreit wurden an zu erhalten und zu verwalten den Dienst)

Unabhängig davon, ob General Management im Gesundheitswesen geeignet ist, wo ein großer Teil der Talent professionell und in der Werkstatt ist, glaubte Griffiths, dass der Mangel in der NHS (und zwar in der DHSS) eines klar definierten allgemeinen Managementfunktion verantwortlich war für viele ihrer Probleme. Schon früh das Team das Gefühl, dass die Entwicklung von Management-Budgets war von entscheidender Bedeutung, und in Betrieb genommen Demonstrationsprojekte in vier Bezirken. Griffiths wollte Ärzte einen viel größeren Teil im Management zu spielen; eine der großen Enttäuschungen der Kritik war, dass dies nicht geschehen war. Tatsächlich aktiv entmutigt die BMA diese.

Die Regierung akzeptierte schnell die allgemeine Ausrichtung des Berichts. Das BMJ war zunächst, guardedly einladende 0,272 Die Empfehlungen wurden nicht basierend auf einer Analyse von denen konnten sie logisch abgeleitet werden. Vielleicht mehr, dass für sie der Gründe bekannt war, desto leichter würden sie zu kritisieren und desto weniger wahrscheinlich es wäre, dass Maßnahmen ergriffen würden. Klein beschrieb die Wechsel von einem System, wie bewegend auf der Grundlage der Mobilisierung der Zustimmung zu einem auf der Grundlage der Verwaltung von Konflikten. Wie alle Neulinge in der Gesundheitsdienst, war Griffiths abweisend der Unterschiede zwischen dem NHS und der Privatwirtschaft. Die Privatwirtschaft war über den Wettbewerb unter den Bedingungen der Überschuss, während der NHS alles über Rationierung knapper Ressourcen auf Kriterien der Bedürfnisse war, wie von Fachleuten definiert, sondern als Forderungen, wie von den Verbrauchern zum Ausdruck gebracht. 273 Die NHS nicht eine einzige pyramidale Struktur haben, mit dem Parlament, einen Minister oder den Bezirk Management-Team an der Spitze. Klinische Freiheit schuf eine politische Dimension außerhalb eines normalen Verwaltungsrahmen. So schnell, wie ein effizientes Management seit langem etablierte Warteschlangen reduziert, die medizinische Wissenschaft eröffnet neue. Klinische Freiheit erlaubt Berater Ressourcen, um Entscheidungen zu beeinflussen, und Berater mussten überzeugt werden, wenn sie ihre klinischen Anforderungen bescheidener zu machen. Ein langer und spaltenden Konflikt in Aussicht, wenn das Management autokratisch zu sein, zu gehen war, klinische Entscheidungen in Frage stellen und die 1948 Vereinbarung zwischen Bevan und die Berater über klinische Freiheit umkippen. 274

Der Widerstand gegen allgemeine Verwaltung war nicht lange auf sich warten. Gäbe es Führungskräfte zu sein, die in Isolation Entscheidungen getroffen, die für die Patienten schädlich wäre, würde Berater nicht verpflichtet fühlen, mit ihnen zusammenzuarbeiten. Gemeinschaft Ärzte wurden auch dem Konzept gegenüber. Sie hatten sich gesehen eine Schlüsselrolle als mit, die Ermittlung der Bedürfnisse der Region, die Festlegung von Prioritäten, was den Planungsprozess und geben Sie die Service-Richtung. Es war eine fehlerhafte Strategie, weil sie selten das Prestige zu befassen sich mit den älteren und oft brillanten Berater im Akutbereich getragen. 275 Im Gegensatz dazu gibt es keinen Zweifel von den gleeful Triumphgeschrei von Administratoren, dass sie dachten, dass sie das gelobte Land betreten hatte. 276 Der RCN angegriffen «den Ausschluss von Krankenschwestern aus jeder sinnvollen Führungsrolle» und verbrachte £ 250.000 für Werbung und Öffentlichkeitsarbeit. Die Angelegenheit wurde im Oberhaus aufgewachsen. Matronen wurden in die grässliche Hybrid Post von «Qualitätsmanager» umgewandelt. Wäre es nicht Florence Nightingale an, dass in ihrem Grab umdrehen? Die Minister waren überrascht von der Schwestern Reaktion, aber unvorbereitet in den lokalen Managementstrukturen zu intervenieren, zu glauben, dass die Krankenschwestern nach ihrer eigenen Management-Hierarchie unvereinbar mit Griffiths und dass das Management Vereinbarungen früher oder später würden alle Berufsgruppen enthalten waren. 277 Krankenschwestern hatte seit 1946 für die Teilnahme an der politischen Bildung gekämpft und wurden von der anfänglichen Scheitern erzürnt die DHSS Chief Nursing Officer (CNO) einen Platz an der Spitze Tisch zu geben. Ihre Kampagne war emotional, aber eine solide Grundlage. Obwohl viele ältere Krankenschwestern unwirksam Management erwiesen hatten, ihre Degradierung von Manager Berater war für die Qualität der Patientenservice schädlich. Krankenschwestern verloren einen garantierten Weg des Zugangs, durch Management-Pflegelinie, auf die Dienstbehörde. In der Theorie war ein Chef verantwortlich für alles; In der Praxis würde niemand kontrollieren jetzt die Qualität der Pflege. 278 Nach Griffiths wurde die CNO von einem Bezirkspflegeberater der neu geschaffenen Bezirk General Manager ersetzt. 279 Klinische Einheiten, die oft von einem Arzt geleitet, eingerichtet wurden. Ältere Krankenschwestern gefunden Beiträge innerhalb dieser Struktur, manchmal in der Qualitätssicherung oder als Business Unit Manager, aber nicht als Teil eines einzigen klinikweiten Pflegepersonals. Florence Nightingale war für die Kontrolle der Krankenschwestern von einem Pflege Kopf geschlagen; Griffiths hatte dies zu einem Ende gebracht. Klinische Führung in der Pflege war rückläufig, national, regional und auf Gemeindeebene.

