Frakturen von L4 und L5 (Low Lendenwirbel …

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Frakturen von L4 und L5 (Low Lendenwirbel ...

Frakturen von L4 und L5 (Low Lendenwirbelfrakturen).

Geschrieben von: P. A. Robertson, MD

Frakturen von L4 und L5 unterscheiden sich von denen bei thorakolumbalen Übergang. Die Unterschiede betreffen Anatomie, Biomechanik, Behandlungsmöglichkeiten und Klassifizierung. Die Seltenheit dieser Verletzungen ergibt sich aus ihrer begrenzten Diskussion in der Literatur. Die Behandlung muss individuell angepasst werden und die Empfehlungen für das Management thoracolumbar Trauma kann nicht unbedingt auf niedrige Lendenwirbelfrakturen übertragen.

Die AO-Klassifikation und Nomenklatur für thoracolumbar Frakturen können nicht sinnvoll auf L4 und L5 Frakturen angewendet werden. Dieses Klassifizierungssystem würden einige gemeinsame Frakturtypen ausschließen und umfassen seltene Untergruppen. Die Kompression und Berstungsbruch (Typ A) tritt in der niedrigen Lendenwirbelsäule. Typ B Frakturen (Zufall usw.) sind außerordentlich selten (Khare et al 1989). Typ C Frakturen (rotations instabilen Frakturdislokationen) unterscheiden sich von denen bei thorakolumbalen Übergang angesehen und haben ihre eigenen Klassifikationssystem. Jede Klassifikationssystem für niedrige Lendenwirbelfraktur sollte zugehörigen Prozessbrüche (Quer- oder spinous), Frakturen mit sakralen und Beckentrauma (Leone 1997) und Frakturdislokationen von L5 (auch als traumatische Spondylolisthesen betrachtet) (Aihara 1998) umfassen.

Eine nützliche Klassifikation der unteren Lendenwirbelbereich Frakturen sollte enthalten

  • Isolierte Prozess Frakturen (spinous oder Querfortsatz Frakturen)
  • Typ A (Kompression und Burst) Frakturen.
  • Frakturdislokationen (traumatische Spondylolisthesis). (Aihara 1998)
  • Lumbosakralen Übergang Verletzungen im Zusammenhang mit Beckenfrakturen verbunden. (Leone 1997)
  • Gemischte Verletzungen.

Die L4 und L5 Wirbels und der zugehörigen Scheiben tragen zu 50% der Lendenlordose. Die Kompression des Trapezkörpers L5 kann dies erheblich reduzieren und die Biomechanik bei L4 / 5 und L5 / S1 verändern. Ein schmaler oder Dreiblatt wird Spinalkanal aussetzen durchqueren und Nervenwurzeln zu Trauma und das Potenzial für eine isolierte Wurzelverletzung in Berstungsfrakturen oder Luxationsfraktur verlassen. Der Sitz des lumbosakralen Übergang innerhalb des Beckens, dem ilio–Lenden-Bänder und die Unterstützung großen Muskelgruppen erfordern Übertragung hoher Energie in größeren Verletzungen der geringen Lendenwirbelsäule zu führen.

Der hintere Zugang zur Wirbelsäule ist wissen gut für alle Chirurgen, aber der vordere Zugang zu L4 und L5 mit den großen Gefäßen Anhänger der knöchernen Strukturen auf diesen Ebenen schwierig sein. Während anterioren Zugang zum L4 / 5 und L5 / S1 Scheibe häufig durchgeführt wird, Zugriff auf den Körper ist schwieriger. Anterior Stabilisierungsvorrichtungen, die sperrig sind, können nicht aufgrund der anterioren Gefäßanatomie (Acromed Publications) in diesem Bereich verwendet werden.

Im Vergleich zum thorakolumbalen Übergang ist die niedrige Lendenwirbelsäule durch das Becken und die starke ligamentous und Muskel Befestigung geschützt. Verletzungen im niedrigen Lendenwirbelsäule mit der Übertragung von hohen Mengen an Energie. Falls, Kfz-Unfälle oder große Crush Verletzungen auftreten. Wie bereits erwähnt Flexion Ablenkung Verletzungen (AO Typ B) sind selten.

