Etapa final de la vida (PDQ®) -Version … 2

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Etapa final de la vida (PDQ®) -Version para profesionales de Salud

Descripción allgemein

Ein pesar del Avance de la evolución de los tratamientos que han mejorado la esperanza de vida de los pacientes en Estadio de cáncer avanzado, la American Cancer Society calcula que 595,690 Personas morirán de cáncer en 2016. [1] Las personas con cáncer mueren en diferentes circunstancias. Un informe del Dartmouth Atlas Projekt analizó datos del Medicare seit 2003 ein 2007 para pacientes de cáncer mayores de 65 años que murieron un año después del diagnóstico. [2] En todo Estados Unidos, 29% de los pacientes murieron en un Krankenhaus, y 61 , 3% estuvieron hospitalizados por lo menos una vez durante el último mes de vida. Además, 24% de los pacientes ingresaron ein una Unidad de cuidados Intensivos por lo menos una vez. Aproximadamente 6% de los pacientes recibieron quimioterapia durante el último mes de vida en toda la Nación. Por el contrario, 55% de los pacientes que fallecieron usaron los servicios de un programa de cuidados paliativos; sin embargo el tiempo promedio de hospitalización fue de solo 8,7 días y 8,3% de los pacientes ingresaron en los últimos tres días de vida. Hay Variaciones régionales significativas en los descriptores de la atención en la etapa final de la vida (EFV) que permanecen sin explicación.

Las preferencias de los pacientes y sus familiares podrían contribuir a los patrones de atención del paciente en la EFV. Los pacientes recuerdan las Conversaciones sobre la EFV, la atención espiritual o los cuidados paliativos Tempranos, sin embargo, se relacionan con un tratamiento menos radikalen en la EFV o una Bürgermeister utilización de los programas de cuidados paliativos. [3 -7] Además, las muertes en un Krankenhaus se relacionaron con una calidad de vida más precaria y un aumento en el riesgo de enfermedad psiquiátrica entre las Personas, ya afligidas, encargadas del cuidado del paciente. [8] (para Bürgermeister información, consultar el sumario planificar la transición para la atención del cáncer avanzado en la etapa final de la vida). Por tanto, es importante ayudar al paciente y su entorno vertraut ein expresar sus objetivos y preferencias en los cuidados que se administran cerca de la EFV.

Este sumario le provee a los médicos información acerca de la anticipación de la EFV; los sintomas comunes ein pacientes terminales los, incluyendo las Últimas horas y días, y las consideraciones sobre el tratamiento. También se enfatizan las Decisiones que por lo allgemeine toman los pacientes, sus familiares y los médicos, con sugerencias sobre los enfoques. El propósito de este sumario es proveer información esencial para un cuidado de alta calidad en la EFV.

En este sumario, ein menos que se indique lo contrario se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Bibliografía
  1. American Cancer Society: Krebs Zahlen und Fakten 2016. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2016. Online verfügbar. Letzte 11. Juli zugegriffen 2016.
  2. Goodman DC, Fisher ES, Chang CH, et al. Die Qualität der End-of-Life Cancer Care für Medicare-Empfänger: Regional und Krankenhausspezifische Analysen. Lebanon, NH: Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice, 2010. Online verfügbar. Letzte 7 zugegriffen April 2016.
  3. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al. Assoziationen zwischen End-of-Life-Diskussionen, psychische Gesundheit der Patienten, die medizinische Versorgung in der Nähe von Tod und Trauer Anpassung Betreuer. 300 JAMA (14): 1665-1673, 2008. [PUBMED Abstract]
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  6. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al. Frühe palliative Versorgung von Patienten mit metastasiertem, nicht-kleinzelligem Lungenkrebs. N Engl J Med 363 (8): 733-42, 2010. [PUBMED Abstract]
  7. Hui D, Kim SH, Roquemore J, et al. Auswirkungen der Zeitpunkt und die Einstellung der Palliativmedizin Verweisung auf die Qualität der End-of-Life-Betreuung bei Krebspatienten. Krebs 120 (11): 1743-9, 2014 [PUBMED Abstract]
  8. Wright AA, Keating NL, Balboni TA, et al. Todesort: Korrelationen mit der Lebensqualität von Patienten mit Krebs und Prädiktoren für trauernde Betreuungspersonen die psychische Gesundheit. J Clin Oncol 28 (29): 4457-64, 2010. [PUBMED Abstract]

Anticipación del final de la vida

Las Últimas semanas y días de vida

Para proveer cuidados excelentes de la etapa final de la vida (EFV) se requiere la capacidad de anticipar el momento de enfocarse principal en paliar los sintomas y en la calidad de vida en vez del tratamiento de la enfermedad. [1] Ciertos sintomas como la Anorexie o el delirio Indican que el paciente se está acercando a los últimos meses o semanas de vida. [2]

Otra estrategia es la de la seguir evolución del estado funcional del paciente y observar los cambios para deter cuándo enfocarse más en la paliación y menos en el tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, un grupo de investigadores [3] analizaron de manera retrospectiva ein CASI 71.000 Punktzahl, de Palliative Leistungsskala (PPS) que se obtuvieron de una cohorte de 11,374 pacientes adultos con cáncer del ámbito ambulatorio, quienes fueron evaluados por médicos y enfermeras al momento de la visita clínica. El PPS es una escala de 11 puntos que beschreiben la capacidad de ambulación del paciente el grado de actividad, las manifestaciones de la enfermedad, la capacidad de autocuidarse, la ingesta nutricional y el grado de consciencia.

Los investigadores asignaron al paciente einer uno de los siguientes estadios:

  • Estable (puntaje PPS, 70-100).
  • Transición (puntaje PPS, 40-60).
  • EFV (puntaje PPS, 10-30).
  • Muerte.

De los 4,806 pacientes que murieron durante el transcurso del estudio, se notificó que 49% estaban en Estadio de transición y 46% en estado estable. Para un paciente en Estadio de transición, la probabilidad de morir en el plazo de un mes fue 24,1%, menor que para los pacientes en EFV (73,5%). Los resultados Indican que una medición en serie del PPS podría ayudar al paciente y a los médicos en identificar el enfoque para la EFV.

Muerte inminente

La muerte inminente o el acto de morir, se refiere al proceso en el que un paciente, que se espera que Muera en un plazo de 3 días, exhiba una miríada de sintomas. [4] En los días finales de vida, los pacientes exhiben con una frecuencia disminución progresiva en sus funciones neurocognitivas, cardiovasculares, respiratorias, gastrointestinales, genitourinarias y musculares, lo que es característico del proceso de muerte. Se puede usar un número sumamente específico de signos clínicos para ayudar al médico a establecer el diagnóstico de muerte inminente (es decir, ein días de morir). [5, 6]

La muerte inminente es un asunto diagnóstico más que un fenómeno pronóstico ya que es un proceso fisiológico unumkehrbar. La capacidad de diagnosticar una muerte inminente con Seguridad es de suma importancia para los Medicos ya que esto puede afectar la comunicación con los pacientes y sus familiares, y permite fundamentar Decisiones complejas en cuanto al cuidado de la Salud, como el alta del Krankenhaus, descontinuar los medicamentos recetados, la nutrición künstlich, el uso de medidas para mantener vivo al paciente y el ingreso a una vía de cuidados clínicos. [7, 8] Ya que los médicos por lo allgemeine sobreestiman la supervivencia, [9, 10] a menudo Dudan en diagnosticar una muerte inminente si no tienen pruebas adecuadas que lo sustenten.

Un estudio examinó cinco signos en los pacientes de cáncer, comenzando en el momento en que se reconoció el proceso activo de muerte. Los investigadores informaron que la mediana de tiempo hasta la muerte desde el inicio del estertor agónico fue de 23 horas; desde el inicio de la respiración con movimiento des Unterkiefers, 2,5 horas; desde el inicio de cianosis en las extremidades, una hora; y desde el inicio de la ausencia de pulso en la Arteria radial, 2,6 horas. [11]

En el Estudio den Prozess des Sterbens se examinó de manera Sistematica los signos físicos de 357 pacientes consecutivos de cáncer Untersuchung. [6] Entre los diez signos físicos importantes, hubo tres signos Tempranos y siete tardíos. Los signos Tempranos fueron sumamente frecuentes, ocurrieron más de una semana antes de la muerte, presentaron y un valor de pronóstico moderado de que el paciente moriría en 3 días. Entre los signos Tempranos tenemos los siguientes:

  • Disminución del grado de consciencia (puntaje del Richmond Agitation Sedation Scale de -2 o menos).
  • Disminución del estado funcional (puntaje del Palliative Leistungsskala ≤20%).
  • Disfagia para líquidos.

Los signos tardíos se presentan mayormente en los últimos tres días de vida, fueron menos frecuentes, y sumamente específicos de muerte inminente en 3 días. Los signos tardíos incluyen los siguientes: [6]

  • Pulso impalpable en la Arteria radial.
  • Respiración con movimiento Unterkiefers.
  • Disminución de la Harnausscheidung.
  • Respiración Cheyne-Stokes.
  • Estertor agónico.
  • Periodos de-Apnoe.
  • Cianosis Periferica.

En insbesondere los cocientes de verosimilitud positivos (LR) de la falta de pulso en la Arteria radial (LR, 15,6), respiración con movimiento des Unterkiefers (LR positivo, 10), disminución de la Harnausscheidung (≤200 cc / d) (LR positivo, 15,2), respiración Cheyne-Stokes-(LR positivo, 12,4), y estertor agónico (LR positivo, 9) Indican que estos signos físicos pueden ser útiles para el diagnóstico de muerte inminente. [6] de acuerdo con la baja sensibilidad de esta prueba, la ausencia de estos signos kein descarta la muerte inminente. En un estudio observacional prospectivo en el que se evaluaron los signos vitales durante los últimos 7 días de vida, se Informo que la presión arteriellen y la saturación de oxígeno disminuyeron a medida que se acercaba la muerte. No obstante, una gran proporción de pacientes Presento signos vitales normales, incluso Durante las Ultimas 12 horas de vida. Los cambios Moderados en los signos vitales en comparación con los valores iniciales kein Sohn un indicio Certero de muerte inminente en 3 días, aunque tampoco la descarta. Por lo tanto, es dificultoso predecir la muerte aunque se lleven a cabo Observaciones cuidadosas y repetidas. [12]

Muchos otros signos tardíos que se han detectado y resultan útiles para el diagnóstico de una muerte inminente Sohn los siguientes: [13]

  • Pupilas arreactivas (LR positivo, 16,7; intervalo de confianza [IC] 95%, 14,9-18,6).
  • Disminución de la respuesta ein estímulos verbales (LR positivo, 8,3; IC 95%, 7,7-9).
  • Disminución de la respuesta ein estímulos visuales (LR positivo, 6,7; IC 95%, 6,3-7,1).
  • Incapacidad de cerrar los párpados (LR positivo, 13,6; IC 95%, 11,7-15,5).
  • Caída del surco nasogeniano (LR positivo, 8,3; IC 95%, 7,7-8,9).
  • Hiperextensión del cuello (LR positivo, 7,3; IC 95%, 6,7-8).
  • Gruñidos de las cuerdas vocales (LR positivo, 11,8; IC 95%, 10,3-13,4).
  • Hemorragia Magen-Darm-superior (LR positivo, 10,3; IC 95%, 9,5-11,1).

En conclusión, los signos que se manifiestan en el lecho de muerte podrían ayudar a los médicos ein diagnosticar una muerte inminente con Bürgermeister Präzision, lo que a su vez, ayuda en la Toma de Decisiones Clínicas y en la comunicación con los familiares.

Los cuidados necesarios Durante las Últimas horas de vida

Reconocer la muerte inminente también es una oportunidad para alentar a los familiares ein que notifiquen a las Personas cercanas al paciente quienes podrían desear una oportunidad de despedirse. Durante las Últimas horas de vida, los cuidados deben estar dirigidos a los pacientes y sus seres queridos. Además de continuar con un enfoque cuidadoso y juicioso ante cualquier Sintoma que presente el paciente (consulte la sección de este sumario Los sintomas durante los últimos meses, semanas y días de vida), preparar a la familia y las amistades sobre la muerte del paciente es de suma importancia. La preparación incluye lo siguiente:

  • Reconocer los sintomas que pudieran presentarse.
  • Preparar un Plan para-Responder-ante los sintomas.
  • Despejar los miedos y Preocupaciones de los miembros de la familia.
  • Afirmar, de manera respetuosa, que dejar que la vida termine es apropiado en este momento de la existencia del paciente.

Puede ser útil alentar einem los miembros de la familia que desean "hacer algo" a que participen de los cuidados del paciente (por ejemplo, humedecer la boca). Es frecuente que de los días y horas finales de vida los pacientes Presenten escasos momentos de lucidez transitoria. Los miembros de la familia deben estar Preparados y orientados sobre estos momentos de cuento ein que son un aspecto natürliche del proceso de morir, que no Sohn necesariamente el resultado de los medicamentos que toman para los sintomas o que el paciente se siente mejor de lo que se esperaba. Ein pesar de su capacidad escasa para interactuar, los pacientes pueden estar conscientes de la presencia de otros; por tanto, se debe alentar einem los seres queridos ein hablarle al paciente como si él o ella los escucha.