Es dauerte ein Jahr für die DHSS seine eigene Struktur zu verändern und einen geeigneten Chef rekrutieren. Der Auftrag wurde nicht weit begehrt. Die erste Person den Vorsitz der NHS Vorstand war Victor Paige, die bald nach links, im Juni 1986, weil er nicht durch die Änderungen tragen konnte er angesichts der Minister Opposition wollte. Kurz vor seinem Rücktritt gab es einen Vorschlag zu «Krankenhaus Unterkunft rationalisieren ‘; der Prozess wurde begonnen, aber sein Veto gegen weil es Schwesternhäuser zu verkaufen bedeutet hätte, einen Vorschlag, der eindeutig keine Abstimmung Gewinner war. Die Mitglieder des Zentral Aufsichtsrats wenig Gesundheitswesen Hintergrund hat, benötigt die Aufklärung und deren Einfluss war kaum wahrnehmbar. Veränderungen auf regionaler Ebene waren wichtiger und es gab sitzen Mieter mit dem Anspruch auf das neue Amt des Regional General Manager (RGM) der Administrator, Arzt, Krankenschwester und Kassier. Es war schiefes amüsiert, wie einige regionale Administratoren, die die Unfähigkeit, Entscheidungen zu treffen, zu einer Kunstform erhoben hatte, ernannt wurden. Ein Arzt, eine Krankenschwester und ein Schatzmeister bekam RGM Termine; sonst bekam Administratoren die Arbeit, die Macht und das Geld. War es zufrieden stellend, dass die Vorsitzenden der Regionen an den Secretary of State berichtet, die sie bestellt hatte, während die RGMs an den Chief Executive berichtet? Würde die Qualität der Dienstleistung durch die Herabstufung der Status von Berufsoffizieren verbessert werden? Einige RGMs wollten keine Profis auf Vorstandsebene. Da das allgemeine Management-Funktion implementiert wurde, zuerst in Region und dann auf Bezirks- und Krankenhausebene, wuchs Proteste. Die Griffiths Änderungen eingeführt wurden, bevor die 1982 Umstrukturierung nach unten erschüttert hatte; sie wurden zu einem politischen Zeitplan festgelegt, die betriebswirtschaftlich unrealistisch war. Weder waren allgemeine Management-Fähigkeiten weit verbreitet; ein Management-Entwicklungsprogramm erforderlich war. 280 Die Umsetzung der allgemeinen Management-Funktion, öffnete jedoch eine Tür Veränderungen zu fördern.

Der Management Review wird manchmal naiv als ein zentrales Moment gesehen, wenn der NHS der Notwendigkeit bewusst, für die Messung, Bewertung der Wirksamkeit und Effizienz seiner Arrangements und einem aktiven Ansatz zur Führung wurde. Vielmehr war es eines einer Anzahl von Steinen in der Entwicklung des Dienstes zu treten. Einige Trittsteine ​​sind wackelig als andere.

