Diagnose und Behandlung von Zecken …

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Diagnose und Behandlung von Zecken Rickettsienimpfstoffen Krankheiten: Rocky Mountain-Fleckfieber, Ehrlichiosen und Anaplasmose — Vereinigte Staaten

Ein praktischer Leitfaden für Ärzte und andere Gesundheitspflege und Public Health Professionals

Hergestellt von
Alice S. Chapman, DVM 1
in Zusammenarbeit mit dem
Zecken Rickettsienimpfstoffen Krankheiten Arbeitsgruppe
Johan S. Bakken, MD, PhD 2 Scott M. Folk, MD 6 Christopher D. Koppel, MD 1
Karen C. Bloch, MD 3 Allan Krusell, MD 7 Daniel J. Sexton, MD 10
Steven C. Buckingham, MD 4 Gary S. Marshall, MD 8 Gregory A. Storch, MD 11
Gregory A. Dasch, PhD 1 Jennifer H. McQuiston, DVM 1 David L. Swerdlow, MD 1
J. Stephen Dumler, MD 5 William L. Nicholson, PhD 1 David H. Walker, MD 12
Marina E. Eremeeva, MD, PhD, ScD 1 Christopher A. Ohl, MD 9
1 National Center for Infectious Diseases, CDC; 2 St. Lukes Infectious Disease Associates, Duluth, Minnesota; 3 Vanderbilt University Medical School, Nashville, Tennessee; 4 University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee; 5 Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland; 6 Heartland Regional Medical Center, St. Joseph, Missouri; 7 Northeast Medical Center, Concord, North Carolina; 8 University of Louisville Medical School, Louisville, Kentucky; 9 Wake Forest University Medical School, Winston-Salem, North Carolina; 10 Duke University Medical School, Durham, North Carolina; 11 Washington University Medical School, St. Louis, Missouri; 12 University of Texas Medical Branch, Galveston, Texas

Das Material in diesem Bericht entstand im National Center for Infectious Diseases, Rima Khabbaz, MD, Direktor; und die Abteilung für Viral und Rickettsienimpfstoffen Krankheiten, Steve Monroe, PhD, Geschäftsführender Direktor.

Entsprechende Vorbereiter: David L. Swerdlow, MD, Abteilung für Viral und Rickettsienimpfstoffen Diseases, National Center for Infectious Diseases, 1600 Clifton Rd. NE, MS G-13, Atlanta, GA 30333. Telefon: 404-639-1329; Fax: 404-639-4436; E-mail: DSwerdlow@cdc.gov.

Zusammenfassung

Zecken Rickettsien-Erkrankungen (TBRD) weiterhin schwere Krankheit und Tod bei ansonsten gesunden Erwachsenen und Kindern zu verursachen, trotz der Verfügbarkeit von kostengünstigen, wirksame antimikrobielle Therapie. Die größte Herausforderung für Kliniker ist die schwierige diagnostische Dilemma durch diese Infektionen gestellt früh in ihrem klinischen Verlauf, wenn Antibiotika-Therapie ist am wirksamsten. Frühe Anzeichen und Symptome dieser Krankheiten sind notorisch unspezifische oder nachahmen gutartige Viruserkrankungen, so dass die Diagnose schwierig. Im Oktober 2004 Konsultation CDC Viral und Rickettsienimpfstoffen Zoonosen Branch, mit 11 klinischen und wissenschaftlichen Spezialisten der Rocky Mountain-Fleckfieber, menschliche granulocytotropic Anaplasmose und menschliche monocytotropic Ehrlichiose, Richtlinien entwickelt, um die Notwendigkeit für eine konsolidierte Quelle für die Diagnose zu adressieren und das Management von TBRD. Die Erstellern konzentrierte sich auf die praktischen Aspekte der Epidemiologie, klinische Beurteilung, Behandlung und Labordiagnose der TBRD. Dieser Bericht wird Kliniker helfen und andere Gesundheits- und Fachleute des öffentlichen Gesundheitswesens zu 1) erkennen epidemiologische Merkmale und klinischen Manifestationen von TBRD, 2) eine Differentialdiagnose zu entwickeln, und zählt TBRD enthält, 3) zu verstehen, dass die Empfehlungen für Doxycyclin sind die Behandlung von Wahl für Erwachsene und Kinder, 4) zu verstehen, dass eine frühe empiric Antibiotika-Therapie schwerer Morbidität und Tod verhindern können, und 5) Bericht Verdächtigen oder bestätigte Fälle von TBRD den örtlichen Gesundheitsbehörden sie mit Kontrollmaßnahmen und die öffentliche Gesundheit Bildung Bemühungen zu unterstützen.

