Femorofemoral Bypass Übersicht …

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Femorofemoral Bypass

Überblick

Hintergrund

Femorofemoral (Oberschenkel-femoralis) Bypass ist eine Methode der chirurgischen in der Einstellung verwendet Revaskularisierung der einseitigen gemeinsamen und / oder externe Verschlusskrankheit Beckenarterie. Die Technik hängt von einer Patent iliakalen Arterien-System ohne hämodynamisch signifikante Erkrankung ausreichenden Zufluss von Blut in den beiden unteren Extremitäten zu liefern. Es ist ein häufig verwendetes Mittel der außer anatomischen Gefäßrekonstruktion bei Patienten mit Claudicatio oder kritische Extremitäten-Ischämie zu deaktivieren (CLI), bei denen zugrunde liegenden anatomischen Einschränkungen endovaskuläre Mittel ausschließen von Strömungs-Inline-Wiederherstellung und diejenigen, die für anatomische Rekonstruktion nicht erfüllen, weil der Komorbiditäten, die eine invasive offene Ansatz entgegen.

Femorofemoral Bypass kann auch als Komponente von endovaskulären Reparatur von abdominalen Aortenaneurysmen (AAA) verwendet werden, wobei ein aortoiliakalen System auf einem Notfall oder wahl Basis verschlossen ist Ausschluss des Aortenaneurysmas zu gewährleisten. Primären Offenheitsrate von femorofemoral Bypässe geschätzt nach 5 Jahren im Bereich von 65-70% liegt. [1, 2, 3] Die Preise Bypass-Durchgängigkeit sind jedoch schlechter als in-line gesetzt Rekonstruktion Benchmarks durch die aortofemoral und iliofemoralen Bypass-Operationen.

Indikationen

Indikationen für die femorofemoral Bypass sind wie folgt:

Eine symptomatische unteren Extremitäten-Ischämie (Deaktivierung Claudicatio, Ruheschmerz, Gewebeverlust) aufgrund einer akuten oder chronischen Okklusion einer einseitigen Beckenarterie System

Adjunct zu einer endovaskulären einseitigen aortoiliakale Ausschluss eines AAA

Unverfügbarkeit der endovaskulären Optionen für die Verwaltung von Beckenverschlusskrankheit

Hochrisiko-Patienten mit signifikanten Begleiterkrankungen (Herz-Lungen, mehrere vor Bauchoperationen, vor der Strahlentherapie auf den Bauch, Bauch Stoma), die von der proximalen A. iliaca oder der Aorta mit Zufluss in-line Rekonstruktion ausschließen

In einer retrospektiven Studie von 82 konsekutiven Patienten mit CLI von einem einseitigen iliofemoralen Arterienverschluss, fand Ma et al, dass femorofemoral Bypass zur tiefen Oberschenkelarterie schien sicher, haltbar zu sein, und wirksam für Extremitätenerhalt nach versucht die perkutane endovaskuläre Eingriffe versagt hatte. [4]

Gegenanzeigen

Gegenanzeigen für femorofemoral Bypass sind wie folgt:

Beeinträchtigte Zufluss aortoiliakale arterielle Segment

Signifikante Fettleibigkeit, die ungünstige Transplantats Geometrie verursachen

Extreme medizinischen Risiken für die Chirurgie

Technische Überlegungen

Der Zufluss aortoiliakale arterielle System gründlich sein müssen präoperativ beurteilt. Der Abfluss gemeinsame, oberflächlich oder tief Femoralarterie muss gründlich und bewertet werden.

Strenge Aufmerksamkeit auf sterile Technik sollte verwendet werden, wenn prothetische Transplantate Handhabung. Eine breite sterilen Bereich ist notwendig, intraoperative Blutungen oder andere unerwartete Komplikationen zu verwalten, die auftreten können, während der Durchführung des Verfahrens.