Es gab noch andere kleine, aber signifikante Veränderungen im Management. Im Jahr 1983 kündigte der Regierung, dass die Verwendung von Ressourcen zu verbessern, müssten die Gesundheitsbehörden Systeme auf Ausschreibungen für Dienstleistungen zu entwickeln wie Wäscherei, Reinigung und Catering. Die Politik des Contracting Out gegründet wurde, um sicherzustellen, dass private Auftragnehmer zu gleichen Bedingungen mit in-house Dienstleistungen konkurrieren könnte, möglicherweise einen Versuch, die Macht der Gewerkschaften zu reduzieren. 281 Die Vorbereitung von Verträgen und Ausschreibungen war ein neues Feld für die Gesundheit Service-Management und der Nuffield Provincial Krankenhäuser Vertrauen dazu beigetragen, die notwendigen Verfahren zu definieren. 282 Das Prinzip wurde festgestellt, dass der NHS nicht alle Krankenhausleistungen durch eine angestellte Direkt Arbeitskräfte zur Verfügung stellen müssen. Krankenhäuser könnten auch Einnahmen aus neuen Quellen suchen; zum Beispiel führte Einkommen Generation Systeme für die rasche Entwicklung von Einkaufspassagen in ungenutzten Bereichen von Krankenhäusern 0,283

Recurrent Finanzkrisen

Jahr für Jahr wurden die Kosten der Bereitstellung von Dienstleistungen zu erhöhen. In der Mitte der 1970er Jahre hatte Barbara Castle in Kabinett argumentiert, dass die Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung, mit mehr alten Menschen gemeint, dass ein Aufschlag von 1 Prozent jedes Jahr erforderlich war, nur das gleiche Maß an Service zu bieten, und dass noch 1 pro cent war erforderlich, um die Kosten der neuen Technologie zu decken, die ständig eingeführt wurde. Trotz der Schmerzen wurde die Politik der Umverteilung verfolgt und zehn Jahre später (1977-1987) die Kluft zwischen den reichsten und den ärmsten Regionen waren von 26 Prozentpunkte auf 11 Punkte verringert — die Nicht benötigte bei 7 Prozent über dem Ziel und die meisten underprovided 4 Prozent unter. 284 In absoluten Zahlen wurde der NHS besser von Jahr zu Jahr, aber das Personal sah Verschlechterung, was angeboten wurde, verglichen mit dem, was möglich war. Im Gesundheitswesen und seine Kosten die DHSS erstellten Statistiken eine steigende Zahl von Ärzten, Krankenschwestern und Einweisungen zeigt, und mehr Geld für die NHS real ausgegeben werden. 285 Professionals jedoch sah auf eine andere Weise an der NHS, um die Qualität der Versorgung von einzelnen Patienten und wie die Potenziale der modernen Diagnostik und Therapie mobilisiert werden könnten, erhalten zu fragen. Crude Summen der Dienstleistungstätigkeit nicht bieten ein Bild davon, wie der Dienst wurde verändert und seine Zugänglichkeit in verschiedenen Teilen des Landes. Die Zahlen zeigten, was getan wurde, nicht das, was nicht in einem Gesundheitsdienst zunehmend von den Problemen der Menschen über 65 Jahre Spannungen zwischen Politikern und Fachleuten wurde in die Struktur des NHS gebaut dominiert gemacht wurde. 286 Arbeits über die Zukunft der NHS während der 1983 Wahlkampagne aktiviert hatte, es war das ein Problem es richtig gemacht haben. Einige Schüler Krankenschwester Aufnahmen wurden geschnitten, Geld zu sparen, und im September 1983 wurde die RCN startete eine «Krankenschwester Alarm» Kampagne, eine Pressekonferenz vor einem Hintergrund halten prangt «Stoppen Sie den NHS zu töten». 287 Ärzte wurden bei mit frustriert Patienten zu erklären, warum Leistungen nicht erbracht werden konnte. Moral wurde gesagt, fallen lassen; es war schwer zu erkennen, ob es rawp, Regierung Kürzungen, die Reorganisation, technische Fortschritte oder Veränderungen im Management war, die Probleme verursacht wurden. 288 Die Präsidenten der Royal Colleges schrieb The Times am 21. März 1984 Bestürzung zum Ausdruck. Keine Erleichterung in Sicht war.