Educar a los miembros de la familia sobre ciertos signos es de suma importancia. En las horas finales de vida, ein menudo los pacientes presentan una disminución del apetito y la sed lo cual muestran apretando los dientes o moviendo Libro en rechazo de las comidas o líquidos. Esta conducta puede ser difícil de aceptar por los familiares, Brüstungs el significado de los Alimentos de nuestra cultura y la deducción de que el paciente se está "muriendo de hambre". Se debe informar a los familiares que forzar al paciente eine Ecke o beber puede llevar ein broncoaspiración. El cambio incluirá enseñarle a la familia ein Darle pedacitos de Hielo o un aplicador húmedo para mantener la boca y los labios del paciente húmedos. Finalmente, el estertor agónico es particular angustiante para los miembros de la familia. (Para Bürgermeister información consultar la sección Estertor agónico en la sección de este sumario Los sintomas durante los últimos meses, semanas y días de vida). Es importante hacerle Säbel a los familiares que el estertor agónico es un fenómeno natürliche y que deben poner atención besonders ein cambiar al paciente de posición y se debe explicar que succionar la tráquea no es necesario. [14]

Para los pacientes que mueren en el Krankenhaus, lo médicos necesitan estar Preparados para preguntarles a los familiares sobre el deseo de una autopsia, y ofrecer Garantías de que el cuerpo será tratado con respeto y que es posible realizar Servicios con el Sarg von abierto si así lo desean.

Los trabajadores sanitarios, preferiblemente en Consulta con un capellán o Líder religioso Designado por el paciente o sus familiares, necesitan indagar con los familiares sobre cualquier miedo Relacionado con la muerte y cualquier rito kulturelle o religioso que pudiera ser importante para ellos. Dichos rituales podrían incluir la colocación del Cuerpo (es decir, la cabecera de la cama apuntando hacia La Meca para un paciente Islamico) o que solo personas del mismo sexo, familiares o cuidadores, Banen el cuerpo (como se practica en muchas religiones ortodoxas) . Cuando ocurre la muerte, las expresiones de dolor se manifiestan de forma variada entre quienes están al pie de cama, según la cultura y en parte, por la preparación para la muerte. Los Capellanes se deben consultar tan pronto como Meer posible si la familia acepta su ayuda. Los profesionales de la Salud pueden ayudar a la familia ein notificar a los seres queridos y otros realizar arreglos, como comunicarse con una funeraria. (Para Bürgermeister información, consultar el sumario del PDQ sobre La espiritualidad en los tratamientos del Krebs-).

Bibliografía
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  9. Lamont EB, Takis NA: Die prognostische Offenbarung an Patienten mit Krebs in der Nähe des Ende des Lebens. Ann Intern Med 134 (12): 1096-105, 2001. [PUBMED Abstract]
  10. Hui D, Kilgore K, Nguyen L, et al. Die Genauigkeit der Wahrscheinlichkeits im Vergleich zu zeitlichen Kliniker Vorhersage der Überlebenszeit für Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium: ein vorläufiger Bericht. Onkologe 16 (11): 1642-8, 2011. [PUBMED Abstract]
  11. Morita T, Ichiki T, Tsunoda J, et al. Eine prospektive Studie über den Sterbeprozess in unheilbar kranken Krebspatienten. Am J Hosp Palliat Pflege 15 (4): 217-22, 1998 Jul-August [PUBMED Abstract]
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  13. Hui D, Dos Santos R, Chisholm G, et al. Bedside klinischen Symptome im Zusammenhang mit drohenden Tod bei Patienten mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium: Vorläufige Ergebnisse einer prospektiven, longitudinalen Kohortenstudie. Krebs 121 (6): 960-7, 2015. [PUBMED Abstract]
  14. Shimizu Y, Miyashita M, Morita T, et al. Pflege-Strategie für Röcheln in unheilbar kranken Krebspatienten und ihre Angehörigen: Empfehlungen aus einer Querschnittsbundesweite Befragung von trauernde Familienmitglieder Wahrnehmungen. J Schmerzen Symptom Manage 48 (1): 2-12, 2014. [PUBMED Abstract]

Los sintomas durante los últimos meses, semanas y días de vida

Descripción allgemein

Las pruebas disponibles proveen algunas descripciones Generales sobre la frecuencia de los sintomas en los últimos meses y semanas, al final de la vida (EFV). Sin embargo, cuando se interpretan o se comparan los resultados de los Estudios publicados sobre los sintomas que exhiben los pacientes con cáncer avanzado, se deben tomar en cuenta los siguientes Asuntos metodológicos: [1]

  • Variaciones en los instrumentos que se usan para evaluar los sintomas o su Gravedad.
  • Variaciones en el tiempo en que se evalúan los sintomas y si la evaluación se repitió con el tiempo.
  • Poblaciones que han sido estudiadas en torno a cánceres específicos, o una población menos específica de Personas con cáncer.
  • Si el paciente fue captado en el entorno ambulatorio u Hospitalario.
  • Si se disponía de tratamientos paliativos Especializados.

Se Tienen informes de los resultados de uno de los Estudios sobre los sintomas más grandes e integrales en pacientes ambulatorios de cáncer avanzado. [2] Los pacientes ambulatorios con cáncer avanzado fueron incluidos en el estudio si hubieren completado por lo menos una evaluación de Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) en los 6 meses previos a su muerte. La ESAS es una medida que completa el paciente sobre la gravedad de nueve sintomas (ansiedad, inapetencia, depresión, letargo, Nausea, dolor, dificultad respiratoria, cansancio y Bienestar). El análisis de los cambios en la intensidad promedio de los sintomas de 10,752 pacientes (que comprenden 56,759 evaluaciones) con el tiempo Revelo dos patrones: [2]

  • Los Punktzahl, Promedios de dolor, Brechreiz, ansiedad y depresión permanecieron relativamente estables Durante 6 Monate antes del fallecimiento.
  • La dificultad respiratoria, letargo, Bienestar, inapetencia y cansancio, aumentaron de intensidad con el tiempo, particular un mes antes del fallecimiento.

En Términos de sintomas cercanos a la EFV, un estudio prospectivo documento el perfil sintomático en la última semana de vida entre 203 pacientes de cáncer que murieron en la Unidad de cuidados paliativos Intensivos [3] [Grado de comprobación: II]. La proporción de pacientes capaces de comunicarse disminuyó de 80 a 39% durante los últimos 7 días de vida. Las ESAS de Anorexie, letargo, fatiga, Bienestar precario y disnea se intensificaron al acercarse la muerte. En Contraste, la ESAS de depresión disminuyó con el tiempo. La disfagia de SoliDos y líquidos y la Incontinencia urinaria también estuvieron presentes en una proporción creciente de pacientes en los últimos días de vida. Sintomas menos comunes pero igual de perturbadores, que se pueden presentan en las Últimas horas, Sohn el estertor agónico y la hemorragia.

Las siguientes Secciones resumen algunos de los sintomas más comunes y enfoques especiales para disminuir esos sintomas, según las pruebas disponibles. Se hace necesario enfatizar un punto de Precaución. Los sintomas suelen aglomerarse, y la presencia de un Sintoma debe alertar sobre otros sintomas para evitar inadvertidamente el empeoramiento de otros sintomas en el grupo. Por ejemplo, una Revisión Sistematica de Estudios de observación concluyó que hay cuatro conglomerado de sintomas (ansiedad o depresión, náusea o Vomito, náusea e inapetencia, y fatiga-disnea-letargo-dolor). [4]

Delirio

El delirio Terminal se presenta antes de la muerte de 50 a 90% de los pacientes. [5] La mayoria de los pacientes presentan delirio hipoactivo con una disminución de la consciencia. Se puede presentar agitación, alucinaciones e inquietud en una pequeña proporción de pacientes con delirio hiperactivo o mixto. El delirio se relaciona con una supervivencia más corta y complica la evaluación de los sintomas, la comunicación y la Toma Decisiones. Más aún, puede ser tremendamente angustioso para las personas ein Fracht del cuidado del paciente y los profesionales de la Salud. [6 -8] Los factores de Riesgo Relacionado con el delirio Terminal Sohn, entre otros, la encefalopatía hipóxica, factores metabólicos, y carencia de factores reversibles como medicamentos sicoactivos y deshidratación. [9] Las medidas de Seguridad incluyen la Protección del paciente de accidentes o autoinfligirse Danos cuando están Inquietos o agitados. Se debe restringir al paciente muy poco. Las Estrategias de reorientación Sohn de poca utilidad Durante las Últimas horas de vida. Es imprescindible aportar educación y Apoyo a la familia que es testigo del delirio de un ser Querido.

No hay Ensayos clínicos controlados aleatorizados sobre el manejo del delirio en pacientes con delirio Terminal. [10] (Para una Revisión completa, consultar el sumario del PDQ sobre el Delirio). El cuidado para el paciente de delirio puede incluir interrumpir medicamentos innecesarios, revertir anomalías metabólicas (de ser estas consistentes con los objetivos de cuidados), tratar los sintomas de delirio y proveer un ambiente Seguro. Entre los fármacos que provocan delirio están los corticoesteroides, fármacos quimioterapéuticos, modificadores de la respuesta biológica, opiáceos, antidepresivos, benzodiacepinas y fármacos anticolinérgicos. En un ensayo pequeño, prospectivo, sin anonimato, con 20 pacientes de cáncer que presentaron delirio mientras se les trataba con morfina, la rotación ein fentanilo redujo el delirio y mejoró el Steuer de dolor de 18 pacientes [11] [Grado de comprobación.: II]

El inicio del efecto y los modos parenterales de Administración se toman en cuenta cuando se selecciona un fármaco para tratar el delirio en la EFV. Entre los fármacos que se pueden usar para manejar el delirio se incluye el Haloperidol de 1 a 4 mg orales, intravenosos o subcutáneos. [12] La dosis usualmente se repite Cada 4 o 6 horas pero en casos Gräber se puede administrar cada hora. Se puede usar la clorpromazina, pero su administración intravenosa puede conllevar una hipotensión Grab; por tanto, se debe usar con cautela [13] Otros fármacos que pueden resultar eficaces Sohn. la Olanzapin, 2,5 a 20 mg oral en las noches (está disponible en tabletas orales desintegrables para aquellos pacientes que no pueden deglutir); [ 14] [Grado de comprobación: II.] la Quetiapin; [15] y la Risperidon (0,5-2 mg) [16] Mientras que ningún ensayo clínico aleatorizado muestra la superioridad de fármaco alguno sobre el Haloperidol, Estudios pequeños (subpotenciados ) Indican que la Olanzapin se puede comparar con el Haloperidol. Finalmente, si bien los Estudios Indican que, por lo Allgemeinen las benzodiacepinas (como el Lorazepam) o los antisicóticos atípicos exacerban el delirio, podrían resultar útiles en el delirio Relacionado con el síndrome de abstinencia del Alkohol y en el delirio hiperactivo que no se ControlA Medi antipsicóticos u otras medidas complementarias. En los casos de delirio resistente al tratamiento, la sedación paliativa podría ser justificable.

En los moribundos, Heu un poco fenómeno entendido que aparenta ser distinto del delirio, es la exhibición de alucinaciones Auditorias o visuales que incluyen seres queridos que ya han muerto (lo que también se conoce como experiencias de la EFV). Si bien algunos pacientes encuentran estas alucinaciones reconfortantes, el miedo de ser catalogado como confundido podría prevenir a los pacientes de compartir sus experiencias con los Trabajadores de la Salud. [17] Los familiares al pie de cama podrían encontrar estas alucinaciones desconcertantes y podrían requerir apoyo y consuelo. Consultar con el consejero espiritual o religioso del paciente o la familia o con el capellán del Krankenhaus, resulta siempre beneficioso.

Fatiga

La fatiga es uno de los sintomas más comunes del final de la vida y por lo allgemeine aumenta su prevalencia e intensidad según el paciente se acerca a los días finales de vida. [18] La fatiga en la EFV es mehrdimensionale y su fisiopatología subyacente es poco comprensible. [19] Podría estar relacionada con el letargo, la debilidad y los trastornos de sueño. Los Punktzahl, de la Palliative Leistungsskala también disminuyen rapidamente durante los últimos 7 días de vidas. [20] No se han Llevado a cabo estudios clínicos en pacientes con solo días de esperanza de vida. El metilfenidato puede ser útil en determinados pacientes con una esperanza de vida de semanas. [21] (Para Bürgermeister información consultar el sumario sobre Fatiga).

Disnea

La disnea beschreiben una respiración dificultosa o jadeante. Es uno de los sintomas que Bürgermeister aflicción causa entre los pacientes y con frecuencia aumenta en la medida en que se acercan las Últimas semanas y días de vida. [2, 22] La prevalencia de la disnea en los adulos diagnosticados con cáncer varia de 21 a. 90%, y se correlacionó con cáncer de Pulmon y enfermedad avanzada [23] [Grado de comprobación: II] La disnea puede predecir una supervivencia corta.

La etiologia de la disnea es, por lo Allgemeinen una enfermedad maligna en estado avanzado, aunque otros factores de Riesgo incluyen Aszites, enfermedad PULMONAR obstructiva crónica, desacondicionamiento y neumonía. La disnea se presenta cuando se necesita realizar un esfuerzo respiratorio Bürgermeister para vencer la obstrucción o una enfermedad restrictiva (por ejemplo, efusiones tumorales o pleurales), cuando se requiere una Bürgermeister cantidad de músculos respiratorios para mantener una respiración adecuada (por ejemplo, por debilidad neuromuskuläre o caquexia), o cuando Heu un aumento en la necesidad de ventilación (por ejemplo, por Hyperkapnie o Azidose metabólica) [24] Las Intervenciones intensivas como la toracentesis para tratar causas presuntamente reversibles podrían ser apropiadas o nein. primero se debe tomar en cuenta el pronóstico, las metas de cuidados y la Logística.

