Die Entwicklung und Kommunikation …

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Die Entwicklung und die Kommunikation eine langfristige Behandlungsplan für Asthma

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ROBERT B. Mellins, M. D. Columbia University College für Ärzte und Chirurgen, New York, New York

DAVID EVANS, PH.D. Columbia University School of Public Health, New York, New York

NOREEN CLARK, PH.D. University of Michigan School of Public Health, Ann Arbor, Michigan

BARRY ZIMMERMAN, PH.D. City University of New York Graduate School und University Center, New York, New York

SANDRA geruhsame R. N. M.p.h. Medical Health Research Association of New York, New York, New York

Am Fam Physician. 2000 15. April; 61 (8): 2419-2426.

Siehe im Zusammenhang mit Patienteninformationen Handreichungen auf Asthma und Asthma-Medikamente. von den Autoren dieses Artikels angepasst.

Artikel Rubriken

Die Behandlung von Asthma, nach den aktuellen Richtlinien, erfordert komplexe Behandlungsschemata, die als klinische Bedingungen verändern verbessern oder verschlechtern. Wir haben eine praktische Art und Weise entwickelt langfristige Behandlungspläne in Diagrammform in der Primärversorgung zu kommunizieren, die einfach für die Patienten zu folgen und zu verwenden. Die Grafik wurde in zwei Interventionen ein wichtiges Element gewesen, die in positive Veränderungen im Gesundheitsverhalten und gesundheitlichen Folgen bei Kindern mit Asthma geführt haben. Der Plan bietet Empfehlungen für Patienten und deren Familien Anpassungen in der Medikation, um basierend auf Veränderungen der Symptome oder exspiratorischen Spitzenluftstrom oder beides, die mit dem Asthma-Leitlinien Expert Panel-Bericht konsistent sind 2, 1997. Der Plan zeigt auch an, wenn die Anzahl und Dosierung von Medikamenten erhöht oder verringert werden sollte, und wenn die Notfallversorgung sollte angestrebt werden, im Einklang mit den Richtlinien Asthma. Durch die Platzierung erhebliche Kontrolle in den Händen der Familie und die Bedingungen klar abgrenzen, unter denen Medikamente können reduziert oder abgesetzt werden, bietet der Arzt Anreize für Familien zu den langfristigen Behandlungsplan für Asthma zu halten.

Es wird anerkannt, dass 40 bis 50 Prozent der Verschreibungen nicht korrekt befolgt werden und dass die Ärzte können nicht genau vorhersagen, die mit den Patienten zu therapeutischen regimen.1 Effektive Kommunikation haftet wahrscheinlich ihre Einhaltung Droge regimens.1 zu verbessern &# X2013; 4 In diesem Artikel möchten wir betonen, wie wichtig eine langfristige Behandlungsplan für Asthma zu entwickeln, die den Patienten und die Familie geht, so dass sie ihm folgen werden mir zustimmen, und wir beschreiben eine praktische Möglichkeit, einen solchen Plan zu kommunizieren, unter Verwendung von Diagrammen machen es leichter zu verstehen und zu nutzen. Wir haben dieses Format in zwei separate, randomisierte, kontrollierte Interventionen verwendet, die zu einer signifikanten Verbesserung der Gesundheit von Kindern mit asthma.5 geführt. 6 Während unsere Forschung Verwendung dieses Formats beteiligt hat Kinder begrenzt worden ist, glauben wir, dass es auch Erwachsene profitieren würden. Das Format ermöglicht es dem Arzt Führung zu dem Patienten zu schaffen, so dass das Therapieschema verändert werden kann, wenn die Umstände ändern. Pharmakologische Therapien, die von den Ärzten ausgewählt werden und sind im Einklang mit der National Asthma Bildung und Prevention Program Richtlinien im Report Expert Panel empfohlen 27 kann in diesem Format gestellt werden.