Die Geometrie des Transplantats Tunnel sollten sorgfältig beurteilt werden; das Transplantat sollte in einer umgekehrten C (oder sanfte S) Konfiguration sein, um unnötige Spannungen und Knicken an den Anastomosen verhindern.

periprozeduralen Pflege

Preprocedural Auswertung

Die präoperative Aufarbeitung sollte mit nicht-invasiven arteriellen physiologischen Studien, einschließlich der Knöchel-Arm-Index (ABI) und der arteriellen Wellenform-Analyse durch duplexsonographisch beginnen. Wenn iliaca Verschlusskrankheit vermutet wird, mindestens einen bildgebenden Untersuchung sollte zur Beurteilung der arteriellen Anatomie durchgeführt werden. Computertomographie-Angiographie (CTA), Magnetresonanz-Angiographie (MRA) oder Arteriographie liefert anatomische Informationen für die benötigten Revaskularisationsverfahren.

Wenn femorofemoral Bypass angezeigt wird, ist eine gründliche Bildgebung Beurteilung des Zuflusses Beckensystems von entscheidender Bedeutung für mögliche adjuvante Verfahren (dh endovaskuläre Eingriffe oder begrenzte Endarteriektomie) planen den Erfolg des Umbaus zu gewährleisten und insgesamt langfristige Transplantatdurchgängigkeit zu erweitern. [5]

Ausrüstung

Anlagen für femorofemoral Bypass eingesetzt wird, ist wie folgt:

Standard-Gefäßklemmen und Instrumente

Tunneling-Gerät (dh Gore tunneler; W. L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ)

Polytetrafluorethylen (PTFE) oder Dacron-basierte aortic Transplantate (8-10 mm) geeigneter Länge und Konfiguration

Kontinuierliche Welle Doppler-Gerät den Blutfluss intraoperativ zu beurteilen

Die meisten femorofemoral Bypässe sind mit prothetische Transplantate konstruiert. Dacron oder PTFE-Basis Transplantate werden am häufigsten für das Verfahren verwendet. Autogen (Vene) und biologische Transplantate (cadaveric Vene oder Arterie) können auch verwendet werden, wenn prothetischen Rekonstruktion wegen der Anwesenheit einer aktiven Infektion oder Kontamination des Operationsfeldes kontraindiziert ist. Studien haben in Durchgängigkeitsraten unter den verschiedenen Arten von Transplantat verwendet keine Unterschiede gezeigt; jedoch extern unterstützt Transplantate können Graft-Tunneling und liegen erleichtern. [6]

Patientenvorbereitung

Femorofemoral Bypass wird am häufigsten mit Vollnarkose durchgeführt, weil Tunneling des Transplantats schwierig sein kann, zu tolerieren. In Fällen, in denen zugrunde liegenden Herz-Lungen-Krankheit Allgemeinanästhesie ausschließt, jedoch kann das Verfahren mit den regionalen (spinal) oder örtlicher Betäubung und Sedierung durchgeführt werden.

Das Verfahren wird mit dem Patienten positioniert Rückendurchgeführt, und eine große sterile Feld wird aus dem Abdomen zu den unteren vorderen Schenkel vorbereitet.

Überwachung und Follow-up

Die Nützlichkeit der Routine Graft Überwachung mit Duplexsonographie ist noch nicht bewiesen worden, aber einige Studien haben gezeigt, dass systolischen Spitzengeschwindigkeiten von mehr als 300 cm / s an der Zufluss Anastomose oder midgraft Geschwindigkeiten von weniger als 60 cm / sec, drohender Transplantats Thrombose prädiktive waren . [7] Routine Messung des ABI wird bei Follow-up empfohlen. Wenn der ABI um mehr als 0,15 fällt, wird eine weitere Untersuchung gerechtfertigt.

Technik

Femorofemoral Bypass

Die Exposition von Oberschenkelarterien

Bilaterale Aufnahmen der Oberschenkelarterien werden in Standard Längs- oder Schräg Art und Weise erhalten. Längsschnitte ergeben einen besseren Zugang zu den beiden proximalen und distalen Oberschenkelarterien, insbesondere wenn die profunda femoris (profunda femoris) Arterie wird das Hauptablaufbehälter gehalten. Inzision entlang der femoralen Impuls auf der Ebene der gemeinsamen Oberschenkelarterie (Leistenband) erfolgen. Subkutan Gewebe seziert und die Oberschenkelscheide eingetragen. Die Arterie liegt lateral der Oberschenkelvene. Die gemeinsame, oberflächliche und tiefe Oberschenkelarterien werden seziert und kontrolliert werden. Circumflex Zweige werden kontrolliert und erhalten.