Die vorderen gewichttragenden Strukturen sind in solche Verletzungen häufig beeinträchtigt. Typ A Frakturen werden in unterschiedlichem Ausmaß der Wirbelkörperverletzungen führen. Luxationsfraktur mit Verschiebung führt zu einer signifikanten Scheibe discruption und den Verlust der Tragfähigkeit. Diese vorderen Säule Defekte machen Management-Optionen erschwert. Anterior Spalte Mangel in der akuten Phase hat Auswirkungen auf die Sagittalebene Deformierung, Ausfall von posterior Messsysteme und veränderte hinteren Elemente mit beschleunigten Spinalstenose laden. Jede koronalen Ebene Deformierung führt auch in asymmetrischen Facette Belastung mit wahrscheinlich beschleunigt degenerative Veränderungen. Die schräge überlegen Kuppel des Kreuzbeins Ergebnisse in der translationalen Deformierungen am lumbosakralen Übergang.

Wenn Instrumentierung Platzierung geplant ist, sollte der Chirurg sich bewusst sein, dass das distale Befestigungsstellen des Kreuzbeins mechanisch schwach sind im Vergleich zu pedicle Fixierung im proximalen Lendenwirbelsäule. Die distalen Fixierung Standorte weiter zu einem Versagen ausgesetzt sein kann vorderen Säule Defizit innerhalb erhöht. Die Seite der niedrigen Lendenwirbelfraktur neben dem sacropelvic Komplex hat Auswirkungen auf die Verspannung. Biomechanische Beweise zeigen Kräfte durch den lumbosakralen Übergang übertragen erhöht, wenn TLSO Klammern verwendet werden. Verspannen der lumbosakralen Übergang zu immobilisieren erfordert Becken Immobilisierung mit der Aufnahme eines einzigen Schenkel in der Besetzung oder Klammer.

Diese Verletzungen sind selten und es gibt wenig Anzeichen dafür, dass jede einzelne Einheit große Erfahrung hat. Ein Multi–Mitte Überprüfung festgestellt, 31 Berstungsfrakturen (L4 und L5 nur) aus drei Zentren gesammelt mehr als 16 Jahren (Seybold 1995). Andere kleine Serie umfassen oft gemischt Fällen gemischte Behandlungsstrategien, die über lange Zeiträume, Fallberichte oder eine kleine Anzahl von L4 und L5 Frakturen in anderen erweiterten Gruppierungen (An 91 entwickelt haben, An 92, 96 Andreychic, Gericht–Brown 87, Finn 1992, 82 Fredrickson, Huang 94, Mick 93, Van Savage 92).

Die Erfahrung in unserer eigenen Trauma Einheit etwa eine Million Menschen in der Region von New Zealand Auckland dient, über fünf Jahre, ist wahrscheinlich repräsentativ. Das Trauma Abteilung Prüfung ergab 7041 Einweisungen mit insgesamt 824 Verletzungen der Wirbelsäule (351 Halswirbelsäule, 218 Brustwirbelsäule, Lendenwirbelsäule 255). Von den 255 Lendenwirbelsäule Frakturen oder Frakturdislokationen, nur 63 enthalten die L4 und L5 Wirbel Ebenen. Zu dieser Gruppe gehörten 37-Frakturen (hauptsächlich Querfortsätze) und dieser 21 Fälle wurden mit großen Becken-Trauma. Es gab 14 Kompressionsfrakturen, sechs Berstungsfrakturen und drei Frakturdislokationen. Eine pedicle Fraktur aufgetreten ist und in zwei Fällen der Bruch war nicht definiert. Klar, dass die Inzidenz von L4 und L5 Frakturen mit Potenzial für neurologische Verletzungen oder großen biomechanische Instabilität (Berstungsfrakturen oder Frakturdislokationen) niedrig ist, was nur 1,1% der Frakturen der Wirbelsäule in dieser Serie.

Funktionelle Behandlung einschließlich frühzeitige aktive Mobilisierung scheint angemessen stabile Kompressionsfrakturen ohne signifikante Wirbelkörper Zerkleinerung. Es wäre auch für isolierte Prozess Frakturen ohne größere Beckentrauma geeignet erscheinen.