Bedeutung eines schriftlichen Plan für komplexe therapeutische Behandlungen

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Die Behandlung von Asthma, die von größerer Härte ist als &# X201C; mild intermittierend,&# X201D; im Sinne der geltenden Richtlinien definiert, 7 beinhaltet die Verwendung von Medikamenten für die schnelle Hilfe und langfristige Kontrolle. Medikamente zur Kontrolle langfristige werden auf einer kontinuierlichen Basis verschrieben, um jede zugrunde liegende chronische Entzündung der Atemwege zu verhindern oder zu unterdrücken. Angesichts der Zurückhaltung vieler Patienten (einschließlich ihrer Eltern) zur kontinuierlichen Anwendung von Medikamenten zu einigen, und weil es schwierig ist, mehrere Medikamente zu verwalten, um so eine langfristige Plan muss entwickelt werden. Es sollte einfach sein, zu folgen, mit dem Patienten persönlichen Ziele und tägliche Aktivitäten im Einklang stehen, beschreiben die Umstände, die die Voraussetzung für Medikamente senken wird und eine, dass der Patient und Familie, sobald die Risiken zu folgen zustimmen und Vorteile werden diskutiert.

Ohne spezifische Empfehlungen, stellen die Patienten oft oder zu stoppen Medikamente auf eigene Faust. Die Behandlungsalgorithmen durch die Expertengruppe auf asthma7 veröffentlicht sind medizinisch-Sound, aber es kann schwierig sein, sie zu schriftlichen Anweisungen anzupassen, die einfach für Patienten und deren Familien zu folgen. Drei Elemente der Begegnung des Arztes mit Patienten wurden als wichtig bei der effektiven Behandlung von Krankheiten durch patients.8 identifiziert Diese sind (1) Kommunikation mit dem Patienten und der Familie in einer solchen Art und Weise als optimal, um das Lernen; (2) ein angemessenes therapeutisches Regime; und (3) Bereitstellung von Kern Asthma-Nachrichten, die Basisinformationen für Patienten erforderlich, zu verstehen und wirken auf das Regime vorgeschrieben. Gute Kommunikation von Ärzten in einer aktuellen Studie6 führte zu kürzeren Patientenbesuche und eine größere Zufriedenheit der Patienten, wenn sie mit einer Kontrollgruppe verglichen.

Obwohl sich dieser Artikel auf pharmakologischer Ansätze zur Behandlung konzentriert, präventive Ansätze, die Exposition gegenüber Allergenen und Reizstoffe wie Tabakrauch betonen Abnahme sind auch sehr wichtig. Patienten und ihre Familien können eine wichtige Rolle bei der Kontrolle der Krankheit spielen, indem sie geeignete Umweltkontrollen durchgeführt und durch einen langfristigen Plan folgende zur Überwachung und Behandlung von Asthma.

Eigenschaften eines idealen Plan

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Ein idealer Plan legt die einzelnen Schritte aus, die Patienten unter wechselnden klinischen Bedingungen erfolgen kann. Es soll auch die Leitlinien für vorsehen, wenn dringende oder medizinische Notfallversorgung zu suchen. Der Plan wird mit dem Patienten und der Familie konstruiert, um sicherzustellen, dass es in den Patienten täglichen Aktivitäten eingearbeitet werden können und ist konsistent mit Patienten Ziele (Tabelle 1). Der langfristige Plan erleichtert die Patientenselbst regulation.9 Schließlich muss der Plan in einer Weise präsentiert werden, die bequem und einfach zu visualisieren (z.B. an der Kühlschranktür oder Familien Bulletin Board).

Da die langfristigen Plan zu erkennen Veränderungen in der Schwere der Anzeichen und Symptome oder Peak-Flow-abhängig ist, oder beide, ist es notwendig, eine angemessene Anweisung zu schaffen Verständnis für alle Messungen verwendet wird, zu gewährleisten.

Schließlich nehmen wir an, dass (1) alle Dosieraerosolen mit Abstandsvorrichtungen verwendet werden (zumindest zu Beginn der Behandlung), um sicherzustellen, dass das Medikament in die Atemwege erreicht, während der Abscheidung in den Mund zu reduzieren, und (2) Patienten und deren Familien gewesen lehrte die Medikamente richtig zu verwalten und haben diese Kompetenz, um ihre Kliniker unter Beweis gestellt.