Die BMA, das Institut für Health Services Management und die RCN begann statistische Analysen der Trends und die zu erwartenden mittel- und langfristigen Aussichten für das Gesundheitswesen. Sie starteten einen Bericht für sie von Bosanquet vorbereitet, vom Zentrum für Gesundheitsökonomie an York.289 es für eine Verpflichtung genannte Mindestjahreswachstumsrate für das Krankenhaus und Community-Services bei 2 Prozent zu halten, Lohn Auszeichnungen vollständig zu finanzieren und zu geben die Gesundheitsbehörden eine größere Freiheit, ihre Ausgaben im Laufe der Zeit zu planen. Die Minister wies Menge Geld auf steigende gehen in das Gesundheitswesen und den Rückgang der akuten Sektor Kosten als Folge von mehr Effizienz, die mehr Patienten behandelt werden dürfen. Die Organisationen waren nicht überzeugt, und fuhr fort, die Botschaft zu hämmern, dass der NHS ernsthaft unterfinanziert wurde. 290

Zwölf Berater, stellvertretend für alle Lehrkrankenhäuser London, schrieb auch im Protest an die Times im Jahr 1986.

Wir sind Berater in den Gesundheitsbezirken von Inner London arbeiten und die Verschlechterung der Krankenhausleistungen in unserem Gebiet die Überwachung haben. in den letzten fünf Jahren mehr als £ 35 Millionen wurde aus unserem Bezirk Budgets gekürzt und. die Schließung von 20 Krankenhäusern und mehr als 2.500 Akutbetten verursacht hat. Es ist keine Übertreibung zu sagen, dass die Pflege der Kranken und die richtige Ausbildung von morgen Ärzte jetzt in unseren Krankenhäusern gefährdet werden. Die innere London Bevölkerung ist nicht mehr ausreichend akuten medizinischen Dienst zu empfangen. Die Zukunft des Krankenhauses medizinische Leistungen in London sieht düster aus. 291

Die 12 hatte eine kleine Gruppe und der Brief wurde gebildet durch eine Pressekonferenz im House of Lords unter dem Vorsitz von Lord Ennals gefolgt. Es gab eine spätere Sitzung zwischen einigen Beratern und Norman Fowler, Secretary of State, und zusätzliche Mittel zu «erleichtern Übergangsprobleme von Regionen die niedrigsten Steigerungen unter rawp Empfang» wurde bekannt gegeben, North East Thames RHA £ 4,6 Millionen zu empfangen. 292 Im House of Lords die medizinischen Kollegen entführt, eine Debatte Standards in der klinischen Versorgung zu diskutieren. Herr Smith sagte, er fühlte, dass die NHS immer weniger zur Verfügung gestellt für die Patienten von Jahr zu Jahr. Im Jahr 1948 würde ein Patient mit Angina Medizin kostet ein paar Schillinge wurden gegeben; jetzt würde es invasive Tests und wahrscheinlich Herzchirurgie kostet Tausende von Pfund. Herr Porritt sagte Regierungen auf die Gesundheit Rechnung stellen konnte nur durch Standards Schneiden oder Steuern erhöhen; er begünstigt eine Mischung aus staatlichen, privaten Unternehmen, Versicherungen, Liebe und sogar Lotterien medizinische Versorgung zu finanzieren. Es war eine harte Notwendigkeit zu üben selektive Medizin geworden und die Auswahl wurde von den falschen Leuten, Politikern aus finanziellen Gründen anstelle von Ärzten für medizinische Zwecke zu gemacht. 293