Für Burst-Typ Frakturen mit normalen Neurologie In der Literatur hat vorgeschlagen, dass konservative Behandlung mit zufriedenstellenden Ergebnis verbunden ist. Konservative Versorgung mit Bettruhe und / oder Verspannung der niedrigen Lendenwirbelsäule (zu Wirbelkörperfrakturen zu vereinigt, ohne dass die Verformungskräfte von axialer Kompression ermöglichen). Es scheint sehr unwahrscheinlich, dass Bettruhe oder Schwank Reduzierung erhebliche Rekonstitution Wirbelhöhe zur Folge haben könnte, oder jede Verbesserung der Lendenlordose nach einer Berstungsbruch. Verstrebungen sollte eine TLSO mit einer Oberschenkel Erweiterung. Es scheint wahrscheinlich, dass die frühe Mobilisierung in einer Klammer wird mit weiteren Verlust der vorderen Wirbelkörperhöhe und reduziert Lordose in Verbindung gebracht werden. Die kurzfristigen funktionellen Ergebnisse für diese Form der Behandlung zufrieden stellend gewesen. Langzeitprobleme sind Potenzial für schmerzhafte Degeneration auf Disc und Endscheibe Verletzung im Zusammenhang, und Beschleunigung der Degeneration mit Potenzial für Spinalstenose erworben

Posteriore chirurgische Ansätze, wo es wurden Frakturen mit CaudaBeschädigung ermöglicht offene Reduktion der Facette Frakturdislokationen, Facettektomie wenn offene Reduktion nicht erreicht werden kann, oder Dekompression wo Fragmente Impaktion erfordern aus komprimierten neuralen Strukturen retropulsed platzen weg. Neurologische Erholung nach Druck Schädigung der Cauda und Nervenwurzeln gilt als proximaler neurologische Verletzungen günstiger zu sein. Dekomprimierung ist eine geeignete therapeutische Option für Patienten mit erheblichen neurologischen Beteiligung.

Posterior oder posterolateralen Fusion ohne Stabilisierung können die gebrochenen Segmente zu immobilisieren, wenn die Fusionsmasse fest ist. Es ist wahrscheinlich, dass jede frühe Mobilisierung während der Fusion in fortschreitenden Verlust von Wirbelhöhe und Lendenlordose nach Berstungsbruch würde reift.

Osteosynthese mit älteren Generation Implantate (Harrington Stabsysteme oder Segment sublaminären Draht- / Stabsysteme) ist eindeutig mit schlechteren Ergebnissen und Ergebnissen verbunden. Das Harrington Stab Ablenkung System wird abflachen weiter jede Lordose Lenden-, wenn eine niedrige Lendenwirbelfraktur zu behandeln. Dies würde mit der frühen Entwicklung eines junctional Syndroms am proximalen Segmenten zugeordnet werden. Segmentale Fixierung mit sublaminären Verkabelung erfordert in der Regel eine zusätzliche Erweiterung der Instrumentierung und lange Fusionen werden mit der frühen Entwicklung von Problemen an benachbarten nichtkondensierten Ebenen verbunden. Lordosis ist auch verloren, wenn sie früh Druckkraft wurden über den gebrochenen Segment trotz sublaminären Fixierung angewendet werden. Diese Systeme zur Stabilisierung der unteren Lendenwirbelbereich Frakturen sollten nur noch von historischem Interesse sein.

Posterior Pedikelschrauben Fixationssysteme benötigen für einzelne Ebene platzen Verletzungen auf zwei Ebenen Stabilisierung, aber einzelne Ebene Stabilisierung für Frakturdislokationen ausreichend sein kann. Wegen der Neigung für Berstungsfrakturen zu konsolidieren, mit vorderen Säule Höhenverlust, vollständig bedingte starre Systeme erforderlich sind. Die Wahl der Pedikelschraube Implantatsystem erfordert eine ausreichende Schraubengröße Biegemomente zu widerstehen, starren Stange Befestigung an den Schrauben und eine angemessene Stange Größe Biegemomente zu widerstehen. Die Eigenschaften der Patienten in Betracht gezogen werden enthalten ausreichende Stiels und sakralen Anatomie normalerweise positioniert Schrauben zu nehmen, und eine ausreichende Knochendichte. Chirurgische Faktoren beinhalten eine genaue Platzierung mit minimalen Hinter Kortikalisdestruktion optimiert werden, 80% Stiel ohne Pedikelwand Verletzung füllen, um eine mechanische Halt der Schraube innerhalb des Stiels, Schraub- Platzierung auf den vorderen Wirbelkörper Kortex des Lendenwirbels zu optimieren halten zu maximieren innerhalb der Wirbelkörper, bikortikales Schraubenplatzieren bei S1 und Berücksichtigung sowohl S1 Körper und Flügelschrauben sakralen Fixierung zu verbessern. Die Operation sollte operative Positionierung umfassen, dass die Lordose über die Segmente optimiert instrumentiert werden. Der Patient wird am besten anfällig positioniert, um mit den Hüften und Knien voll ausgefahren und nicht auf einem knienden Rahmen.