Obwohl wir über die Verwendung von Dosieraerosolen, Pulverinhalatoren sind auch jetzt zur Verfügung zu konzentrieren. Während Vernebler beliebt für die Behandlung von akuten Exazerbationen und zur Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern sind, ist es auch möglich, unter diesen Umständen das Medikament mit Dosieraerosolen und Abstandshalter mit einer Gesichtsmaske zu geben, wenn das Kind kooperativ ist. Eine Studie10 vor kurzem überprüfte die Beweise dafür, dass die Auffassung, dass die Verwaltung Beta unterstützt2 Agonisten von Dosieraerosolen mit Ventilen versehene Aerosolhaltekammern (Leerzeichen) durch Vernebler auch auf die Verabreichung bei Patienten mit ernsteren akuten Asthma therapeutisch äquivalent sein kann, vorausgesetzt, es Patientenakzeptanz der Abgabevorrichtung gewählt ist.

Begründung für die therapeutische Behandlung

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Die therapeutischen Maßnahmen derzeit von der National Asthma Bildung und Prevention Program Bericht empfohlen werden nach Schweregrad basiert (mild-intermittierend, mild persistent, moderate persistent und schwere persistent), wie durch die Häufigkeit der täglichen Symptome beurteilt, nächtliche Symptome und die Notwendigkeit kurzwirksamen Bronchodilatatoren (beta2 Agonisten) oder durch Veränderungen in der Spitzenluftstrom measurements.7

Die vier Einstufungen lauten wie folgt: mild-intermittierenden Asthma&# X2014; Symptome treten zwei Mal pro Woche oder weniger und benötigen in der Regel eine kurzwirksamen Beta2 Agonist (wie Mittel klassifiziert) nur auf einer Bedarfsbasis; mild persistent asthma&# X2014; Symptome treten mehr als zweimal pro Woche, aber weniger als einmal pro Tag; mässig persistierendem Asthma&# X2014; Symptome treten täglich; schwere-persistierendem Asthma&# X2014; Symptome sind ständige.

Patienten mit persistierendem Asthma erfordern eine regelmäßige Controller Medikamente sowie eine reliever. Aber auch diejenigen, mit intermittierenden Asthma kann zu schweren Exazerbationen erleben kurzwirksamen Beta erfordern2 Agonisten alle vier Stunden. Wenn dies für mehr als 24 Stunden erforderlich ist häufiger als alle sechs Wochen, ein Arzneimittel Langzeitregler recommended.7 Letztere sind vor allem Medikamente, die anti-inflammatory sind&# X2014; Kortikosteroide sind die wirksamsten.

Da Infektionen der Atemwege eine gemeinsame Auslöser für Asthma sind, vor allem im frühen Leben, 11 kann es wünschenswert sein, regelmäßige Einnahme von Beta zu starten2 Agonisten am frühesten Anzeichen einer Erkältung; für diejenigen, die besonders schweren Exazerbationen von Asthma mit Infektionen der Atemwege haben, eine frühzeitige Behandlung mit entzündungshemmenden Medikamenten kann auch sogar bei Patienten mit milden intermittierenden Asthma erforderlich sein.

Einen Chart für den Long-Term-Plan

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Beispieldiagramme für den Kliniker recommendations7 Organisation sind in den 1 bis 4. Die Medikamente aufgeführt sind auf der linken Seite des Diagramms vertikal gezeigt. Die Dosen und die Anzahl der Male pro Tag erscheinen in den Zellen. Auf der Oberseite sind eine Reihe von gemeinsamen klinischen Umstände aufgeführt. Dies unterstreicht, dass die Bedingungen werden voraussichtlich zu ändern und Patienten wird erwartet, dass in geeigneter Weise auf Veränderungen zu reagieren. Jede Spalte steht für die Medikamente für diese klinischen Zustand genommen werden. Nach unserer Erfahrung Familien wie die Grafik, es verwenden, und es oft mit ihnen auf Gegenbesuche bringen. Das Diagramm erleichtert auch die Diskussionen der Behandlung per Telefon.