En la etapa final de la vida, muchos pacientes podrían estar confundidos, lo que Torna la disnea más Problematica. Las medias objetivas como la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno y el uso de los músculos accesorios Tienen poca relación con la sensación subjetiva del paciente de disnea. [23] Los cuidadores podrían proveer una respuesta indirecta. [25] La Respiratory Distress Beobachtungsskala se implementó para aquellos pacientes que no podían dar un autoinforme; sin embargo, la correlación de la expresión del paciente con la disnea fue débil ein moderada. [26]

Los principios y prácticas para aliviar la disnea en los pacientes con días de vida Sohn similares a las de los pacientes con esperanza de vida Bürgermeister. Los opiáceos, Medi administración oral, intravenosa o subcutanea, se consideran la opción de primera línea. [27] Ein los pacientes con manifestaciones de broncoconstricción se les puede administrar broncodilatadores.

En los pacientes sin contraindicaciones claras se podría tomar en cuenta el uso de corticoesteroides. Los pacientes con hipoxemia se pueden beneficiar del uso de oxígeno complementario. Los pacientes con disnea Grab e insuficiencia respiratoria hipoxémica o hipercápnica, podrían requerir una presión positiva de dos niveles en las vías respiratorias o un flujo alto de oxígeno, lo que Vertre alternativas kein invasivas a la intubación o la ventilación mecánica. [28, 29] Los Antibioticos podrían proveer Alivio de las fuentes infecciosas de la disnea; sin embargo, el uso de estos fármacos debe ser congruente con las metas de cuidado de un paciente. Si el paciente presenta broncoespasmo junto con la disnea, los Glucocorticoide o broncodilatadores pueden ofrecer Alivio. Los broncodilatadores se usan con cuidado debido a que pueden aumentar la ansiedad, lo que conlleva una peor sensación de disnea.

En Situaciones poco comunes, la disnea puede ser Resistente a todos los tratamientos descritos anteriormente. En estos casos, se puede indicar la sedación paliativa, con el uso de benzodiacepinas, barbitúricos o neurolépticos. De hecho, la disnea Resistente es la segunda indicación más común de la sedación paliativa, luego del delirio con agitación. [30] (Para Bürgermeister información consultar la sección Sedación paliativa de este sumario).

dolor

La prevalencia de dolor es entre 30 y 75% en los últimos días de vida. [18, 31] La evaluación del dolor podría Vers complicada por el delirio. Muchos pacientes temen al dolor descontrolado durante los días finales de vida pero la experiencia indica que la mayoria de pacientes obtienen Alivio del dolor y que raras veces se indica dosis Altas de opiáceos. [32] De hecho, la intensidad promedio de dolor por lo allgemeine disminuye al acercarse el paciente a sus últimos días. [2]

Algunos pacientes, familiares y profesionales sanitarios expresan la preocupación de que el uso de opiáceos puede acelerar la muerte. Varios estudios refutan estos miedos de que los opiáceos aceleren la muerte. En varias encuestas sobre el uso de dosis Altas de opiáceos en programas de cuidados paliativos, keine GEFUNDEN relación alguna entre las dosis de opiáceos y la supervivencia. [32 -35]

Los principios del manejo del dolor Siguen siendo similares al de los pacientes que comienzan la trayectoria de la enfermedad, donde los opiáceos Sohn la opción estándar. (Consultar el sumario del PDQ sobre el dolor y el cáncer para obtener una Revisión más completa sobre la Administración parenteralen de los opiáceos y rotación opiácea). Debido a que en este período el estado de consciencia puede disminuir y la deglución se vuelve difícil, los médicos deben considerar con anticipación rutas Alternas a la Administración oral. En un estudio, ein medida que los pacientes se acercaron a la muerte, Aumento el uso intermitente de inyecciones subcutáneas e infusiones subcutáneas o intravenosas. [36] Tanto las vías intravenosas como subcutáneas Sohn eficaces para la Administración de opiáceos y otros fármacos en el entorno hospitalario o en el hogar. Para aquellos pacientes que no tienen una vía de acceso o catéter, la Administración intermitente o subcutanea continua constituye una vía eficaz e indolora de Administración. [37]

Tos

La tos es un Sintoma relativamente común en los pacientes de cáncer avanzado cercanos a la EFV. En un estudio pequeño, 33% de los pacientes de cáncer avanzado ingresados ​​en un programa de cuidados paliativos y quienes completaron la Memorial Symptom Assessment Scale informaron que la tos Ära un Sintoma problematico. [38] Esto se compara con una prevalencia de Falta de Energía (68%), dolor (63%) y disnea (60%). El tratamiento de la tos Problematica en pacientes en las Últimas semanas y días de vida es mayormente empírico, si bien la imaginología Diagnostica o evaluativa ocasionalmente presenta algún Tapferkeit. En otro estudio con pacientes de cáncer avanzado ingresados ​​en una Unidad de cuidados paliativos agudos, la prevalencia de la tos Oscilo entre 10 y 30% en las Últimas semanas de vida. [3] (Para Bürgermeister información sobre las causas comunes de la tos, para la cual se requiere de una evaluación y una intervención Dirigida, consultar el sumario del PDQ Síndromes cardiopulmonares). Sin embargo, investigaciones simples como revisar los medicamentos o buscar antecedentes de los sintomas compatibles con una enfermedad de reflujo gastroesofágico se justifica debido a que algunos medicamentos (por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina) causan tos, o una receta para antiácidos podría proporcionar Alivio. Además, los pacientes podrían tener afecciones comórbidas que contribuyen a la tos.

El reflejo de la tos Protege los pulmones de Materiales nocivos y despeja el exceso de secreciones. El reflejo se INICIA por estimulación de Hemmung der Rezeptoren Periféricos de la tos, que se trasmiten al tronco encefálico por el nervio vago. La activación del mecanismo zentrale del "centro de tos" causa una profunda inspiración seguida de espiración contra la glotis cerrada; luego la glotis se abre, permitiendo la salida de aire [39] El enfoque empírico de la tos se puede ordenar de la siguiente manera.:

  • Expectorantes. estos aumentan el líquido bronquial y reducen la viscosidad de las secreciones, lo que mejora las probabilidades de despejar exitosamente las flemas. La Guaifenesin está disponible por lo allgemeine sin receta médica entre los Remedios para la tos y el resfriado común. La dosis razonable es de 200 a 400 mg Cada 4 a 6 horas.
  • Antimuscarínicos. estos disminuyen las secreciones orales, lo que puede iniciar el reflejo de la tos si el paciente tiene disfagia (para Bürgermeister información consultar la sección de este sumario sobre Estertor agónico).
  • Antitusivos de Acción zentrale. suprimen el presunto centro de la tos en el tronco encefálico. Todos los opiáceos propiedades antitusivas Tienen. El dextrometorfano está disponible sin prescripción médica entre los medicamentos para la tos. La Codeina se verschreiben por lo allgemeine inicialmente; si no es eficaz, el paciente recibe un opiáceo más potente como la morfina. Sin embargo, las pruebas Indican que la morfina [40] o la hidrocodona [41] Sohn los preferidos.

Como explicamos en la sección de este sumario sobre Disnea. el uso de broncodilatadores, corticoesteroides o esteroides inhalados está restringido ein indicaciones específicas, DADOS los riesgos y la falta de pruebas sobre el beneficio fuera de las indicaciones específicas.

ESTREÑIMIENTO

La prevalencia del ESTREÑIMIENTO oscila entre 30 y 50% en los últimos días de vida. [3, 31] El uso de laxantes en pacientes cuya muerte es inminente tiene beneficios limitados. Dichos pacientes por lo allgemeine presentan disfagia y una ingesta oral precaria. El tratamiento del ESTREÑIMIENTO con pocos días de esperanza de vida está guiado por los sintomas. Si están indicados, los laxantes se pueden administrar de forma rektal (por ejemplo, bisacodilo o Einläufe).

Disfagia

La disfagia funcional y la estructural se presentan en una proporción grande de pacientes de cáncer en los últimos días de vida. Por lo Allgemeinen los pacientes presentan específicamente dificultad para deglutir tanto SoliDos como líquidos, que a menudo se relaciona con Anorexie y caquexia. En un estudio con pacientes de cáncer, se continuo la Administración oral de opiáceos de 62% de los pacientes cuatro semanas antes de morir, de 43% a una semana de morir y de 20% a 24 horas de morir. [36] La implicación clínica es que las medicinas esenciales podrían administrarse ein través de otras rutas, como las intravenosas, subcutáneas, rectales y transcutáneas. Los medicamentos kein esenciales se descontinúan.

No hay conocimiento de que los suplementos alimentarios sean beneficiosos y de hecho pueden aumentar el riesgo de aspiración e infección. En vez de Alimentación con sondas o de ordenar que no se alimente por boca, es razonable proveer una pequeña cantidad de comida para su disfrute si el paciente Expresa el deseo de comer.

Estertor agónico

El estertor agónico, también se conoce como secreciones excesivas, se presenta cuando la Speichel y otras secreciones se acumulan en la orofaringe y en las vías respiratorias superiores de los pacientes que están demasiado Debiles para despejar la garganta. El estertor kein parece afligir al paciente; sin embargo, los familiares podrían percibirlo como una disnea que no ha sido tratada. Por tanto, la familia se beneficiará de Säbel la Naturaleza de estos sintomas y que el estertor kein está Relacionado con la disnea.

El estertor indica que la muerte es inminente y tiene una incidencia de aproximadamente 50 a 60% en los últimos días de vida y una mediana de inicio de 16 a 57 horas antes de la muerte. [20, 42, 43] Se han identificado dos tipos de estertor: [44, 45]

  • El estertor agónico real, o tipo 1, que se probablemente debe ein secreciones salivales.
  • Pseudoestertor agónico, o tipo 2 que se debe probablemente ein secreciones bronquiales más profundas, Debidas ein una infección, Tumor, retención de líquido o aspiración.

En una Revisión retrospectiva de historias Clínicas, el estertor se alivia en más de 90% de los pacientes con secreciones salivares, mientras que los pacientes con secreciones de Origen PULMONAR tuvieron menos probabilidades de Responder ante el tratamiento. [45]

Los resultados de varios Ensayos clínicos que examinaron varios fármacos para el tratamiento del estertor agónico han sido negativos. [46] En un ensayo pequeño controlado, aleatorizado, con enmascaramiento doble, que Comparo la escopolamina con solución saline, keine GEFUNDEN significancia Estadistica. [ 47] Otro estudio aleatorizado kein Revelo diferencia alguna entre la atropina y el Placebo. [48] Los resultados de otros estudios controlados aleatorizados que examinaron la octreotida, [49] el glicopirronio [50] y el butilbromuro de hioscina [51] im Vergleich la escopolamina, también fueron negativos.

Ein pesar de la falta de pruebas, los tratamientos farmacológicos se usan con frecuencia en el ejercicio clínico. [52, 53] Entre las opciones que se describieron anteriormente, se Prefiere el glicopirronio debido a la poca probabilidad que penetre al sistema nervioso zentrale, y se tiene conocimiento de menos efectos secundarios con el glicopirronio que con otros fármacos antimuscarínicos, que empeoran el delirio. El glicopirronio está disponible de forma parenteralen y en forma de tableta oral. Las dosis oscilan Tipicamente ente 1 y 2 mg orales o 0,1 a 0,2 mg intravenosos o subcutáneos Cada 4 horas, o por infusión intravenosa continua a una tasa de 0,4 mg pro 1,2 mg por día. Cambiar el paciente de posición puede ser útil, así como el succionar exceso de secreciones.

Mioclonía

Los profesionales de la Salud necesitan controlar a los pacientes en Términos de la neurotoxicidad inducida por los opiáceos, que puede causar mioclonía, alucinaciones y Verwirrtheit, y podrían emular el delirio Terminal. Cuando Heu presunción de neurotoxicidad inducida por opiáceos, se podría considerar la rotación de opiáceos. [11] Los medicamentos antinflamatorios keine esteroides están contraindicados en estos pacientes debido al riesgo de hemorragia e insuficiencia renal.