Anterior Säule Wiederaufbau ist eine schwierige Angelegenheit. Es ist intuitiv attraktiv Rekonstitution des Wirbelkörpers zu prüfen, wie oft an der thoracolumbar Übergang nach einer Berstungsbruch betrachtet wird. Das Fehlen einer zufriedenstellenden vorderen Stabilisierungsvorrichtungen (dh Platte oder Stangensysteme, die unter der großen Gefäße passen würde) bedeutet, dass sowohl Vorder- und Rückenoperation erforderlich wäre. Die Schwierigkeit der anterioren Zugang zu den L4 und L5 Körper wegen der großen Gefäße, macht diese Option technisch anspruchsvoll.

Bei Patienten mit Berstungsfrakturen mit großen Verlust Wirbelkörperhöhe und neurologische Schäden im unteren Lendenwirbelbereich Ebene umfasst eine akzeptable Alternative Haltungs-Reduktion und offene hintere Dekompression und Stabilisierung mit einem Pedikelschraubensystem und dann anschließende unterstützende Pflege. Posteriore transpedikuläre Knochentransplantation des Wirbelkörpers kann auch eine Rolle spielen. Die unterstützende Pflege kann Bettruhe und / oder Verspannung Frakturheilung zu ermöglichen, und dies kann schließlich die Biegemomente auf die posterioren Implantate angewendet senken und Implantatversagen zu verhindern.

In Fällen von Luxationsfraktur am lumbosakralen Übergang bedeutende Übersetzung wird zu einer Beschädigung der Scheibe führen. Diese traumatische Störung der Bandscheibe ist wahrscheinlich anders auf Disc Höhenverlust mit Degeneration und kompromittiert deutlich die Tragfähigkeit der Bandscheibe. Wenn offene Reduktion und Stabilisierung von einem hinteren Ansatz durchgeführt wird, und Scheibenhöhe gehalten wird, ergeben sich die Biegemomente auf das Implantat kann in Implantatversagen. In dieser Situation den Zwischen vorderen Säule sollte strukturelle Unterstützung in Betracht gezogen werden. Optionen umfassen die Verwendung von Käfig-Gerät oder einem strukturellen Knochentransplantat und diese können platziert werden entweder von einer vorderen (ALIF) oder posterior (PLIF) Ansatz je nach Vorliebe.

Frakturen des niedrigen Lendenwirbelsäule sind relativ selten und von verschiedenen Verletzungsmuster. Die Behandlung muss in individualisiert und ergriffen werden, um das Verletzungsmuster zu berücksichtigen, neurologische Verletzungen, biomechanische Mängel und die Grenzen von chirurgischen Implantaten und anatomischen Ansätze zur Verfügung. Konservative oder nicht operative Betreuung hat sich mit guten Ergebnissen für das neurologisch intakte Patienten mit einer Berstungsbruch in Verbindung gebracht worden. Für niedrige Lendenwirbelfrakturen platzen oder Frakturdislokationen des lumbo–Sakral-Segment, wo neurologische Verletzung aufgetreten ist, posteriore Chirurgie geeignet ist. Diese Operation sollte Dekompression, spinale Neuausrichtung mit Wartung von Lendenlordose, starre hintere Instrumentierung über minimale Segmente und eine Zeit der Bettruhe und / oder Verspannung knöcherne Vereinigung und Verschmelzung Reifung gehören zu ermöglichen.

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Aktualisiert am: 09/18/12

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