Die Gesundheitsbehörden hatten Strategeme verwendet, um mit dem wachsenden Druck auf ihre Budgets zu bewältigen. Sie hatten geschlossene Betten gegen Ende des Geschäftsjahres und verzögert ihre Lieferanten zu bezahlen. Kreative Buchführung hielt sie im Gleichgewicht, aber ihre Schulden langsam montiert. Im Jahr 1987, als eine andere Wahl näherte, wurde es klar, Behörden gemacht, dass Bett Verschlüsse aus waren. Die «gute Nachricht» über die NHS verkündet von Norman Fowler begann mit der öffentlichen Wahrnehmung von Problemen zu Glas. Frank Dobson, Labours Sprecher Gesundheit, sagte, dass im letzten Jahr gibt es eine neue Epidemie war eine Epidemie von Krankenhäusern kurze Betten, eine Epidemie von Ärzten für Betten Jagd, eine Epidemie von Patienten abgewendet. 294 Juni 1987 brachte John Moore zum DHSS in Norman Fowler Ort. Moore hatte schätzen nicht die schwierige finanzielle Situation des NHS und es versäumt, mehr Geld aus der Staatskasse zu extrahieren. Kommunikation ist fehlgeschlagen und die Nachricht aus dem Gesundheitswesen nicht bekommen die Minister durch. Dann wurden die unbezahlten Rechnungen vorgelegt und von September 1987 Gesundheitsbehörden, zu realisieren, dass kein Geld mehr war bevorstehende begann Betten durch die Partitur zu schließen. Verschlüsse im Januar hatte häufig genug gewesen, aber nicht im Oktober und November. Eine Reihe von nicht verwandten Probleme traf den NHS. Vorschläge für eine neue Lohnstruktur brachte die Krankenschwestern in den Streik, und als Krankenschwestern marschierten, Ärzte baten Downing Street. Bluttransfusion Mitarbeiter handelten. Im Oktober 1987 riss ein Orkan Dächer von den Krankenhäusern, als Symbol für alles, was für den NHS geschieht. 295 Medizin und der NHS wurden zwischen der Notwendigkeit, gefangen auf das zu konzentrieren, was wirksam war und wesentlich, und die Versuchung, sich auf spannende Entwicklungen zu beginnen, die in ihren Gunsten teuer, marginal waren, aber von großem Interesse für die Medien. Ein Mangel an Intensivbetten wurde für den Tod eines Babys, deren Herzoperation verantwortlich gemacht hatte fünf Mal in sechs Wochen abgesagt.

Der NHS wurde zu einem politischen, statistische und Führungsschlachtfeld. 296 Norman Fowler sprach von «sieben Jahre Fortschritt» mit steigender Zahl von Krankenschwestern, Ärzte und Zahnärzte, mehr Fälle behandelt zu werden, und mehr ambulante Anwesenheiten. Warum, fragte der BMJ, waren die Berufe, die nicht durch diese rosig Szene beeindruckt? Die Antwort lag in der Komplexität des NHS, die größte Organisation in Europa außerhalb der Roten Armee. Diese unhandlich Organisation war verantwortlich für eine der wenigen Wachstumsbereiche in der britischen Wirtschaft, und eine, die wachsen würde halten. Die Realität war, dass es nie genügend Geld und jemand wäre, irgendwo wäre, kurze Behandlungs sie vernünftigerweise erwarten könnte. Ein großer Teil der zusätzlichen Geld war von Frau Thatcher die große Clegg Pay Auszeichnung geerbt zu absorbieren gegangen. Mehr wurde durch die Reduzierung der Arbeitszeit von Krankenschwestern aufgenommen. Demographische Entwicklung und technische Entwicklungen nur mehr Geld erforderlich, um den Status quo zu erhalten. Die Inflationsrate der Kosten im Gesundheitswesen (Lohn, Ausrüstung und Kosten) war höher als der Anstieg des Verbraucherpreisindex im Allgemeinen. Schließen Betten, nicht weil sie aber nicht notwendig waren, Geld zu sparen, erzeugt eine sich allmählich ausbreitende Wirkung. Die Erwartungen gestiegen war. Mehr gefordert wurde, als vorgesehen war. Es könnte mehr erlaubt als Ressourcen erfolgen. Diese Nachricht wurde sickert durch an die Öffentlichkeit; die konservative Regierung war nicht das Argument über die Erfolge des NHS zu gewinnen.