La mioclonía se definieren como movimientos involuntarios repentinos a causa de contracciones musculares generalizadas o focales. La duración de las contracciones es corta y se pueden describir como tipo choques. Hay muchas causas potenciales de mioclonía, muchas de las cuales probablemente surgen de las alteraciones metabólicas que se anticipan al final de la vida. Los medicamentos Sohn una etiologia importante, sobre todo porque muchos medicamentos pueden descontinuarse. Los opiáceos Sohn los medicamentos mayormente relacionados con la mioclonía. Los informes Indican que la prevalencia de la mioclonía inducida por opiáceos oscila grande entre 2,7 87%. [54]

Cuando los opiáceos están Implicados en la presentación de la mioclonía, cambiar a un opiáceo diferente es el tratamiento primario. En los pacientes cuya muerte se acerca rapidamente, el proveedor de Salud podría preferir tratar la mioclonía Antes que cambiar de opiáceo Durante las horas finales. Se han recomendado las benzodiacepinas, como el clonazepam, Midazolam Diazepam y. [54 -56] Se ha informado que el anticonvulsivo Gabapentin es eficaz en aliviar la mioclonía inducida por los opiáceos, [57] si bien otros informes comprometen la Gabapentin como causa de . mioclonía [58, 59] [Grado de comprobación: III en un estudio aleatorizado Pequeno de observó que la hidratación reducía la mioclonía [60] [Grado de comprobación:.. I]

Fiebre

No hay datos confiables sobre la frecuencia de la fiebre. En un estudio prospectivo con 232 adultos de cáncer Terminal, que fueron admitidos en un programa o Unidad de cuidados paliativos en Taiwan, se Indico que la fiebre Ära infrecuente o moderada (puntaje promedio de 0,37 en una escala de 1-3). [61] La fiebre kein aumento en los dos días que precedieron a la muerte inminente. Además de tomar en cuenta la evaluación Diagnostica y la intervención terapéutica, el médico necesita evaluar cuidadosamente si el paciente está en estado de aflicción o afectado negativamente por la fiebre.

No hay que datos muestren que la fiebre afecte de forma física la calidad de la experiencia de una persona moribunda. Si bien una infección puede causar fiebre, otras etiologías como los medicamentos o el cáncer subyacente se deben tomar en cuenta. Mientras el objetivo principal de usar antimicrobianos es el tratamiento de presuntas infecciones Clínicas en pacientes que están recibiendo cuidados paliativos o participaban de un programa de cuidados paliativos [62 -64] [Grado de comprobación: II] la información subyacente indica que el riesgo de usar Antibioticos empíricos keine parece justificarse ante los posibles beneficios para el moribundo. [65]

hemorragia catastrófica

La hemorragia es un poco Sintoma frecuente (6-14%), pero sumamente perturbador sobre todo cuando es repentina y catastrófica. [66] Los pacientes con insuficiencia Hepatica o de la Medula Osea Sohn Anfälligen al sangrado debido a la falta de plaquetas adecuadas o de factores de coagulación; los pacientes con cáncer de estadio avanzado, especialmente de la cabeza y el cuello, exhiben sangrado a causa de heridas fungoides o daño a las estructuras vasculares por crecimiento Tumor-, cirugía o radiacion. Los pacientes podrían presentar sangrado Magen-Darm-por úlceras, crecimientos tumorales progresivos o Mukositis inducida por la quimioterapia.

El manejo del sangrado Grab incluye la identificación de los pacientes en riesgo de presentar esta afección y una comunicación meticulosa sobre el riesgo y las Estrategias de su manejo potencial. Sin embargo, dos estudios cualitativos de Entrevistas ein médicos cuyos pacientes presentaron sangrado Grab en la etapa final de la vida, Indican que con frecuencia es imposible anticipar el sangrado y que un enfoque proactivo puede causar a los pacientes y familiares una aflicción innecesaria. [67 , 68] Más aún, la carencia de pruebas de que el sangrado sterblichen se pueda prevenir con Intervenciones Médicas como las transfusiones, necesita tomarse en cuenta cuando se conversa con el paciente sobre el riesgo de sangrado.

Otra estrategia es prepararse para la Administración de ansiolíticos o sedativos para pacientes que exhiben hemorragia catastrófica, entre el comienzo del sangrado y la muerte. Sin embargo, Heu muy pocas pruebas que sustenten la eficacia de este enfoque; [66, 68] los médicos observan con frecuencia que estos pacientes se tornan inconscientes antes de que se administren los medicamentos y enfocarse en medicamentos puede ser una distracción de tranquilizar a los pacientes y familiares al explicar que las probabilidades de que el paciente Sufra Sohn pocas. No obstante, la disponibilidad de benzodiacepinas para la sedación rápida de pacientes que presentan sangrado sterblichen podría proporcionarles cierta tranquilidad einem los familiares eine Ladung del cuidado del paciente.

Luego de la muerte de un paciente eine causa de hemorragia sterblich, se alienta a que los miembros del equipo se sientan cómodos para verbalizar sus emociones con respecto a la situación y se deben conte sus preguntas.

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Decisiones del tratamiento en las Últimas semanas, días y horas de vida

La decisión de la interrumpir quimioterapia

Una proporción significativa (aproximadamente 30%) de los pacientes con cáncer avanzado continúan recibiendo quimioterapia hacia la etapa final de la vida (EFV), entre estos, un PORCENTAJE pequeño (2-5%) recibe su última dosis de quimioterapia dentro de los 14 días previos a la muerte. [1 -3] La quimioterapia que se Verwal en la EFV se relaciona con efectos adversos significativos, lo que resulta en hospitalizaciones prolongadas o un aumento en las probabilidades de morir en una Unidad de cuidados Intensivos. [4, 5] Por tanto, la carencia de mejoría definitiva o significativa en la supervivencia conlleva a muchos médicos ein aconsejarle a los pacientes descontinuar la quimioterapia sobre la base de un aumento desfavorable en la relación entre beneficio y riesgo.

Finalmente, la decisión de iniciar, continuar o desistir de la quimioterapia se realiza de forma colaborativa y es congruente con las expectativas de riesgos y beneficios del tratamiento dentro del contexto de las metas del paciente en cuando a su cuidado. Sin embargo, las siguientes razones, independiente de los riesgos y beneficios, pueden llevar al paciente ein preferir la quimioterapia y, potencialmente, valdría la pena explorarlas:

  • Los pacientes con cáncer expresan el deseo de soportar más complicaciones del tratamiento por menos beneficios que los pacientes sin cáncer. [6]
  • Los pacientes Informan que recibir quimioterapia facilita vivir en el presente, quizás al desviar su atención de la cercanía de la muerte. Sin embargo, los pacientes quieren que sus proveedores de Salud pregunten personal sobre ellos y cómo les está yendo. [7]
  • Los pacientes y los médicos podrían evitar mutuamente dialogar sobre las opciones diferentes a la quimioterapia debido a que sienten que es contradictorio al foco de proveer tratamiento. [8]

La decisión de entrar en un programa de cuidados paliativos

Los pacientes de cáncer avanzado que reciben cuidados paliativos parecen presentar un mejor ajuste Psicológico, menos sintomas incómodos, una Bürgermeister satisfacción, mejoría en la comunicación y una mejor Muerte sin necesidad de apurar la misma. [9 -12] La tasa de Registro de pacientes en programas de cuidados paliativos ha aumentado en años Recientes; sin embargo, este aumento se ve atenuado por una reducción en el tiempo de estadía en los programas de cuidados paliativos. Este último hallazgo es de besondere preocupación dada la relación entre una Bürgermeister estadía en los programas de cuidados paliativos con la percepción de los Encargados de cuidados de los pacientes de una mejoría en la calidad de vida y una Bürgermeister satisfacción con la atención. [13, 14]

Hay múltiples factores demográficos de los pacientes (por ejemplo, una edad más joven, estar casado, pertenecer al sexo femenino, ser de raza blanca, Bürgermeister Seguridad económica y Región geográfica) relacionados con un aumento en la participación de Programa de cuidados paliativos. En un estudio, sin embargo, las características de los médicos fueron más importantes que la características de los pacientes en deter la participación en un programa de cuidados paliativos. [15] Esto puede reflejar la observación de que los pacientes conceden más Steuer al oncologo con el tiempo, sobre todo si las Decisiones de tratamiento comprometen una quimioterapia sin Intension curativa para el cáncer metastásico. [16]

Hay muchas barreras potenciales al ingreso oportuno a un programa de cuidados paliativos. Las barreras se resumen en los siguientes párrafos sobre la base de si estas surgen predominantemente de la perspectiva de un paciente, los Encargados de los pacientes, los médicos o del Programa de cuidados paliativos, como los criterios de inscripción. El propósito de esta sección es proveer al oncologo médico Perspectivas para que tome la decisión de inscribir el paciente en un programa de cuidados paliativos y alentar una conversación completa sobre dichos programas como una opción importante de cuidado en la EFV para aquellos pacientes de cáncer avanzado. El estudio Relacionado [17] provee Estrategias potenciales para abordar algunas de las barreras del paciente.

Barreras del paciente: los pacientes con frecuencia expresan la sensación de que es prematuro inscribirse en un programa de cuidados paliativos, que ingresar en este tipo de programas significa estar desahuciado o que trastornaría su relación con el oncologo. [17] La ​​dificultad de reconocer cuando ingresar einer un programa de cuidados paliativos podría explicar la observación de que la tendencia al aumento de la utilización de dichos programas keine conlleva ein una reducción del tratamiento intensivo, incluyendo la admisión ein una Unidad de cuidados Intensivos en la EFV. [18, 19]

Los pacientes podrían estar de acuerdo en ingresar a un programa de cuidados paliativos en los días finales de su vida solamente después de que el fracaso del tratamiento médico intensivo es obvio. Dado el beneficio wahrscheinlich de Pasar un Bürgermeister tiempo en un programa de cuidados paliativos, desde el punto de vida del paciente, los factores que predicen una menor estadía en un programa de cuidados paliativos podrían ser particular relevantes. Un grupo de investigadores condujo un estudio Retrospectivo de cohorte con 64,264 adultos de cáncer participantes en programas de cuidados paliativos. [20] Dieciséis por ciento estuvieron 3 días o menos, oscilando entre 11,4 y 24,5% en los 12 programas de cuidados paliativos participantes. En un análisis multivariante, los siguientes factores (oportunidad relativa [OR]) estuvieron independiente relacionados con estadías cortas en los programas de cuidados paliativos.

  • Sexo masculino (OR 1,22).
  • Estar casado (OR 1,23).
  • Mayor de 65 años (OR 0,90).
  • De ETNIA keine Caucasica (OR 0,89).
  • Malignidad Haematologica (OR 1,52).
  • Residencia en un Hogar de ancianos (OR 1,52).
  • Seguro de Medicaid (OR 0,83).

Barreras desde el punto de vista de la persona eine Ladung: en una encuesta con 53 Personas eine Ladung de los cuidados de pacientes que murieron de cáncer de Pulmon mientras estaban en programas de cuidados paliativos, Solo 35% de los Encargados sintieron que el paciente DEBIO haber recibido atención en un programa de cuidados paliativos Durante más a tiempo. Las tasas más Altas de acuerdo en cuanto a las razones potenciales para diferir el ingreso ein un programa de cuidados paliativos fueron en los siguientes 3 puntos de entrevista: [21]

  • Continuación del tratamiento contra el Bronchialkarzinom (63%).
  • Un decaimiento de la Salud demasiado rápido para permitir el uso temprano de cuidados paliativos (55%).
  • Falta de familiaridad con los servicios paliativos antes de inscribirse (42%).

Allein 22% de los Encargados de pacientes estuvieron de acuerdo en que los familiares demoraron la inscripción en los programas de cuidados paliativos pensando que esto significaba abandonar la esperanza.

Barreras desde el punto de vista médico: en una encuesta con 273 médicos, 65% estuvieron de acuerdo que una barrera para la admisión a un programa de cuidados paliativos fue la preferencia de los pacientes de recibir simultaneamente tratamiento contra el cáncer y atención en un programa de cuidados paliativos. Casi la mitad de los médicos pensaba (de manera incorrecta) que los pacientes debian tener Órdenes de no reanimar y de no intubar como Requisitos para ser admitidos en un programa de cuidados paliativos. [21] La Falta de Conversaciones oportunas con oncólogos u otros médicos sobre los programas de cuidados paliativos y sus beneficios sigue siendo una barrera potencialmente remediable del carácter oportuno de referir el paciente ein dichos programas. [22 -24]

Barreras desde el punto de vista paliativo: la Oficina de beneficios de programas de cuidados paliativos del Medicare requiere que los médicos certifiquen la esperanza de vida cuando es Menor de seis meses y el paciente Renuncio ein tratamientos curativos los. Los pacientes inscritos en programas de cuidados paliativos reciben todos los cuidados relacionados con su enfermedad Terminal ein través de estos programas, si bien la mayor parte de los reembolsos de dichos cuidados provienen de un viático fijo. Por tanto los programas de cuidados paliativos podrían tener criterios de admisión adicionales.

Un grupo de investigadores condujo una encuesta nacional de 591 programas de cuidados paliativos que Revelo que 78% de los programas presentaron al menos una política que podría restringir la admisión. [25] Sesenta y un por ciento de los pacientes keine podría estar recibiendo quimioterapia, 55% keine podría estar recibiendo nutrición parenterale Gesamt y 40% keine podría estar recibiendo transfusiones. Solo 8% restringía la admisión de pacientes alimentados Medi sondas. El PORCENTAJE de programas de cuidados paliativos sin restricciones para la admisión varia por Región geográfica, desde un PORCENTAJE bajo (14%) en el este-oeste de la région zentrale Sureña a un PORCENTAJE Alt (33%) en la région sur atlántica.