Einführung

Zecken Rickettsien-Erkrankungen (TBRD) sind klinisch ähnlich, aber epidemiologisch und ätiologisch verschiedene Krankheiten. In den Vereinigten Staaten, sind diese Krankheiten 1) Rocky Mountain-Fleckfieber (RMSF), 2) menschliche monocytotropic (oder monozytäre) Ehrlichiose (HME), 3) menschlichen granulocytotropic (oder granulocytic) Anaplasmose (HGA, früher als menschliche granulocytotropic Ehrlichiose bekannt oder HGE) (1 ), 4) Ehrlichia ewingii Infektion und 5) andere Schwellen TBRD. Die Inzidenz dieser Erkrankungen hat sich in den letzten zehn Jahren zugenommen. Trotz der Verfügbarkeit von kostengünstigen und wirksamen Antibiotika-Therapie, die für Verdachtsfälle empirisch verwendet werden können, weiterhin TBRD schwere Krankheit und Tod bei ansonsten gesunden Erwachsenen und Kindern zu verursachen. Die größte Herausforderung für Kliniker ist die Diagnose dieser Infektionen früh in ihrem klinischen Verlauf, wenn Antibiotika-Therapie am wirksamsten ist (2, 3 ). Die Mehrzahl der Patienten mit TBRD suchen medizinische Versorgung innerhalb 2—4 Tage nach Auftreten der Krankheit (4—7 ). In der Regel sind diese Patienten zunächst durch Hausärzte, Kinderärzte ausgewertet, Internisten, Notaufnahme (ED) Ärzte oder Arzt-Extender. Frühe Anzeichen und Symptome dieser Krankheiten sind notorisch unspezifisch, oder sie könnten gutartige virale Erkrankungen imitieren, so dass die Diagnose schwierig. Zum Beispiel, auch in Bereichen, in denen das Bewusstsein für RMSF hoch ist, etwa 60% — 75% der Patienten mit dieser TBRD eine alternative Diagnose bei ihrem ersten Besuch für die medizinische Versorgung erhalten (8 ,9 ). Darüber hinaus sind die früheren Patienten im Verlauf ihrer Krankheit zu suchen Pflege, desto wahrscheinlicher eine alternative Diagnose wird hergestellt (4 ). Das Fehlen eines bestimmten Anfangs Syndrom jedoch nicht bedeutet, dass der Verlauf dieser Erkrankungen gutartig sein wird.

Im Oktober 2004 arbeitete die Notwendigkeit einer konsolidierten Ressource für die Diagnose und Behandlung von TBRD, CDC Viral und Rickettsienimpfstoffen Zoonosen Niederlassung zu adressieren mit 11 klinischen und wissenschaftlichen Spezialisten von RMSF, HGA und HME. Diese externen Mitwirkenden wurden von CDC Gegenstand Spezialisten eingeladen, unter Klinikern und Forschern auf dem Gebiet der TBRD teilnehmen zu können, basierend auf direkten Arbeits Wechselwirkungen im Zusammenhang mit Fall Beratung und anerkanntes Know-how von Experten begutachteten Publikationen. Im Dezember 2004 wurde der Rahmen dieses Berichts durch CDC Viral und Rickettsienimpfstoffen Zoonosen Branch, entwickelt auf der Grundlage einer Zusammenfassung der Peer-Review veröffentlicht Berichte über die Epidemiologie und klinische Aspekte der TBRD. Externe Mitwirkenden weiter entwickelt Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von TBRD auf der Grundlage ihrer klinischen Forschung und Erfahrung. Alle Arbeitsgruppe Mitarbeiter überprüft und sofern Eingang und hat den endgültigen Inhalt dieses Berichts.

Das primäre Ziel dieses Berichts ist es Hausärzte und Arzt-Extender mit praktischen Informationen zur Verfügung zu stellen mit der Diagnose und Behandlung von Patienten mit TBRD zu unterstützen. Dieser Bericht bietet einen Rahmen für suggestive Symptome zu erkennen, wenn man bedenkt wahrscheinlich alternative Diagnosen, entlocken relevante Geschichte, geeignete diagnostische Tests anfordern, und die Einleitung schnelle und effektive Behandlung. Die Informationen in diesem Leitfaden soll Ärzten helfen zu

  • erkennen gemeinsame epidemiologische Situationen und klinischen Manifestationen von TBRD;
  • erhalten entsprechende Geschichte und diagnostische Tests für TBRD;
  • eine Differentialdiagnose zu entwickeln, und zählt TBRD umfasst;
  • machen Behandlung Entscheidungen auf der Grundlage epidemiologischer und klinischer Evidenz;
  • erkennen, dass Doxycyclin ist die Behandlung der Wahl für Erwachsene und Kinder;
  • erkennen, dass eine frühzeitige und empirisches Antibiotika-Therapie kann schwere Morbidität oder Tod verhindern;
  • identifizieren die Verfügbarkeit, Einschränkungen und Nützlichkeit von bestätigenden Labortests;
  • mögliche schwere Manifestationen von TBRD erkennen; und
  • berichten Verdacht und bestätigte Fälle angemessene Gesundheitsbehörden mit Kontrollmaßnahmen und die öffentliche Gesundheit Bildung Bemühungen zu unterstützen.