Der Ansatz für die NHS-Reform

Weder NHS Reorganisation im Jahr 1974 noch Umstrukturierung im Jahr 1982 hatte die Grundstruktur des NHS verändert. Gesellschaft hatte jedoch geändert. Eine Planwirtschaft kann viel erreichen, aber es kann es in einer angemessenen und sensible Weise nicht. Menschen, die zunehmend aufmerksam Hilfe in anderen Bereichen erwarten konnte kaum das Fehlen von «kundenorientierte» Dienstleistungen in der NHS nicht bemerken. In den 1980er Jahren verwarf die konservative Regierung ausdrücklich Konsens und Partnerschaft mit den Berufen in der Politik. Das öffentliche Interesse war nicht mehr als erreichbar auf diese Weise zu sehen und die freien Berufe wurden immer mehr als nur eine weitere Lobby angesehen, sondern als eine besondere Imprimatur von der Art seiner Expertise abgeleitet tragen und Werte 0,297 Die breit parteiübergreifenden Ansatz für die NHS beendet, nachdem die konservative Sieg im Jahr 1987. Es wurde gesagt, dass, wenn es einen dritten Begriff war, von Frau Thatcher Motto wäre «der Kunde steht an erster Stelle». 298 John Peet, ein Journalist und ein Mitglied einer rechten Flügel Denkfabrik, dachte, dass es eine einfache und schnelle Möglichkeit der Effizienzsteigerung auf den Wettbewerb gebaut war. 299 Unter den politischen Überzeugungen, die kommenden Veränderungen untermauern waren: die überragende Bedeutung einer soliden Wirtschaft und starke Währung, ohne die öffentlichen Dienstleistungen, die nicht finanziert werden könnten; die Ansicht, dass es wenig im öffentlichen Sektor, dass der private Sektor tun konnte, könnte besser nicht tun; und dass Führungs Ineffizienz war weit verbreitet im gesamten öffentlichen Sektor, ob in den Dienstprogrammen, die Schulen oder Gesundheitswesen. 300 Der Wechsel Ansatz in der NHS war nur ein Teil eines größeren ideologischen Kampf um die Gesellschaft, der Industrie und im öffentlichen Dienst, obwohl viele in der NHS dies nicht zu schätzen wissen. Maurice Shock sagte später, dass Fachleute soziale und politische Zeichen zu lesen, ist fehlgeschlagen und waren langsam, um die Änderungen zu drücken brauchte die NHS anzupassen, um schnell Umstände zu verändern. Die einst dominierende Coop hatte von Geschäften wie Marks praktisch ausgelöscht worden & Spencer, und ein Vakuum hatte in Richtung einer der größten und teuersten Organisationen in Europa überlassen. 301 Der Beruf wurde in Verwirrung gestürzt, wenn er durch den Blitzkrieg von rechts geschlagen wurde, die glaubten, dass die Effizienz nur durch einen Markt oder eine Modifikation eines angetrieben wird. Die linke glaubte, dass der Markt viele Vorteile hatte, konnte aber bestimmte Dinge nicht tun — zur Vermeidung von Umweltverschmutzung und Ausbeutung, noch die wirtschaftliche Sicherheit der sozialen Harmonie erzeugen. Julian Tudor Hart dachte, dass es ein grundlegendes Missverständnis des Gesundheitswesens und Beratungen war. Gesundheitswesen war nicht etwas, das Patienten verbraucht; Patienten und Gesundheitsberufe produziert sie gemeinsam. Patienten in ihre eigene Versorgung teilnehmenden durch ihre Diabetes oder Bluthochdruck verwalten, beispielsweise aus für eine bessere, rationeller und kostengünstiger Entscheidungen. Aber sie brauchten professionelle Zeit gegeben werden, etwas, das nicht von einem Markt gefördert. 302

Gesundheitsreform war für eine Weile auf der konservativen Agenda aber andere Probleme hatten Priorität. Im Jahr 1982 hatte das Kabinett mit einem Papier hergestellt von der Central Policy Review-Team, schlägt die Ersetzung des NHS mit einem System der Privatversicherung als eine Möglichkeit zu schneiden die öffentlichen Ausgaben vorgelegt. GELECKT The Economist, war es eine unmittelbare Aufschrei. 303 Die Vorschläge wurden von Frau Thatcher als Wahl Selbstmord getötet befürchtet jedoch gelassen, dass es eine versteckte Tagesordnung war. 304 John Redwood und David Willetts am Centre for Policy Studies hatte man bedenkt worden, wie ein Markt innerhalb eines nationalen Gesundheitsdienst arbeiten könnten. Willetts, später Mitglied der Denkfabrik Downing Street No. 10 auf die Gesundheit argumentiert, dass die Regierung die schlimmste aller möglichen Welten wurde immer. Kein Kredit für die ständig steigende Summen wurde auf dem NHS ausgegeben gegeben. Es war Angst, dass der NHS wurde für die schlimmsten Eigenschaften der amerikanischen Medizin Überschrift, mit Sorgfalt erstellt nur, wenn Ihre Kreditkarte war gut. Es könnte Vorteile in radikale, aber öffentliche Vorschläge sein, die nicht frei Patientenversorgung noch wurden im Einklang mit der radikalen Thatcherite Philosophie bedrohen haben. Wenn ein versicherungsbasierte System ausgeschlossen wurde, wegen der zusätzlichen Gemeinkosten, die Reform hatte auf der Angebotsseite zu sein. GP-Budgets wurde bereits im Zusammenhang mit der Überprüfung der primären Gesundheitsversorgung in Betracht gezogen worden. Redwood und Willetts am Nuffield Provincial Hospitals Trust mit Alain Enthoven zu Mittag gegessen. ein führender Experte auf die Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung, die auf einer vorläufigen Besuch in Großbritannien war, bevor ein Stipendium finanziert von der Trust Holding. Das Denken des Centre for Policy Studies wurde diskutiert, aber alle wichtigen Ideen, die später in Enthoven Reflections erschien auf der Verwaltung der NHS waren Strom in rechtsradikalen Kreisen. 305