Tunneling von Graft

Vor systemische Heparinisierung, subkutane Tunneln oder Tunneln im Raum der Retzius (präperitoneale) durchgeführt wird. Tunneling des femorofemoral Bypass kann eine Herausforderung sein, weil man sorgfältig auf die Geometrie des Transplantats liegen, um an den Graft-zu-Arterie anastomosiert übermäßige Spannung und Abknicken des Transplantats zu vermeiden, zahlen müssen. Das Transplantat von einer Leiste Einschnitt zum anderen durch die Verwendung stumpfen Finger Dissektion, eine große Klammer oder ein Pfropf-Erdrakete über die präfasziale subkutane Ebene innerhalb der Bauchdecke besser als die pubis getunnelt wird (siehe Bild unten).

Manchmal kann das Transplantat haben im präperitonealen Ebene (Raum Retzius) getunnelt werden, weil geschädigter Haut, abdominale Vernarbung oder anderen Bauchwand Bedingungen, die die Verwendung der präfasziale subkutane Ebene verhindern. Sorgfalt muss im präperitonealen Tunneling genommen werden viszeralen Verletzungen zu vermeiden, und zwar an den Darm oder Blase. Das Polytetrafluorethylen (PTFE) oder Dacron Transplantat wird dann durch den Tunnel und konfiguriert als ein umgekehrtes C oder U geführt, so dass das Transplantat an den Anastomosen in Längsrichtung gerichtet ist (siehe Bild unten).

Der Patient wird systemisch heparinisiert und Gefäßklemmen werden danach angewendet. In fast allen Fällen sind die Anastomosen in einer End-to Side-Konfiguration ausgebildet (siehe Bild unten).

Wenn der Arteria iliaca externa verschlossen ist, jedoch eine End-zu-End-Konfiguration kann eine bessere liegen der Umgehungs erstellen. Eine Längs Arteriotomie wird zu einem gewissen Anteil des femoralen Arteriensystem geschaffen, abhängig von der Qualität der Zu- und Abfluss Arterie. Das Transplantat wird entsprechend gespatelt. Der Zufluss Anastomose ist typischerweise mit dem gemeinsamen Oberschenkelarterie. Wenn signifikante Erkrankung der Arteria femoralis oberflächlichen in Ausströmrichtung femoralen System vorhanden ist, kann die Anastomose müssen in einer solchen Weise ausgeführt werden, wie die tiefe Oberschenkelarterie zu integrieren.

Im Allgemeinen Spateln der Anastomose auf die tiefe Oberschenkelarterie wird empfohlen. Die gleichzeitige Endarteriektomie der A. femoralis kann angezeigt sein, wenn bedeutende Krankheit vorhanden ist. Es ist wichtig, eine gewisse Redundanz des Transplantats zu ermöglichen, so dass ungünstige Geometrie nicht mit Biege am Unterbauch auftritt. Das Transplantat wird auch vor der Fertigstellung der Anastomosen gespült und verstärkte Strömung wird mit Doppler Prüfung in dem Empfänger femoralen System sowie weiterhin Strömung in den Abflußgefäße distal zum Spender Femoralarterie bestätigt.

Nachbehandlung

Perioperative hämodynamische Überwachung ist wichtig, um gute Ergebnisse. Im Hinblick auf die Prothesenbelastung sollte chirurgische Wunden auf frühe Anzeichen einer Infektion überwacht sorgfältig werden, die sofort behandelt werden sollte. Prophylaktischen Antibiotika sollten vor zukünftigen chirurgischen Eingriff verabreicht werden, die Bakterien, wie beispielsweise Zahnbehandlungen verbreiten kann.

Komplikationen

Komplikationen bei der femorofemoral Bypass gehören die folgenden:

Femoral Nervenverletzung

Graft Thrombose und distale Embolie

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