Die Fußnoten auf die 1 bis 4 bieten Kliniker mit zusätzlichen Richtungen oder in der Asthma guidelines7 diskutierten Optionen mit den aktuellen Komplexitäten zu behandeln Asthma zu behandeln, während die relative Einfachheit des Diagramms zu erhalten. Sie enthalten auch die jüngsten Empfehlungen in Bezug auf antileukotrienes.12 Die umfangreichen Fußnoten aus den Charts weggelassen werden, wenn sie dem Patienten verabreicht werden. Die Informationen in den Fußnoten in Bezug wenn Kortikosteroide zu prüfen und, wenn die Notfallversorgung zu suchen sollte vom Arzt direkt mit dem Patienten und der Familie bereitgestellt werden.

Beispiel langfristige Behandlungsplan für leichten intermittierenden Asthma.

Mild-INTERMITTENT ASTHMA

Die Baseline-Empfehlung Plan ist, zwei Züge eines schnellen reliever oder kurzwirksamen Beta2 Agonisten, wie Albuterol auf einer bedarfsweisen Basis (Abbildung 1). Bei den ersten Anzeichen einer Erkältung, die Exposition gegen bekannten Auslöser oder milden Angriff werden die Patienten gebeten, alle vier Stunden zwei Züge von Salbutamol zu nehmen. Für Asthma (schwere Exazerbation oder Angriff) rapide verschlechternden, ist die Empfehlung, zwei vor vier Züge von Salbutamol drei Dosen alle 20 Minuten zu geben. Wenn die Symptome nicht verringern, sollten die Notfallversorgung gesucht werden. Wenn es Verbesserungen, kann albuterol zwei- bis vier Puffs alle vier Stunden fortgesetzt werden, und Kortikosteroiden (Tabletten oder Sirup) gestartet. Wir zeigen auch, dass der Patient vom Arzt ausgewertet werden soll, um zu bestimmen, ob ein anderer Zustand vorliegt (z Infektion) ist, dass die Behandlung erfordert.

Wie durch die Asthma-Richtlinien empfohlen, oral Corticosteroide (Prednison oder ein Äquivalent) werden für drei bis 11 Tage bei einer Anfangsdosis von 1 bis 2 mg pro kg pro Tag verabreicht, mit einer maximalen Dosis von 60 mg pro Tag. Bei Asthma unter Kontrolle ist, zwei Züge von Salbutamol sind nur erforderlich, je nach Bedarf. Schließlich wird für Husten oder Keuchen mit Übung wird der Patient nur vor dem Training zu nehmen zwei Züge von Salbutamol gefragt. Die entsprechenden Ebenen der Peak-Flow als Prozentsatz der persönlichen Bestleistung auch in dieser Tabelle. So Patienten und deren Familien können entweder Symptome oder Peak-Flow-Messungen als Grundlage für die Entscheidung über die Behandlung verwenden.

Mild-persistierendem Asthma bronchiale

Für Fälle von erhöhten Asthma Schwere, enthält das Diagramm eine zusätzliche Zeile für Controller Medikamente und äquivalente Dosierungen für alle anderen aktuellen inhalativen Steroiden (Abbildung 2) in den Fußnoten aufgeführt sind. Die Asthma-Richtlinien empfehlen, dass für Kleinkinder, nicht-steroidalen Controller vor Steroide ausprobiert werden. Das Diagramm auch eine zusätzliche Spalte für die Behandlung enthält, wenn kein Husten oder zwei Monate Keuchen (das heißt, wenn Asthma unter Kontrolle ist) oder Peak-Flow beträgt mehr als 80 Prozent der persönlichen Bestzeit für zwei Monate. Unter diesen Umständen kann eine nicht-steroidale Controller wie Nedocromil (Tilade) oder Cromolyn (Intal) verwendet werden. Ein antileukotriene Mittel kann als alternative.7 betrachtet werden. 12