Otro reto Relacionado con la admisión en los programas de cuidados paliativos es que el deseo de Straps la quimioterapia kein identifica a los pacientes que tienen una percepción alta de su necesidad de Servicios paliativos. Unos investigadores condujeron Entrevistas conjuntas con 300 pacientes de cáncer y 171 familiares eine Ladung del paciente, para deter la necesidad percibida de cinco Servicios paliativos esenciales (visitas de enfermería, capellán, consejero, asistente de enfermería a domicilio y cuidados de relevo). [26 ] Los pacientes que desean abandonar la quimioterapia keine tienen un grado diferente de percepción de necesidades. En un modelo multivariante los siguientes factores del paciente predijeron una Bürgermeister percepción de la necesidad de Servicios paliativos:

  • Etnicidad afroamericana.
  • Menor Apoyo sozial.
  • Peor estado funcional.
  • Más sintomas Psicológicos.

Los siguientes factores familiares predicen una Bürgermeister percepción de la necesidad de Servicios paliativos:

  • Peor Salud autonotificada por las personas eine Ladung del paciente.
  • Persona eine Ladung que trabaja fuera del Hogar.
  • Peor estado funcional del paciente.

Escoger el lugar deseado para morir

Muchos pacientes con cáncer en estadio avanzado expresan su deseo de morir en el hogar, [27] pero muchos morirán en el Krankenhaus u otro centro. Los pacientes que fallecen en el hogar, sin embargo, parecen mostrar una mejor calidad de vida que los pacientes que mueren en el Krankenhaus o la Unidad de cuidados Intensivos, y las Personas encargadas en estado de duelo parecen tener menos dificultad para adaptarse. [12 ] Morir en el hogar se relaciona también con un mejor Kontrolle de los sintomas y preparación para la muerte y con la percepción de las Personas encargadas de una Bürgermeister calidad de muerte. [28]

La participación en programas de cuidados paliativos aumenta las probabilidades de expresar el deseo de morir en el hogar, pero se necesita prestar atención cuidadosa en cuanto al Apoyo ein los Encargados del paciente y el Steuer de los sintomas. Un grupo de investigadores analizó una cohorte de 5,837 pacientes de programas de cuidados paliativos con cáncer Terminal en quienes ya se había determinado la preferencia de morir en el hogar. [29] De los 5,837 pacientes, 4.336 (79%) prefirieron morir en el hogar . Fue más wahrscheinlich que los pacientes que prefirieron morir en el hogar así lo hicieran (56 vs. 37%, OR, 2,21). En Analisis multivariantes, los siguientes factores (con PORCENTAJE y OR) se correlacionaron con una Bürgermeister probabilidad de morir en el hogar:

  • Al menos una visita del Programa de cuidados paliativos por día de los primeros cuatro días (61 vs. 54%; OR, 1,23).
  • Estar casado (63 vs. 54%; OR, 1.35).
  • Disponibilidad de instrucciones por adelantado (65 vs. 50%; OR, 2,11).

Por el contrario, fue menos wahrscheinlich que los pacientes murieran en el hogar (OR, lt; 1) si tenían:

  • Dolor moderado o Grab (43 vs. 69%; OR, 0,56).
  • Mejor estado funcional Medido con la Palliative Leistungsskala (OR 0,53).

Sin embargo, kein todos los pacientes prefieren morir en el hogar, por ejemplo, los pacientes que no están casados, personas que no son de raza blanca y las personas mayores. [29] Por tanto, el oncologo debe tratar de facilitar un diálogo sobre El Sitio preferido para morir y planificar como sobreponerse a cualquier barrera de morir en el lugar preferido.

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Privarse de tratamientos potencialmente vitales

Uno de los objetivos necesarios para una obtener calidad de vida alta en la etapa final de la vida (EFV) es el Alivio de sintomas que afligen o que pueden llevar al sufrimiento. Una estrategia importante para lograr esa meta es evitar o reducir las Intervenciones Médicas de poca eficacia y que representan una carga para los pacientes. Heu, sin embargo, una gran Verwirrtheit, ansiedad y falta de comunicación sobre el asunto de utilizar tratamientos potencialmente vitales (TPV) como la ventilación mecánica, la nutrición parenterale Gesamt y la dialisis en las Últimas semanas o días de vida. Para asegurar que se Toma en cuenta el mejor interés del paciente (según lo ha comunicado el paciente, la familia o el encargado de tomar las Decisiones) y deter la decisión sobre los TPV, las Conversaciones se deben organizar alrededor de las siguientes preguntas:

Perspectivas éticas

La medicina es una empresa Moral. Con frecuencia, las Decisiones que toman los médicos Sohn sumamente subjetivas y cargadas de Valores pero no lo tanto aparentan debido a que, también es común la sensación compartida en cuanto al beneficio, perjuicio y lo que Bürgermeister Tapferkeit tiene. Ocasionalmente se presentan Desacuerdos o un proveedor kein está seguro si algo es éticamente permisible. Por ejemplo, un oncologo podría preferir Straps o evitar los TPV, dada la carencia de pruebas de beneficio o la posibilidad de perjuicio (como aumentar el sufrimiento del moribundo prolongando el proceso de morir) o fundamentado en la preocupación de si el TPV INTERFIERE con la aceptación del paciente de que la vida está llegando a su fin y la capacidad de encontrar la paz de los días finales de vida. Un proveedor también podría tener dudas sobre si el retiro del tratamiento es equivalente ein ocasionar la muerte del paciente. Por el contrario, el paciente podría continuar pidiendo el TPV sobre la base de sus Creencias personales y la preferencia por una prolongación potencial de la vida, independiente del análisis del oncologo sobre riesgo y beneficio.

Los valores individuales imprimen carácter al Panorama moralischen en la práctica médica. Los conflictos potenciales mencionados anteriormente Sohn oportunidades para refinar el entendimiento del médico de sus Creencias y Valores y comunicar su razonamiento moralischen unos ein otros como signo de integridad y respeto. [1] En la medida en que el médico lucha para comunicar sus razones para recomendar acciones, las siguientes tres preguntas pueden servir como marco de Acción: [2]

En el caso de conflictos, podría ser necesario una Consulta ética eine fin de identificar las fuentes de Desacuerdo y las presuntas soluciones, si bien se han propuesto marcos de Acción para guiar al médico. [3] Los siguientes párrafos resumen información relevante a las dos primeras preguntas.

El respeto a la autonomía del paciente es un elemento esencial en la relación entre el oncologo y el paciente. El respeto a la autonomía estimula a los Medicos ein recabar los valores, metas de tratamiento y preferencias del paciente y luego busca proveer tratamientos o cuidados Recomendados que sean congruentes con las preferencias del paciente. [4] La autonomía es primeramente un derecho negativo a estar libre de interferencia de otros o, en los cuidados de Salud, rehusar las recomendaciones de tratamiento o intervención. [5] Sobre la base de perjuicios potenciales para otros o perjuicios deliberados contra uno mismo, Heu límites en cuanto a lo que el paciente puede esperar en Términos de sus peticiones. Se Imponen límites más polémicos cuando los oncólogos médicos sienten que se les está pidiendo que violen su propia integridad médica o cuando la eficacia médica de un tratamiento kein justifica la carga. [2]

Los conflictos que se perciben por el tema de la autonomía del paciente, se pueden evitar Recordando que promover la autonomía del paciente no se trata Solo de los tratamientos que se administran, si no de las Conversaciones con el paciente. [4] Es aceptable que los oncólogos compartan las razones de sus recomendaciones y que incluyan sus Preocupaciones sobre la futilidad que perciben los médicos. [6, 7]

Los siguientes criterios para considerar el abandono de un presunto TPV ABSOLUTOS kein Sohn Debatte y Siguen siendo tema de discusión y; sin embargo, ESTOS ofrecen un marco de referencia para las deliberaciones:

  • Vale la pena considerar la posibilidad de abandonar un presunto TPV cuando el médico percibe que la eficacia médica de una intervención kein justifica los riesgos médicos o el paciente percibe que los beneficios (una apreciación más subjetiva) kein Sohn congruentes con la carga.
  • La meta de abandonar un presunto TPV es para aliviar el sufrimiento que presenta el paciente y no causarle la Muerte. [8] Las medidas que buscan deliberadamente terminar con la vida del paciente Sohn más problemáticas.
  • Probablemente no hay diferencia entre retener y retirar un presunto TPV debido a que la meta en ambos casos es aliviar o evitar Bürgermeister sufrimiento. [9]
  • La carga y el sufrimiento que se relacionan con las Intervenciones Médicas, desde el punto de vista del paciente, Sohn los criterios más importantes para abandonar un presunto TPV. Las distinciones entre Intervenciones simples (por ejemplo, hidratación intravenosa) e Intervenciones más complicadas (por ejemplo, ventilación mecánica) keine Determina el sustentar la decisión del paciente de abandonar el tratamiento. [10]

Creencias religiosas y espirituales

La autopercepción de la importancia de las Creencias religiosas y Preocupaciones espirituales dentro del entorno sanitario ha aumentado de manera sustancial durante la última década. (Para una Revisión sobre el tema, consultar el sumario del PDQ sobre La espiritualidad en el tratamiento del Krebs-). Las Guías de consenso nacional se publicaron en 2009 y en ellas se recomienda lo siguiente: [11]

  • Que en todos los pacientes se detecten sistemáticamente sus Preocupaciones espirituales y religiosas, así como los antecedentes espirituales completos.
  • Que todos los pacientes reciban una evaluación formal por un capellán certificado.
  • Que dicha información se AHinweis en la historia clínica del paciente, con seguimiento durante los momentos apropiados, como la hospitalización en la EFV.

Se recomienda un enfoque Interprofesional: personal de Salud, como médicos, enfermeras y otros profesionales, tipo trabajadores sociales y sicólogos entrenados para abordar estos Asuntos, así como enlaces con Capellanes, según su disponibilidad, para evaluar y comprometer a los pacientes. Una encuesta de enfermeras y médicos Revelo que la mayoria de las enfermeras (74%) y médicos (60%) desearon proveer orientaciones espirituales, lo que se definió como "el cuidado que sostiene la Salud espiritual de los pacientes". [12] La barreras más comunes que se citaron relacionadas con un estimado de la cantidad de cuidados espirituales provistos al paciente fueron el Adiestramiento inadecuado y la creencia de que proveer cuidados espirituales no es parte de la función de un profesional de la Medicina. La mayoria de las enfermeras (79%) deseaban capacitarse en cuidados espirituales; menos médicos pensaron lo mismo (51%).

Definitivamente, las pruebas sustentan que la mayoria de los pacientes de cáncer desean dialogar sobre estos Asuntos con los médicos, Capellanes del Krankenhaus y otros empleados Afines según Meer pertinente. [13] Alrededor de la mitad de los pacientes reconocen que no reciben dicho apoyo de las comunidades religiosas, ya Meer porque no están involucrados en una iglesia o porque no perciben el apoyo de su comunidad. [14] independiente de ese apoyo, los pacientes podrían dar cuenta de una aflicción espiritual importante de la EFV, que varia desde un mínimo 10 o 15% hasta 60%. [15] (Consultar el sumario del PDQ sobre La espiritualidad en el tratamiento del cáncer para Bürgermeister información sobre la aflicción espiritual). La aflicción podría oscilar desde rabia contra Dios hasta un sentimiento de invalidez y carencia de significado. Esta aflicción, si no se Aborda, podría complicar las Decisiones ein tomar en el final de la vida y aumentar la depresión.

Finalmente, se ha observado que abordar a tiempo las Preocupaciones religiosas y espirituales durante el proceso Terminal disminuye sustancialmente las probabilidades de que el paciente Consulte medidas radicales en la EFV. [16] Por el contrario, los pacientes que han recibido un apoyo Fuerte de sus propias comunidades religiosas solamente, Tienen menos probabilidades de ingresar en programas de cuidados paliativos y más inclinados a buscar tratamientos radicales en la EFV. [15] También se ha observado que proveer más cuidados paliativos integrales aumenta el Bienestar espiritual mientras se llega a la EFV. [17]

hidratación Kunst

Las indicaciones potenciales de la hidratación künstlichen en las Últimas semanas y días de vida, podrían definirse ampliamente de acuerdo con la meta subyacente de revertir temporalmente o Straps el deterioro clínico o mejorar la comodidad del paciente moribundo. [18] Si bien se puede proveer hidratación künstliche por vía enterale (por ejemplo, sondas nasogástricas o sondas de gastrostomía percutáneas), la vía más común es la parenterale, ya Meer intravenosa por catéter o subcutanea ein través de una aguja (hipodermoclisis).

Si bien experiencias sin controles Indican varias ventajas de la hidratación künstlichen en pacientes de cáncer avanzado, en un ensayo aleatorizado, bien diseñado con 129 pacientes participantes de programas de cuidados paliativos domiciliarios no se observó beneficio de la hidratación parenteral (1 litro de solución salina infundida de manera subcutanea cada cuatro horas) en comparación con Placebo (100 ml de suspensión salina normalen administrada de forma subcutanea Durante 4 horas). [19] Keine hubo diferencia en cuanto a la supervivencia, los sintomas, la calidad de vida o el delirio.