F (40,6 C) und ein makulopapulöser Ausschlag an den Beinen, auch die Fußsohlen.

  • Was sollte in der Differentialdiagnose einbezogen werden?

Mögliche Ursachen von Fieber und Ausschlag in diesem Kind gehören meningococcemia, RMSF, HME, Enterovirus-Infektionen, Kawasaki-Krankheit, Drogenreaktionen und Streptokokkenerkrankung mit Exanthem.

  • Welche zusätzlichen Informationen würden mit der Diagnose helfen?

Ermitteln Sie, wie lange der Ausschlag vorhanden war und wann und wo es schien Einsetzen von Fieber relativ. Die Eltern sollten in Bezug auf den Gebrauch von Medikamenten abgefragt werden, immunocompromising Bedingungen, und die jüngsten Aktivitäten, die (einschließlich Hunde) zu Tier Forderungen geführt haben könnte, krank Kontakte, die jüngsten Reisen, Outdoor-Aktivitäten (zB Wandern, Camping, und in brushy Bereichen oder Hinterhof spielen), und tatsächliche oder potenzielle tick Belichtungen.
Die Eltern bemerkte den Ausschlag, die an den Armen und Beinen begann, am selben Tag, dass das Kind an die ED genommen wurde. Sie besaß kein Hund und keine Geschichte der letzten Reise aus der näheren Umgebung und ohne Geschichte der Zeckenbiss festgestellt wurden, obwohl die Eltern gesagt, dass Zecken in der Gegend waren um ihr Haus.

  • Welche Labortests nützlich sein könnte?

Ein CBC, umfassende metabolischen Panel, Blutkultur und eine schnelle Streptokokkus Pharyngitis Bildschirm durchgeführt werden sollte. Eine akute Serum sollte für IgG und IgM Antikörper erhalten werden, R. rickettsii. E. chaffeensis. und A. phagocytophilum. aber nachfolgende Behandlung des Patienten sollte nicht auf den Ergebnissen abhängen. PCR für E. chaffeensis und A. phagocytophilum EDTA-Vollblut unter Verwendung könnte nützlich sein, wenn diese Tests von einem Referenzlabor zur Verfügung stehen.
Die Laborergebnisse enthalten eine Leukozytenzahl von 8.800 x 10 9 Zellen / L (normal: 4.5—11.0 x 10 9 Zellen / l), mit 5% Bands (normal: 0% — 5%), 70% Neutrophilen (normal: 45% — 75%), 17% Lymphozyten (normal: 16% — 46%) und 8% Monozyten (normal: 4% — 11%). Die Thrombozytenzahl betrug 50 x 10 9 Zellen / L (normal: 150—350 x 10 9 Zellen / L). Serologie Ergebnisse waren für 3 Tage nicht zur Verfügung.

  • Wie hilft diese Information mit der Diagnose?

Die Zeit des Jahres für diese klinischen Anzeichen sollte Verdacht auf TBRD erhöhen. Ein normaler WBC wird häufig bei Patienten mit viralen Infektionen und mit RMSF beobachtet. Patienten mit RMSF wird häufig mittelschwerer bis schwerer Thrombozytopenie entwickeln, wie die Krankheit fortschreitet, obwohl ein normaler Thrombozytenzahl häufig früh im Verlauf der Krankheit beobachtet wird. Wenn serologischen Ergebnisse nicht sofort verfügbar sind, sollte der Arzt nicht von Beginn der Therapie davon abgehalten werden, wenn es klinisch indiziert ist.

  • Welche Maßnahmen, die Behandlung einschließlich sollten ergriffen werden?

Auf der Grundlage der Geschichte, klinische Anzeichen, geographische Lage und die Zeit des Jahres, der Verdacht auf eine TBRD ist vernünftig. Eine entsprechende Vorgehensweise würde auch die Behandlung mit Doxycyclin (2,2 mg / kg Körpergewicht oral zweimal täglich für mindestens 5 Tage verabreicht) andere mögliche Ursachen und in der Nähe Follow-up klinischen Ansprechen auf die Therapie zu ermitteln, während sie weiterhin auszuschließen. Geeignete antimikrobielle Therapie für andere vermutete Ursachen sollten in Betracht gezogen werden, bis sie weitestgehend auszuschließen ist. Zum Beispiel können bestimmte Experten empfehlen eine intramuskuläre Dosis von Ceftriaxon verabreicht, bis Blutkulturergebnisse, da können Meningokokken-Erkrankung nicht zuverlässig von TBRD aus klinischen Gründen allein zu unterscheiden. Rekonvaleszenz-Phase Serologie für RMSF, HGA und HME sollte 2—4 Wochen durchgeführt werden, später die Diagnose zu bestätigen.