Enthoven wurde bei der Neugestaltung der US-Gesundheitsorganisationen, insbesondere HMOs beteiligt. Seine öffentliche Erklärung der Ideen war nützlich, um die Centre for Policy Studies. Er stellte fest, dass «bürokratische Kräfte in der NHS für Einheitlichkeit fuhr». Variation wurde mit Ungleichheit und Ungerechtigkeit gleichgesetzt. Die Idee eines Bezirkes versucht, etwas deutlich neu und anders, anders als in Reaktion auf Befehle von der DHSS, wurde als eine Bedrohung für den Minister wahrgenommen. Enthoven glaubte, dass es sein würde Probleme für einen Dienst ohne Anreize zu erhöhen entweder eine bessere Qualität in der Pflege oder Dienstleistungen zu geringeren Kosten zur Verfügung zu stellen. Es schien wenig Anzeichen für einen Wunsch nach einer radikalen Reform, obwohl der Dienst gridlock näherte. Er war besonders besorgt darüber, dass die Universitätskliniken wurden für die Arbeit nicht ausreichend Lohn bekommen, was sie taten. Ein Ansatz, dachte er, wäre ein Binnenmarkt als ein Weg in die Zukunft zu schaffen, mit jedem Bezirk Aufnahme eines rawp-basierten Pro-Kopf-Einkommen und Kapitalallokation aus dem es für zahlen würde und Gesundheitsdienste für die eigenen Bewohner bieten und für andere zu ausgehandelten Preisen. Jeder Bezirk würde eine verstaatlichte Unternehmen ähneln, die kaufen würde und verkaufen Dienstleistungen aus anderen Bezirken und den Handel mit dem privaten Sektor. Eine radikalere Alternative, die Enthoven bevorzugt, würde Wettbewerbs HMOs sein, eine Idee auch von der Adam Smith Institute begünstigt. 306 Das BMJ dachte, dass, obwohl Nordamerika eine fruchtbare Quelle des Fliegens Kritiker des NHS war, Enthoven kompetent und konstruktiv war. Seine Analyse war scharf und seine Lösungen radikal. Dass der NHS gridlock näherte war mit professionellen Denken in Einklang; die NHS hat in einem Griff verriegelt Kräfte gehalten scheinen wirkliche Veränderungen erschwert. Es wäre eine Tragödie, sagte der BMJ, wenn seine Ideen nicht ernst genommen wurden, in der Waage gewogen und in den kleinen Pilotprojekten getestet er befürwortet. 307