Una evaluación prospectiva de los resultados obtenidos con 161 pacientes de cáncer Leibs en estadio avanzado, que recibieron hidratación parenteralen acorde con las pautas nacionales japonesas para el final de la vida, indica que la hidratación Aporta muy poco de Términos de perjuicios o beneficios. [20 ] La mediana de supervivencia de la cohorte fue de 20 días (oscilando entre 1-84 días); la mediana de volumen en la hidratación parenteralen fue de 912 ± 495 ml / por día. Kein hubo una tendencia significativa en la calidad de vida global, la incomodidad o los sintomas físicos de enfermedad o Bienestar; los signos de retención de líquidos fueron comunes pero no exacerbados. Sin embargo, los pacientes expresaron un grado alto de satisfacción con la hidratación y sintieron que Ära beneficiosa. Las pautas especificaron que los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deberían recibir menos de 1 l de hidratación por día. Cuando los investigadores estratificaron los pacientes en dos grupos (los que recibieron por lo menos 1 l de hidratación parenterale, por día y los que recibieron menos de 1 l / día) la prevalencia de secreciones bronquiales fue más alta y el delirio hiperactivo fue menor en los pacientes que recibieron menos de 1 l. [20]

Cualquier conversación sobre los riesgos y beneficios de la hidratación künstliche debe tomar en consideración las Perspectivas del paciente y los familiares. [21] Las peticiones de hidratación künstlichen o el deseo de dialogar sobre la función de la hidratación künstliche parece estar dirigidos por las consideraciones de calidad de vida tanto como por las consideraciones de la prolongación de la vida. [22] Los familiares pueden recibir ayuda para tomar esta decisión cuando los médicos explican que el uso de la hidratación künstlichen en los pacientes con cáncer en la EFV kein ha mostrado que ayude al paciente a vivir más tiempo oa mejorar su calidad de vida. Además, se puede educar a los familiares sobre cómo cuidar la boca y administrar sorbitos de agua para aliviar la sed. [23] El oncologo necesita abordar estas Conversaciones con Mente abierta, reconociendo que los Danos causados ​​por la hidratación künstliche puede ser mínimos en relación con los beneficios que se perciben, en los que se incluyen la reducción de la fatiga y un aumento del estado de alerta. [24]

Nutrición Kunst

El siguiente tema excluye los pacientes en quienes la nutrición künstliche podría facilitar tratamientos anticancerosos ulteriores o en quienes la obstrucción intestinalen es la Manifestación principal de cáncer avanzado y en quienes la nutrición parenterale Gesamt podría ser valiosa. [25] Más aun, la nutrición künstliche como suplemento podría beneficiar al paciente de cáncer avanzado que presenta un buen estado funcional, un ambiente vertraut de Apoyo y una supervivencia anticipada Bürgermeister de 3 meses. [26, 27]

La decisión de proveer nutrición künstliche al paciente moribundo es ähnlich a la decisión de proveer hidratación künstlich. La American Academy of Hospiz und Palliativmedizin (AAHPM) recomienda que se Evalue la situación clínica einzelnen Medi el uso del juicio y destrezas Clínicas, y para deter el momento en que la nutrición künstlichen es apropiada. Reconociendo que la Intension primaria de la nutrición es beneficiar al paciente, la AAHPM concluye que retener la nutrición künstliche en la EFV podría ser parte de los cuidados médicos apropiados si los riesgos sobrepasan los beneficios Posibles para el paciente. [28]

Al paciente se le debe proporcionar comidas tomando en cuenta su deseo y capacidad de deglutir. Los beneficios de proveer nutrición en los días y semanas finales de vida, sin embargo, resultan menos Claros. Un estudio concluyó que la nutrición künstliche (sobre todo la parenteral) keine influye en la calidad de vida ni en los resultados de los pacientes moribundos. [29]

Proveer nutrición künstliche a los pacientes en la EFV es una intervención médica que requiere establecer acceso parenteralen o entérico. Las consideraciones del costo financiero, la carga que constituye para la familia las hospitalizaciones adicionales y los Procedimientos médicos, y Todas las complicaciones potenciales deben sopesarse contra cualquier beneficio potencial que se ableiten del apoyo de la nutrición künstlich.

Al conversar con los pacientes, el oncologo necesita reconocer que vale la pena explorar la percepción que tiene el paciente sobre los beneficios; podría ser necesario un ensayo con límite de tiempo como compromiso y Reconocimiento respetuoso por la perspectiva del paciente. [30]

Antinfecciosos

Es común la Administración de antinfecciosos, principal Antibioticos, en los últimos días de vida, Heu informes sobre el uso de Antibioticos en las Últimas semanas de vida que oscilan entre 27 a 78%. [31 -33] debido a la amplia heterogeneidad en las medidas del uso de Antibioticos, la evaluación de la respuesta de los sintomas, y la carencia de comparaciones entre los que reciben antimicrobianos con los que no los reciben, el beneficio de los antimicrobianos es difícil de definir en la actualidad. [31] Las infecciones con Bürgermeister probabilidades de Responder son las de las VIAS urinarias, piel u ojos; las infecciones con menores probabilidades de manejarse con antimicrobianos, como la neumonía, podría ser tratada de mejor forma con medidas sintomáticas. [34 -36] Otro entorno adicional en el que se podría recomendar el uso de antimicrobianos es cuando Heu riesgo de contagio a la Salud Pública como en el caso de la Tuberkulose. [34] También hay preocupación de que el uso continuo de antimicrobianos en las Últimas semanas de vida conlleve a un aumento de la producción de Organismos resistentes a los medicamentos. [37]

En general, la mayoria de los médicos están de acuerdo con el enfoque allgemeine en el Bienestar del paciente en los últimos días de vida en vez de proveer tratamientos curativos con beneficios marginales desconocidos, ein pesar de su capacidad para proveer tratamientos. [31, 34 , 36 -38]

Transfusiones

La Anämie es común en los pacientes de cáncer avanzado; la trombocitopenia es menos común y por lo allgemeinen se presenta en pacientes con malignidad Haematologica evolutiva. La decisión sobre una Transfusions de paquetes de Globulos rojos o plaquetas se sustenta en la consideración cuidadosa de las metas Generales de cuidados, la inminencia de la muerte y las probabilidades de beneficios o riesgo de la Transfusions. La decisión de usar Productos hematológicos se complica más aún por la escasez potencial de Recursos y es típico que el paciente deba recibir la Transfusions en una Unidad especializada en vez de en su hogar.

No hay Ensayos clínicos prospectivos, aleatorizados y controlados sobre las indicaciones, la inocuidad o la eficacia de los Produkte von Transfusions. Se debe reconocer, sin embargo, que muchos pacientes HABRAN recibido transfusiones durante el tratamiento de enfermedades Activas o periodos de cuidados de Apoyo. Dichos pacientes podrían tener la noción de la importancia de las transfusiones en relación de cómo se sienten y su esperanza de vida.

Muchas consideraciones podrían ser relevantes a la decisión de trasfundir Globulos rojos:

  • La respuesta en Términos de mejoría de la fatiga y la disnea es leve y transitoria. [39]
  • Una proporción significativa de pacientes Mueren dentro de los días 14 de una Transfusions, lo que eleva la posibilidad de que las transfusiones sean perjudiciales o que se administren transfusiones de manera inapropiada ein pacientes moribundos. [39]
  • La decisión de trasfundir Globulos rojos se debe basar en los sintomas y no en un Tapferkeit umbral. [40]
  • La Transfusions de tipos de sangre infrecuentes o de Productos plaquetarios histocompatibles es más difícil de justificar. [41]

reanimación cardiopulmonar

En un sentido amplio, la reanimación incluye Todas las Intervenciones que proveen el apoyo Herz-Kreislauf-, respiratorio y metabólico necesario para mantener y sostener la vida de un paciente moribundo. Es importante que tanto el paciente, sus familiares y representantes entiendan que se deben tomar Decisiones específicas sobre cuales medidas de sostén, si es que hay alguna, deben tomarse antes de la muerte y en el momento de la muerte. Con frecuencia, las Personas piensan que cuentan con bastante tiempo para conversar sobre los aspectos de reanimación y otros Asuntos relacionados. Sin embargo, muchos pacientes moribundos kein eligen con anticipación o no Comunican sus Decisiones a sus familiares, representantes o al persönliche de Salud. Si ESTOS temas keine fueron resueltos, cuando llega la EFV el paciente puede ser sometido ein medidas de Apoyo y de reanimación que no Desea. Los estudios Indican que este cuidado intensivo está Relacionado con una calidad de vida más precaria para el paciente y una peor adaptación al duelo por parte de los seres queridos. [42, 43]

En sentido más estricto, las Órdenes de ohne reanimar (DNR) contienen para el personal sanitario para que Instrucciones, en caso de que se Presenten paros cardiorrespiratorios, no se lleve a cabo la reanimación cardiopulmonar (RCP, que incluya compresiones pectorales y respiración künstlich) y que se debe permitir que la muerte siga su curso normal. Las Ordenes DNR deben establecerse antes del paro cardiaco y deben ser recomendadas por el médico, cuando la RCP se considera fútil desde el punto de vista médico o sería ineficaz para devolverle la vida al paciente. Las Ordenes DNR deben formularse Siguiendo las instrucciones del paciente (vertraut o representante) cuando la RCP no es coherente con las metas de atención.

Es recomendable que un paciente que tenga un concepto claro sobre esta situación, inicie Conversaciones con el equipo de atención de la Salud (o con un profesional de la Salud Designado en el entorno ambulatorio) y que vervollständigen los FORMULARIOS correspondientes tan pronto como Meer posible ( es decir, antes de internarse en el hospital) y antes de que pierda la capacidad de Tomar Geschichten Decisiones. Ein pesar de que tanto los pacientes con enfermedad Terminal como sus familiares se sienten a menudo incómodos al hablar sobre los aspectos relacionados con las Ordenes ONR, tanto los médicos como los enfermeros pueden abordar estos temas en forma apropiada, con tacto y de manera respetuosa ya tiempo. La carencia de normas en muchas Instituciones podría contribuir a la ineficacia y poca claridad en las Conversaciones sobre las ONR. [44]

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Morir en el Krankenhaus o en la Unidad de cuidados Intensivos

Sin escalamiento adicional de los cuidados

Los pacientes de cáncer avanzado con frecuencia kein están Preparados para una disminución de su estado de Salud cuando se acerca la EFV y como consecuencia, los internan en el Krankenhaus para tratamientos más Intensivos. Esto complica las Decisiones relacionadas con la cercanía de la muerte ya que los tratamientos podrían prolongar la vida, o por lo menos, se perciben como que están cumpliendo esa Meta. En ese punto, los pacientes o familiares podrían expresar Ambivalencia o parecer reacios ein retirar los tratamientos Antes que mantenerlos.

Una estrategia digna de contemplar es la prevención del escalamiento de los tratamientos. El objetivo de esta estrategia es proveer un puente entre los tratamientos potencialmente vitales (TPV) completos y los cuidados para mantener al paciente cómodo, cuya meta es la calidad de muerte. Se ha indicado que los médicos pueden recomendar evitar el escalamiento de la atención debido a la preocupación de que los tratamientos médicos Intensivos evitarán la muerte, y, por lo tanto, el paciente desaprovechará la «oportunidad de morir». [1] Un estudio [ 2] describió los cuidados de 310 pacientes que murieron en la Unidad de cuidados Intensivos (UCI) (donde kein todos tenían Krebs-). En 95 pacientes (30%) se Tomo la decisión de kein intensificar los cuidados. El tiempo promedio entre la admisión a la UCI y la decisión de no intensificar el tratamiento fue de 6 días (intervalo, 0-37), y el promedio de tiempo hasta la muerte fue 0,8 días (intervalo, 0-5). Las Intervenciones con Bürgermeister probabilidad de Mantenerse fueron la dialisis, los vasopresores y las transfusiones sanguíneas. En cincuenta y cinco por ciento de los pacientes eventualmente se Retiro la reanimación cardiopulmonar básica. La Transicion a los cuidados de comodidad no se hizo antes de la muerte para los otros fallecidos debido a las siguientes razones: en espera de un vertraut, cambio de opinión en la familia o en espera de una Consulta ética.

Por el contrario, algunas Situaciones podrían demandar buscar con el paciente o su familia un ensayo de tiempo limitado con tratamiento médico intensivo. El paciente o sus representantes pueden optar por retirar todos los TPV si no hay mejoría durante la Tentativa limitada. [1] Desde un punto de vista ético, retirar el esfuerzo terapéutico Ist gleich ein denegarlo. Ambas acciones se justifican si la atención intensiva es innecesaria o indeseada.

Retiro del respirador

Se han descrito dos Métodos para retirar el respirador: extubación inmediata y Desconexion Terminal [3] La extubación inmediata incluye la Administración parenteralen de opiáceos, para la Analgesie, y sedantes, como el Midazolam;. la succión para extraer el exceso de secreciones; la programación del respirador en modo de "kein ayudar" y el apagado de Todas las alarmas; así como el desinflar manguito y extraer el tubo endotraqueal. Podría ser necesario succionar ligeramente la cavidad oral, pero se debe evitar la succión intensa y profunda. En algunos casos, un profundo sufrimiento los pacientes pueden parecer tener. Se deben administrar analgésicos y sedantes aun cuando el paciente esté en Koma. Se debe advertir a los familiares y demás presentes de que se pueden presentar movimientos después de la extubación, incluso en pacientes sin actividad zerebralen. Es wahrscheinlich que esos movimientos sean causados ​​por la hipoxia y pueden incluir respiración boqueante, Movimiento de las extremidades o incorporase en la cama. [4] La extubación inmediata general se elige cuando el paciente presenta muerte zerebral, cuando está en Koma y cuando es muy poco wahrscheinlich que experimente sufrimiento alguno, o bien cuando el paciente Prefiere un procedimiento más rápido.