Obwohl es nicht immer möglich ist, inhalative Steroide schnell einzustellen, die Bedingungen, unter denen es zweckmäßig wäre, Steroide sind Teil des Plans einzustellen. Dies gibt Familien einen weiteren Anreiz auf dem Programm zu bleiben. Wir betonen, dass mit dem Plan zu bleiben und nicht vorzeitig Absetzen Medikamente (vor allem Controller) wahrscheinlich zu einer besseren Kontrolle von Asthma, weniger Lunge Umbau und weniger Medikamente, vor allem systemische Steroide, in der langen term.13 zu führen. 14

Moderat ODER SCHWEREN-persistierendem Asthma bronchiale

Abbildung 3 stellt eine Probe langfristige Behandlungsplan für moderate-persistierendem Asthma. Die Asthma-Richtlinien legen nahe, dass Patienten mit mittlerer oder schwerer-persistierendem Asthma auch Beratung mit einem Asthma-Spezialisten zusätzlich zu ihren Hausarzt zu suchen. Während wir haben einen Stichprobenplan für Kinder mit schweren-persistierendem Asthma (Abbildung 4) enthalten. wir glauben, dass diese Kinder sollten nur von Hausärzten verwaltet werden, wenn es auch eine starke Eingabe von einem Asthma-Spezialist ist. Wie in der Fußnote angegeben, als additive Controller Therapie für moderate- und schwere persistente asthma.12 verwendet antileukotrienes werden können

Die Zahlen 1 bis 4 geben Empfehlungen für die Behandlung auf Basis von Peak-Flow, ausgedrückt als &# X201C; Prozent persönliche Bestleistung.&# X201D; Es gibt Hinweise darauf, dass ein Symptom Tagebuch als serielle Spitzen Ausatemluft Flussraten als nützlich sein können in folgenden einige patients.15 Der behandelnde Arzt sollte zeigen, ob Patienten auf klinische Symptome oder Peak-Flow in Abhängigkeit von seiner oder ihrer Beurteilung des Patienten oder der Familie konzentrieren Fähigkeit, die entsprechenden Beobachtungen zu machen. Wir empfehlen, dass Patienten die Behandlungsschritte in den angegebenen Tabellen folgen, wenn entweder Symptome oder Spitzenluftstrom Kriterien erfüllt sind.

Der Arzt und der Patient muss nicht alle Zellen des Diagramms während des ersten Besuchs abzuschließen. Zunächst kann ein oder zwei Spalten des Plans ausgefüllt werden dem Patienten zu helfen, die Kontrolle der Symptome bis zur nächsten klinischen Besuch erhalten. Mit weiterem Feedback von den Patienten über die Fortschritte bei den ersten Empfehlungen und die Bereitstellung von Weiterbildung kann die Grafik dann der Reihe nach durchgeführt werden. Beim Ausfüllen des Diagramms kann ein Kompromiss von einer idealen Therapie notwendig sein, mit der Familie des Lebensstils, der Schule oder Arbeit Zeitplan, Kosten für Medikamente oder Familie Bedenken über mögliche Nebenwirkungen von Medikamenten zu passen. Schließlich sind die Diagramme leicht, neue Therapien zur Aufnahme zu ändern.

Strategien für die Einhaltung Verbesserung

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Bis der Arzt eine gewisse Sicherheit bietet in Bezug auf die zugrunde liegenden Ängste des Patienten, werden die meisten Patienten nicht in der Lage sein, sich darauf zu konzentrieren oder die Kliniker recommendations.3 erinnern

VERKNÜPFUNG Behandlungspläne ZIELE AN PATIENTEN

Als Arzt und Patient entwickeln den Plan langfristige Behandlung zusammen, die Bemühungen des Arztes Behandlungsempfehlungen zu verknüpfen, um kurz- und langfristigen Ziele des Patienten erhöht die Motivation, den Plan zu folgen. Patient Ziele der Therapie, die von Ärzten im Allgemeinen gemeinsam genutzt werden, sind in Tabelle 1 aufgeführt.