Das Ende des Regenbogens

Neben einer politischen Überzeugung darüber, wie Dienste wurden am besten vorausgesetzt, es gab beständig Hinweise darauf, dass, gedrückt, wie es war, das Gesundheitswesen nicht auf der derzeitigen Grundlage fortgesetzt werden konnte. Sir Bryan Thwaites, ein Mathematiker und Vorsitzender des Wessex RHA, glaubte, dass die Öffentlichkeit hoch entwickelt war genug, um zu erkennen, dass die NHS alles medizinisch nicht möglich machen könnte und dass Grenzen gesetzt werden musste. er 308 harte Wissenschaft zu weichen Daten anwenden, berechnet, dass die Erwartungen wurden bei 5 Prozent pro Jahr steigen, weil das öffentliche Bewusstsein von dem, was zur Verfügung gestellt werden könnte, das Fehlen einer Ladung am Zählpunkt, senkte Toleranz von Beschwerden, Arzt- Haltungen und Erwartungen, Fortschritte in der medizinischen Behandlung, mehr Forschung, mehr Ärzte, die zu mehr Behandlung und mehr Berater zu mehr Forschung führt. Die Regierung könnte stolz sein auf 2,5 Prozent Wachstumsrate, aber die Öffentlichkeit wurde entzaubert, dass es nicht zu bekommen, was es wollte. Der Gesundheitsdienst benötigt ein Umdenken; vielleicht sollten einige Dienste außerhalb seiner Reichweite des Angebots sein und mehr Rücksicht mussten Kosten und Ergebnisse gegeben werden. Er gab Beispiele dafür, was die NHS könnte und nicht decken könnten. Sicher in seiner Vision von NHS-Dienste würde der durchschnittliche Mann mit Arthritis sein, und eine junge Frau ihr erstes Kind erwartet; nur war außerhalb der verheiratete Frau in-vitro-Fertilisation zu wollen; auch außerhalb der NHS war die Verlobte mit einem üppigen nackten Tattoo seiner neuesten Balz behindern, und eine ältere und wahrscheinlich nicht überlebt heroischen Operation. The Economist dachte, dass Wahl, Wettbewerb und Wirtschaftlichkeit, die Angelegenheit regeln würde; Manager und Klinikpersonal erforderlich Anreize. Sir Bryan Thwaites nicht einverstanden; jeder Schritt nach vorn in der Effizienz wurde durch zwei Schritte zurück in das Gesicht der Andrang der Erwartung frustriert. 309 Bounds und Grenzen wurden benötigt. Er hat jedoch nicht erklären, wer die Entscheidungen treffen würde, und wie. Die Probleme in der Front erlebt wurden graphisch in einem Artikel über das College Hospital Notaufnahme des Königs vorgestellt. Wenn Frau Thatcher zu ihrem Haus in Dulwich in den Ruhestand war, war, dass, wenn eine plötzliche Krankheit würde sie bringen. Die Bedingungen waren der Dritten Welt. Krankenschwestern, anstatt Hauspersonal das Erbrochene und Blut gereinigt. «Wenn Sie es nicht bekommen, während es nass ist, ist es doppelt so schwer danach zu säubern und wenn jemand über dann rutscht es ihr, die für sie beantwortet.» Die Patienten auf den Boden ausgeblutet; Klumpen von Putz von der Decke fiel. Das Bild war Hogarth. Wie lange waren vorbereitet Menschen dabei zu bleiben? 310

An der Konservativen Partei-Konferenz im Oktober 1987 John Moore, der Secretary of State, verpfändete Reform des NHS. Eine Schlachtung von heiligen Kühen wurde versprochen, das schien eine bessere Wirtschaftspolitik einzubeziehen, Wohlstand zu schaffen, eine Verlängerung der Wettbewerb und eine stärkere Zusammenarbeit mit dem Privatsektor. Im Winter 1987/8 begann die Medien auf einer täglichen Basis Horrorgeschichten über den NHS zu erzeugen. 311 Im Dezember 1987 haben die Präsidenten der drei Royal Colleges, Ärzte, Chirurgen und Geburtshelfer und Gynäkologen ausgestellt, höchstens eine knappe Erklärung. Geben einer Pressekonferenz auf den Stufen des DHSS, war ihre Botschaft klar. Eine sofortige umfassende Überprüfung der akuten Krankenhausleistungen war obligatorisch und zusätzliche alternative Finanzierung gefunden werden muss. Es musste etwas getan werden, um den Gesundheitsdienst zu sparen, wenn der Neid der Welt. 312 Der Blick auf die Konservative halten nahm wieder Bänke dass die Gesundheitsversorgung zu wichtig war, um die DHSS gelassen werden. Der Druck, mehr Geld zur Verfügung zu stellen für die NHS fast unwiderstehlich war. Kritiker argumentieren, dass das reale Wachstum in den NHS-Haushalt nicht genug war, wachsende Nachfrage aus dem demografischen Wandel anzupassen und die Einführung neuer teure medizinische Techniken und geplanten Verbesserungen bei den Dienstleistungen. Die Regierung glaubt, dass ein System mit einer Kommandowirtschaft widerspiegelt wurde nie zur Verfügung angemessen mit der Nachfrage in den Ressourcen umgehen würde. Der nächste Führungs Drama, und die größte seit 1946, konnte beginnen.

1. Ministerium für Gesundheit und soziale Sicherheit. NHS und soziale Dienste: dreißigsten Jahrestag. London: DHSS 1978.

2. Die Aufhebung der Entfremdung des NHS [Leitartikel]. BMJ 1978; 2: 12.

3. Zusätzliche £ 50 Millionen für NHS [parlamentarische Notizen]. BMJ 1978; 1: 1062.

4. Regionale Fahrten «Wir bezweifeln, dass wir fertig werden kann.» BMJ 1978; 1: 866-7.

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6. Kennedy I. Die Demaskierung der Medizin. London: George Allen & Unwin, 1981.

7. Dunea G. Tod über die Theke. BMJ 1983; 286: 211-12.

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9. Taylor Reilly D. Young Ärzte Blick auf alternative Medizin. BMJ 1983; 287: 337-9.

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