La Desconexion Terminal implica un proceso allmähliche más. La velocidad del respirador, la concentración de oxígeno y la presión de espiración letzte positiva se disminuyen gradualmente durante un período que abarca entre 30 minutos y unas pocas horas. Si el paciente Sobrevive, puede colocársele una pieza T, que puede dejarse colocada o proceder con la extubación. Hay algunas pruebas de que cuando se lleva ein cabo el proceso graduelle en un paciente que puede experimentar sufrimiento, allo permite que el médico Evalue ELdolor y la disnea y modifique de modo apropiado el régimen sedativo y analgésico. [5] En un estudio con 31 pacientes sometidos ein Desconexion Terminal, la mayoria de los pacientes se mantuvieron cómodos al recibir dosis bajas de opiáceos y benzodiacepinas, según se determinó Medi una variedad de Mediciones fisiológicas. El tiempo promedio hasta la defunción en este estudio fue de 24 horas, aunque dos pacientes sobrevivieron y fueron admitidos al Programa de cuidados paliativos. [6]

Los fármacos paralizantes kein Tienen efectos analgésicos o sedantes y pueden encubrir la incomodidad del paciente. La administración de estos bloqueadores neuromusculares debe interrumpirse antes de la extubación. Las Instrucciones Indican que estos fármacos nunca se deben administrar cuando se retira el respirador; en general, cuando los pacientes reciben fármacos paralizantes, estos deben retirarse antes de la extubación. La Ventaja de interrumpir la Administración del bloqueador neuromuskuläre es que permite que el proveedor de atención de la Salud Evalue mejor el grado de comodidad del paciente y Haga posible la Interacción del paciente y sus seres queridos. Una Excepción válida para Straps el fármaco paralizante es cuando se espera el deceso rápido del paciente después del Retiro del respirador y cuando la espera hasta la Reversion del fármaco pudiera significar una carga poco razonable tanto para el paciente como para la familia. [7]

Independiente de la técnica empleada, el paciente y el entorno deben estar Preparados. Los monitores y las alarmas deben apagarse y deben suspenderse las Intervenciones para prolongar la vida, como Antibioticos y transfusiones. Debe darse a los familiares tiempo para suficiente realizar preparativos, como arreglos para que todos los seres queridos que quieran estar presentes puedan llegar. Se les debe dar información sobre lo que deben esperar Durante este proceso; algunos pueden optar por salir de la habitación durante la extubación. Se puede solicitar la presencia de Capellanes y trabajadores sociales para brindar apoyo a los familiares.

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El moribundo y el sufrimiento resistente al tratamiento

El sufrimiento en la etapa final de la vida

Perspectiva del paciente: en un estudio prospectivo observacional publicado en 2013 que da cuenta de una serie de 64 pacientes que murieron de cáncer en quienes se evaluaron los sintomas, la intensidad de los sintomas y si los sintomas eran insoportables. [1] La debilidad fue el Sintoma más prevalente (93% de los pacientes). Cincuenta y un por ciento de los pacientes indicaron que su debilidad Ära de intensidad alta; de estos, 84% calificaron su sufrimiento como insoportable. El dolor, la pérdida del Steuer de su vida y el miedo al sufrimiento futuro eran insoportables cuando la intensidad de los sintomas Ära alta.

Perspectiva del Cuidador informell: el sufrimiento de la persona eine Ladung del cuidado del paciente es un entramado complejo que hace referencia a una aflicción Grab en el Bienestar físico, psicosocial y espiritual. Varios estudios han dado cuenta de la Fuerte relación entre el estado emocional del paciente y el estado emocional del Cuidador. En una Revisión Sistematica de 19 estudios descriptivos sobre cuidadores Durante las fases paliativas, Programa de cuidados paliativos y el luto, un análisis de la DIADA entre paciente y su Cuidador GEFUNDEN reciprocidad entre la aflicción del paciente y la respuesta del Cuidador. Se observó ein través de los Estudios que los cuidadores aumentaron el riesgo de carga física y Psicológica, donde algunas veces la aflicción del Cuidador excedía la del paciente. [2]

Varios estudios han categorizado el sufrimiento del Cuidador Medi el uso de análisis de estas diadas. En un estudio cuantitativo con la participación de 22 Entrevistas semiestructuradas de la DIADA, los cuidadores que atendieron enfermedades Médicas avanzadas, como el cáncer, informaron que sentían una forma de sufrimiento único y compartido. El sufrimiento se caracterizó como impotencia, una amenaza a la identidad del Cuidador y demandas que excedían las fuentes. [3] Dado que el sufrimiento del Cuidador puede afectar el Bienestar del paciente y conllevar un luto complicado, se hace imprescindible la identificación rápida del sufrimiento de esta persona para brindarle apoyo. [4]

Sedación paliativa

La sedación paliativa se definieren como la disminución farmacológica deliberada del estado de consciencia, con el objetivo de aliviar los sintomas que son inaceptablemente angustiosos para el paciente además de resistentes a las Intervenciones optimas de cuidados paliativos. Al considerar las peticiones del paciente sobre sedación paliativa, los médicos necesitan identificar cualquier sesgo persönliche que podría afectar de manera adversa su capacidad de Responder de manera eficaz ein Geschichten solicitudes. Hay varios puntos a tomar en consideración:

  • No hay pruebas de que la sedación paliativa acorte la esperanza de vida cuando se Verwal en los últimos días de vida. [5]
  • El objetivo de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento resistente al tratamiento.
  • Los argumentos sobre la sedación paliativa pueden conducir ein introspecciones sobre cómo cuidar mejor a un moribundo. Por ejemplo, las peticiones de sedación paliativa puede aumentar las oportunidades de entendre las implicaciones de los sintomas de la persona que sufre y alentar al médico para que pruebe otras Intervenciones para aliviar los sintomas.
  • Cuando se enfrentan con una solicitud de paliación Sedativa, los profesionales de la Salud tienen que tomar en cuentas sus propios sesgos culturales y religiosos y reflejar los compromisos que como médicos, acuerdan con el moribundo. [6]

Las siguientes preguntas sirven para organizar las Conversaciones de si es apropiada la sedación paliativa dentro del equipo médico y entre médicos, pacientes y familiares:

Indicaciones para la sedación paliativa: las dos indicaciones más amplias para la sedación paliativa Sohn los sintomas físicos resistentes al tratamiento y las aflicciones existenciales o de angustia Psicológica resistentes al tratamiento. Un estudio Retrospectivo en el MD Anderson Cancer Center en Houston Conto con la participación de 1.207 pacientes que fueron admitidos a la Unidad de cuidados paliativos. Se USO la sedación paliativa de 15% de las admisiones. Las indicaciones más comunes fueron delirio (82%) y disnea (6%). [7] El uso de sedación paliativa para los sintomas Psicológicos o existenciales resistentes es sumamente polémico. En una encuesta para deter las Actitudes y experiencias de más de 1.000 médicos estadounidenses sobre la sedación intencional para inducir inconsciencia hasta la muerte, Revelo que 68% de los que respondieron se opusieron a la sedación por aflicción existencial. Es de notar, que solo 10% de los médicos que respondieron Habian prescrito sedación paliativa en los 12 meses Précédentes. [8] Una encuesta previa llevada a cabo por el mismo grupo de Investigación informa que solo 18% de los médicos encuestados presentaron objeción al "sedar hasta la inconsciencia a los moribundos" sin una indicación específica. [9]

Una de las presuntas objeciones o Preocupaciones relacionadas con la sedación paliativa para la aflicción Psicológica o existencial resistente al tratamiento es el de una depresión kein reconocida pero que presuntamente tenga remedio. (Para Bürgermeister información consulte la sección de este sumario Solicitud para precipitar la muerte).

Otras objeciones o Preocupaciones Sohn: 1) si el principio de efecto doble, la fundamentación ética del uso de sedación paliativa para la aflicción física resistente al tratamiento, es una justificación adecuada y 2) las expectativas culturales sobre el sufrimiento Psicológico o existencial en la EFV . El principio de efecto doble se basa en el concepto de proporcionalidad. Indica que el efecto esperado de la sedación paliativa (Alivio del sufrimiento) podría justificar las consecuencias inevitables e involuntarias (reducción de la esperanza de vida o pérdida de la capacidad de interactuar con sus seres queridos) si el resultado (positivo) esperado tiene un Tapferkeit Bürgermeister que el resultado (negativo) involuntario. [10] Por tanto, en los casos de sedación paliativa para la aflicción Psicológica o existencial resistente al tratamiento, la percepción de que la sedación paliativa no se justifica, podría reflejar la devaluación de la aflicción relacionada con dicho sufrimiento o que no se han Explorado suficientemente otros medios con menos consecuencias negativas.

Grado de sedación previsto: otra decisión es si el grado de sedación intencional es para provocar un estado de inconsciencia o un grado Relacionado con el Alivio de la aflicción que se le atribuye a los sintomas físicos y Psicológicos. En una encuesta ein médicos estadounidenses, [8] dos tercios de los entrevistados sentían que el grado de inconsciencia Ära una consecuencia involuntaria y aceptable de la paliación Sedativa, pero que la inconsciencia provocada Ära inaceptable. Este resultado se puede relacionar con el sentido de proporcionalidad. Un estudio cualitativo con 54 médicos que Habian administrado sedación paliativa Indico que los médicos que más estuvieron preocupados con asegurarse de aliviar el sufrimiento, estaban más dispuestos ein administrar sedación paliativa hasta provocar un estado de inconsciencia. Los médicos que escogieron una sedación ligera, se guiaron más por su evaluación de la condición del paciente. [11]

Duración prevista de la sedación: si el médico Anticipa que un Sintoma angustiante mejorará con el tiempo, el médico debe comunicarle al paciente cualquier recomendación sobre la reducción deliberada en la profundidad de la sedación para evaluar la persistencia de los sintomas. En datos publicados citados con anterioridad, [7] la sedación paliativa por el delirio o la disnea Ära umkehrbar de 23% de los pacientes admitidos en una Unidad de cuidados paliativos. Por otro lado, las disminuciones deliberadas de la profundidad de la sedación pueden ser apropiadas si se Desea mantener la comunicación con los seres queridos.

Función de Posibles TPV durante la sedación paliativa: la intención de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento; no es acotar la vida. La decisión de descontinuar o mantener tratamientos como la hidratación o nutrición künstliche requiere una Revisión de los objetivos de cuidado del paciente y el potencial de perjuicio o beneficio. En general, la ausencia de pruebas que justifiquen los beneficios parece justificar las recomendaciones de obviar los TPV en el contexto de la sedación paliativa. Por otro lado, abre las puertas de la comunicación y un grado de concientización respetuoso y sinnvoll a las preferencias del paciente que son importantes mantener durante el proceso de muerte de tal forma que el médico kein debe exagerar el riesgo potencial de la hidratación y la nutrición. Hay consenso sobre el hecho de que las Decisiones sobre los TPV Sohn distintas de la decisión de administrar sedación paliativa.

Solicitud de precipitar la muerte

Razones potenciales para esta petición: las peticiones de precipitar la muerte o las declaraciones que expresen el deseo de morir Varian de una expresión de un deseo zeitlichen o pasivo, hasta un interés duradero en Intervenciones para finalizar la vida o declaraciones de la intención de planificar o cometer un suicidio. [12 ] No hay datos disponibles sobre la frecuencia de las peticiones de precipitar la muerte.

La petición de precipitar la Muerte provee al médico oncologo la oportunidad de explorar y Responder al paciente moribundo de una manera atenta y compasiva. Desde la perspectiva del paciente, las razones de esta petición de acelerar la muerte Sohn múltiples y complejas e incluyen lo siguiente:

  • Depresión o Falta de esperanza. [13]
  • Dolor Incontrôlable u otros sintomas físicos que disminuyen la calidad de vida. [14]
  • Perdida de la identidad persönliche y las relaciones sociales. [15]
  • Para evitar ser una carga para los demás. [16]

Los estudios citados resumen las Perspectivas del paciente. Las encuestas de profesionales de la Salud muestran resultados y razones similares.