Frühe und aggressive Behandlung

Unbehandelte Asthma kann zu Atemwegs Umbau führen sowie zu schweren, wenn nicht lebensbedrohlich, Atemwegsobstruktion. Darüber hinaus ist es oft schwierig, Patienten bekommen eine tägliche vorbeugende Behandlung Plan über einen langen Zeitraum zu folgen, wenn sie nicht schnell Besserung zu sehen. Aus diesem Grund haben wir die Strategie in der Expert Panel Report 2 sehr aggressiv zunächst die Behandlung von Asthma empfohlen angenommen und dann improves.7 Die Richtlinien dazu, die Menge und Dosierung von Medikamenten, wie der Patient reduziert beziehen &# X201C; tritt.&# X201D; Der Arzt muss die klinische, wirtschaftliche und psychologische Faktoren zu beurteilen, wenn sie auf die therapeutische Behandlung für jeden Patienten erforderlich zu entscheiden. In allen Fällen jedoch Einfachheit der Therapie und der schriftlichen Programm für Patienten präsentiert wird zu einer erhöhten adherence.8 führen

Es gibt zwei große Vorteile für den langfristigen Plan, wie kommuniziert Patienten und deren Familien in den 1 bis 4. Erstens zeigt es Familien, was vor uns liegt, welche konkreten Schritte sie ergreifen können, und dass eine beträchtliche Kontrolle in ihre Hände gelegt. Zweitens sieht der Plan klare Kriterien für die, wenn zu erhöhen und wenn die Medikamente zu verringern. Sowohl das Gefühl der Kontrolle und die klare Abgrenzung der Bedingungen, unter denen Medikamente können Erhöhung Motivation des Patienten den klinischen Empfehlungen zu akzeptieren und einzuhalten reduziert oder abgesetzt werden.

Die Autoren

ROBERT B. Mellins, MD ist Professor für Pädiatrie an der Columbia University College für Ärzte und Chirurgen, New York, NY Er hat der Präsident der American Thoracic Society und der American Lung Association of New York und ist derzeit der Principal Investigator des Projekts unterstützt von den National Institutes of Health (NIH), um die Gesundheit von Kindern mit Asthma zu verbessern.

DAVID EVANS, PH.D. ist Associate Professor für klinische öffentliche Gesundheit an der Columbia University. Er diente auf der ersten Expertengremium der National Asthma Bildung und Prevention Program und ist derzeit ein Principal Investigator auf ein NIH-geförderten Projekt konzentrierte sich auf Asthma in Minderheit der Bevölkerung.

NOREEN CLARK, PH.D. Dekan der School of Public Health ist sowie den Vorsitz der Abteilung für Gesundheitserziehung und Gesundheitsverhalten an der University of Michigan, Ann Arbor. Zur Zeit ist sie ein Principal Investigator auf ein NIH-geförderten Projekt konzentrierte sich auf Asthma in Kindern im Schulalter.

BARRY ZIMMERMAN, PH.D. ist Professor für Pädagogische Psychologie an der Graduate School und University Center der City University of New York. Er ist der Principal Investigator eines NIH-geförderten Projekt konzentrierte sich auf die Selbstkontrolle von Asthma.

SANDRA geruhsame R. N. M.p.h. ist derzeit ein Forschungs Krankenschwester der Medical Health Research Association, die auf Asthma bei Minderheiten in Schulen und Kindergesundheit Kliniken konzentriert. Sie war seit vielen Jahren, eine Schule Gesundheit Krankenschwester in New York City Schulen.

Adresse Korrespondenz Robert B. Mellins, Pediatric Pulmonary Abteilung, Columbia University College für Ärzte und Chirurgen, 630 W. 168 St. Zimmer BHS-746, New York, NY 10032. Nachdrucke sind nicht von den Autoren zur Verfügung.

Die Autoren danken Gail Shapiro, M. D. für ihre kritische Durchsicht des Manuskripts und Virginia Taggert, M. D. für ihre Kritik und Anregungen für die Tabellen.

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