Respuesta ante las solicitudes: las recomendaciones se fundamentan en los principios de orientación y opinión de expertos. No hay estudios específicos disponibles. La primera consideración y la más importante para los profesionales de la Salud es estar conscientes de sus propias reacciones ante las peticiones o enunciaciones. Es de suma importancia que el oncologo exprese una actitud de aceptación y Apoyo. Los proveedores que se sienten muy incómodos para participar en diálogos necesitan explicarle al paciente la necesidad de derivarlos a otro profesional para que lo ayude [17] Otros consejos prudentes incluyen lo siguiente.:

  • Esté Abierto a las Preocupaciones.
  • Evalue otros factores contribuyentes.
  • Responda los Asuntos específicos.
  • Concluya los diálogos resumiéndolos y con un Plan.
Bibliografía
  1. Ruijs CD, Kerkhof AJ, van der Wal G, et al. Die Symptome, Unerträglichkeit und die Art der in Krebspatienten im Endstadium leiden, zu Hause zu sterben: eine prospektive Studie der medizinischen Grundversorgung. BMC Fam Pract 14: 201, 2013 [PUBMED Abstract]
  2. Williams AL, McCorkle R: Krebs pflegende Angehörige während der palliativen, Hospiz, und Trauerphasen: eine Überprüfung der beschreibenden psychosoziale Literatur. Palliat Unterstützung Pflege 9 (3): 315-25, 2011. [PUBMED Abstract]
  3. Meeker MA, Waldrop DP, Schneider J, et al. Konkurrierende mit fortgeschrittener Erkrankung: Patienten und Pflegepersonal Perspektiven. J Schmerzen Symptom Manage 47 (5): 887-95, 2014 [PUBMED Abstract]
  4. Hebert RS, Arnold RM, Schulz R: Verbesserung des Wohlbefindens in Betreuungspersonen von unheilbar kranken Patienten. Machen den Fall für Patienten leiden als Fokus für Interventionsforschung. J Schmerzen Symptom Manage 34 (5): 539-46, 2007. [PUBMED Abstract]
  5. Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, et al. Palliative Sedierung in End-of-Life-Pflege und das Überleben: eine systematische Überprüfung. J Clin Oncol 30 (12): 1378-1383, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. George R: Das Leiden und Heilung — unser Kerngeschäft. Palliat Med 23 (5): 385-7, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Elsayem A, Curry Iii E, Boohene J, et al. Die Verwendung von palliative Sedierung für hartnäckigen Symptome in der Palliativstation eines Comprehensive Cancer Center. Unterstützung Pflege Cancer 17 (1): 53-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Putman MS, Yoon JD, Rasinski KA, et al. Vorsätzliche Sedierung bis zur Bewusstlosigkeit am Ende des Lebens: Ergebnisse einer nationalen Umfrage Arzt. J Schmerzen Symptom Manage 46 (3): 326-34, 2013 [PUBMED Abstract]
  9. Curlin FA, Nwodim C, Vance JL, et al. Zu sterben, zu schlafen: US Ärzte religiöse und andere Einwände gegen die ärztliche Beihilfe zum Selbstmord, Terminal Sedierung, und den Entzug des Lebens zu unterstützen. Am J Hosp Palliat Pflege 25 (2): 112-20, 2008 Apr-Mai. [PUBMED Abstract]
  10. Olsen ML, Swetz KM, Mueller PS: Ethische Entscheidungsfindung mit End-of-Life-Pflege: palliative Sedierung und Quellen- oder zurückzuziehen lebenserhaltende Behandlungen. Mayo Clin Proc 85 (10): 949-54, 2010. [PUBMED Abstract]
  11. Swart SJ, van der Heide A, van Zuylen L, et al. Überlegungen von Ärzten über die Tiefe der palliativen Sedierung am Ende des Lebens. CMAJ 184 (7): E360-6 2012. [PUBMED Abstract]
  12. Hudson PL, Kristjanson LJ, Ashby M, et al. Der Wunsch nach beeilte Tod bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und Evidenzbasierung von klinischen Leitlinien: eine systematische Überprüfung. Palliat Med 20 (7): 693-701, 2006. [PUBMED Abstract]
  13. Breitbart W, Rosenfeld B, Pessin H, et al. Depression, Hoffnungslosigkeit, und der Wunsch nach beeilte Tod in unheilbar kranken Patienten mit Krebs. 284 JAMA (22): 2907-11, 2000. [PUBMED Abstract]
  14. Wilson KG, Scott JF, Graham ID, et al. Das Verhalten der unheilbar kranken Patienten in Richtung Euthanasie und ärztlich assistierten Suizid. Arch Intern Med 160 (16): 2454-60, 2000. [PUBMED Abstract]
  15. Coyle N, Sculco L: Ausgedrückt Wunsch nach beeilte Tod in sieben Patienten mit fortgeschrittenem Krebs leben: eine phänomenologische Untersuchung. Oncol Nurs Forum 31 (4): 699-709, 2004. [PUBMED Abstract]
  16. Mak YY, Elwyn G: Stimmen der Todkranken: die Bedeutung der Wunsch nach Euthanasie aufzudecken. Palliat Med 19 (4): 343-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  17. Hudson PL, P Schofield, Kelly B, et al. Als Reaktion auf Wunsch Aussagen von Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung zu sterben: Empfehlungen für die Gesundheitsberufe. Palliat Med 20 (7): 703-10, 2006. [PUBMED Abstract]

Aflicción y duelo

los in Es wahrscheinlich que familiares tengan una sensación de pérdida ante la muerte de su ser Querido. Si no se les presta atención, la pérdida, la aflicción y el duelo se pueden complicar y conducir a un sufrimiento significativo y prolongado, tanto en el caso de los miembros de la familia como en el de los profesionales clínicos. Más aún, estos últimos se exponen a un Bürgermeister riesgo de aflicción significativo debido a los efectos acumulados de muchas Perdidas causadas por la muerte de sus pacientes. El desgaste profesional también se ha Relacionado con la aflicción kein resuelta. (Para Bürgermeister información, consultar el sumario del PDQ sobre aflicción, duelo y manejo de la pérdida).

Retos para el Cuidador profesional

Los oncólogos y el personal de enfermería que cuidan pacientes en etapa Terminal, están de Riesgo de sufrimiento persönlich, debido a la intensidad clínica y pérdida crónica que es inherente a su trabajo. La Falta de entrenamiento en la comunicación y Planificación de los cuidados Avanzados puede dejar a los oncólogos vulnerables al desgaste profesional, depresión y falta de satisfacción profesional. [1] Un grupo de investigadores Estudio la aflicción relacionada con la muerte de pacientes y describió un efecto Fuerte en el ámbito persönliche y profesional. Entre los efectos negativos se observó un sentido de distracción y despego de los pacientes. [2]

Un estudio realizó una distinción konzeptuelle importante que explica que si bien el duelo es saludable para los oncólogos, la tensión y el desgaste profesional pueden ser contraproducentes. [3] Otros Términos que se usan para describir el sufrimiento profesional Sohn aflicción moralische. agotamiento profesional. y despersonalización .[4] La aflicción moralische se midió en un estudio piloto descriptivo con 29 médicos y 196 profesionales de enfermería que cuidaban pacientes moribundos en unidades de cuidados Intensivos. Ambos grupos profesionales sufrieron aflicción moralische relacionada con la presión de continuar con tratamientos radicales que consideraban Fútiles. El personal de enfermería Presento una Bürgermeister aflicción moralische que los médicos, y percibieron menos colaboración que la que percibieron sus colegas médicos. [5]

Se han recomendado varias Estrategias para ayudar a los profesionales ein manejar el costo emocional de trabajar con pacientes de cáncer moribundos, como el autocuidado, trabajo en equipo, TutoRIA profesional, escritura reflexiva, técnicas de autoconsciencia y trabajar durante el proceso de duelo. [6 ]

Bibliografía
  1. Meier DE, Zurück AL, Morrison RS: Das Innenleben von Ärzten und Pflege der schwer krank. 286 JAMA (23): 3007-14, 2001. [PUBMED Abstract]
  2. Granek L, R Tozer, Mazzotta P, et al. Natur und die Auswirkungen der Trauer über Patienten Verlust auf Onkologen persönlichen und beruflichen Leben. Arch Intern Med 172 (12): 964-6, 2012. [PUBMED Abstract]
  3. Shayne M, Quill TE: Onkologen zu Trauer reagiert. Arch Intern Med 172 (12): 966-7, 2012. [PUBMED Abstract]
  4. Edmonds C, Lockwood GM, Bezjak A, et al. Lindern emotionale Erschöpfung in der Onkologie Krankenschwestern: eine Bewertung von Wellspring des "Pflege für die Professional Caregiver Programm". J Cancer Educ 27 (1): 27-36, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Hamric AB, Blackhall LJ: Krankenschwester-Arzt Perspektiven auf die Pflegepatienten auf der Intensivstation des Sterbens: Zusammenarbeit, moralische Not, und ethische Klima. Crit Care Med 35 (2): 422-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  6. Sanchez-Reilly S, Morrison LJ, Carey E, et al. Ärzte und ihre Selbstpflege: Pflege für sich selbst, für andere zu sorgen. J Unterstützung Oncol 11 (2): 75-81, 2013. [PUBMED Abstract]

Modificaciones eine este sumario (2016.05.05)

Los sumarios del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección beschreiben los cambios más Recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada.

Se Agrego texto para indicar que fue más wahrscheinlich que los pacientes que prefirieron morir en el hogar así lo hicieran (56 vs. 37%; oportunidad relativa [OR], 2,21).

Se Agrego texto para indicar que fue menos wahrscheinlich que los pacientes murieran en el hogar (OR, lt; 1) si tenían dolor moderado o Grab (43% vs. 69%; OR, 0,56) o un estado funcional más alto Medido por la Palliative Leistungsskala (OR 0,53).

Se Reviso texto para indicar que una proporción significativa de los pacientes muere dentro de los 14 días de una Transfusions, lo que eleva la posibilidad de que las transfusiones sean perjudiciales o que se administren transfusiones de manera inapropiada ein pacientes moribundos.

Se Agrego texto para indicar que se ha señalado que los médicos pueden recomendar evitar el escalamiento de la atención debido a la preocupación de que los tratamientos médicos Intensivos evitarán la muerte, y, por lo tanto, el paciente desaprovechará la «oportunidad de morir» ( se Cito Cochrane como referencia 1).

Se Agrego texto para indicar que el paciente o sus representantes pueden optar por retirar todos los TPV si no hay mejoría durante la Tentativa limitada. También se Anadio texto para indicar que desde un punto de vista ético, retirar el esfuerzo terapéutico equivalente ein denegarlo; ambas acciones se justifican para el caso de atención intensiva innecesaria o indeseada.

Se Reviso el texto para indicar que si el médico Anticipa que un Sintoma angustiante mejorará con el tiempo, el médico debe comunicarle al paciente cualquier recomendación sobre la reducción deliberada en la profundidad de la sedación para evaluar la persistencia de los sintomas. También se Agrego texto para indicar que las disminuciones deliberadas de la profundidad de la sedación pueden ser apropiadas si se Desea mantener la comunicación con los seres queridos.

Este sumario está redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ. que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una Revisión independiente de la bibliografía y no Vertre una declaración de políticas del NCI o de los NIH. Para Bürgermeister información sobre las políticas de los sumarios y la función de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Información sobre este sumario del PDQ y la página sobre Banco de datos de Información de cáncer — PDQ®.

Información sobre este sumario del PDQ

Propósito de este sumario

Este sumario del PDQ con información sobre el cáncer para profesionales de la Salud provee información Integral, revisada por expertos, con Basis en los datos probatorios sobre la atención del paciente durante la etapa final de la vida. Su propósito es servir como fuente de Información y ayuda para los médicos que atienden ein pacientes de cáncer. Keine provee pautas o recomendaciones formales para la Toma de Decisiones relacionadas con la atención de la Salud.

Revisores y actualizaciones

El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ Revisa y actualiza regular este sumario a medida que es necesario el cual es editorialmente independiente del Instituto Nacional del Cáncer. El sumario refleja un Revisión independiente de la literatura médica y no Vertre la Política del Instituto Nacional del Cáncer o los Institutos Nacionales de la Salud.

Los miembros de este Consejo revisan mensualmente los artículos recién publicados para deter si un artículo debería:

  • discutirse en una reunión,
  • citarse incluyendo el texto, o
  • sustituir o actualizar un artículo ya citado.

Los cambios en los sumarios se deciden por medio de un proceso de consenso durante el que los miembros del Consejo evalúan la solidez de los datos probatorios en los artículos publicados y determinan la forma en que se debe incluir el artículo en el sumario.

Los revisores principales del sumario sobre Etapa final de la vida Sohn:

  • Joseph Bubalo, PharmD, BCPS, BCOP (Oregon Health and Science University Hospital)
  • Larry D. Cripe, MD (Indiana University School of Medicine)
  • David Hui, MD, MSC (M. D. Anderson Cancer Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este sumario se debe enviar a la página del Internet Cancer.gov/espanol del NCI utilizando el Formulario de comunicación (Kontakt Formular ). Se solicita keine comunicarse con los miembros del Consejo para presentar preguntas o comentarios sobre los sumarios. Los miembros del Consejo kein responderán preguntas individuales.

Grados de comprobación Científica

Algunas referencias bibliográficas en este sumario vienen seguidas de un grado de comprobación Científica. Estas designaciones tienen el propósito de ayudar al Lektor ein evaluar la solidez de los hechos científico-estadísticos que sustentan el uso de Intervenciones o abordajes específicos. El Consejo Editorial sobre Cuidados Médicos de Apoyo del PDQ utiliza un sistema formal de jerarquización de la Medicina faktischen para establecer las designaciones del grado de comprobación Científica.

Permisos para el uso de este sumario

PDQ es una marca registrada. Aunque el contenido de los documentos del PDQ se puede usar libremente como texto, este no se puede identificar como un sumario de Información sobre cáncer del PDQ del NCI ein menos que se reproduzca en su totalidad y se actualice regular. Sin embargo, se permitirá que un autor escriba una oración como por ejemplo «El sumario con información sobre el cáncer del PDQ del NCI sobre prevención del cancer de mama indica los siguientes riesgos de manera suscinta: [incluir fragmento del sumario]».

El formato preferido para una referencia BIBLIOGRAFICA de este sumario del PDQ es el siguiente:

PDQ®. PDQ Etapa final de la vida. Bethesda, MD: National Cancer Institute. actualización: lt; MM / DD / YYYYgt ;. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/cancer-avanzado/cuidadores/planificacion/etapa-final-pro-pdq. Fecha de acceso: lt; MM / DD / YYYYgt ;.

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