  • Welche präventiven Maßnahmen kann die Patientin und ihre Familie nehmen Infektion in der Zukunft zu verhindern?

Die wirksamste präventive Maßnahme ist es, 1) Exposition während der Spitzenzeiten der Aktivität (in erster Linie April bis Zecken begrenzen — September), 2) inspizieren Körper und Kleidung gründlich nach Zecken nach in bewaldeten oder Grasflächen zu sein, 3) zu entfernen angebracht Zecken sofort durch mit einer Pinzette oder einer Zange nah an der Haut fassen und vorsichtig mit stetigem Druck, und 4) gelten Insektenschutzmittel (zB DEET), wenn der Exposition gegenüber Gras oder Waldflächen wird erwartet, ziehen.

Fall 1 Synopse. Dieser Patient klinische Geschichte vorgeschlagen Exposition gegenüber Zecken, obwohl keine definitive Anzeichen für einen Zeckenbiss berichtet wurde. Zecken sind klein (vor allem in ihrer nymphal und Larvenstadien) und Bisse gehen häufig unbemerkt, weil Zecken an Orten anbringen könnte, die (zum Beispiel die Kopfhaut, Achselhöhlen und Leistengegend) zu beobachten sind schwierig. Bis zu 40% der Patienten mit RMSF berichten keine Geschichte von einem Zeckenbiss (10,11 ). Daher sollte der Arzt nicht von Erstellung einer Diagnose von RMSF davon abgehalten werden, wenn kein Bericht über einen Zeckenbiss gemacht wird. Die klinischen Symptome und Laborwerte und einer Geschichte, die mit Zeckenexposition kompatibel sind, sollten die Diagnose und therapeutischen Maßnahmen führen. Serumproben gesammelt an den Tagen 7 und 35 von Krankheit zeigten ansteigende IgG Antikörpertiter gegen R. rickettsii bei 32 und 2.048, respectively.

Fall 2

Mitte August 2003 wurde nach 1 Tag Fieber zu einer Gemeinschaft Gesundheitsklinik in Arizona genommen ein männliches Kind 14 Monate alt 103,7 F (39,8 C). Bei der körperlichen Untersuchung, hatte das Kind einen makulopapulöser Ausschlag, die seine Handflächen und Fußsohlen beteiligt. Bei der Auskultation wurden anormale Atemgeräusche im rechten unteren Bereich der Lunge festgestellt. Die Eltern erklärten, dass sie noch nicht vor kurzem aus dem lokalen gereist. Niemand sonst in der Familie war krank, und das Kind war up-to-date auf Impfungen. Chest röntgenologischen Auswertung ergab eine mögliche rechten Unterlappen infiltrieren. Auf der Grundlage der klinischen und röntgenologischen Befunde, Lungenentzündung und roseola infantum wurden diagnostiziert. Das Kind wurde eine intramuskuläre Injektion von Ceftriaxon verabreicht und nach Hause mit einem Rezept für die orale Amoxicillin / Clavulanat gesendet.

Am nächsten Tag wurde das Kind zurück in die Klinik mit Erbrechen und Hautausschlag genommen, die petechiale war. Das Fieber war 105,7 F (41 C). Er wurde ins Krankenhaus eingeliefert, und Antibiotika-Behandlung für Lungenentzündung fortgesetzt wurde. Am 3. Tag der Hospitalisierung, entwickelt das Kind DIC. Bemerkenswerte Laborbefunde enthalten: Leukozytenzahl, 16,2 x 10 9 Zellen / L (normal: 4.5—11.0 x 10 9 Zellen / l); Thrombozytenzahl, 46 x 10 9 Blutplättchen / L (normal: 150—350 x 10 9 Zellen / L); Aspartat-Aminotransferase (AST), 291 U / L (normal: 10—40 U / L); und Alanin-Aminotransferase (ALT), 99 U / L (normal: 10—55 U / L). Der Zustand des Kindes verschlechtert, und 7 Tage nach dem Ausbruch der Krankheit, starb er an Lungenblutungen.

Fall 2 Synopse. Eine Serumprobe 5 Tage vor dem Tod des Kindes gesammelt wurden, wurden negativ durch IFA für IgM und IgG-Antikörpern, die mit R. rickettsii . Aber, R. rickettsii DNA wurde in Serum durch PCR-Assay nachgewiesen. RMSF kann einen schnellen Kurs haben; 50% der RMSF Todesfälle ereignen sich innerhalb von 9 Tagen nach Ausbruch der Krankheit (10,11 ). IgM und IgG-Antikörper sind typischerweise nicht nachweisbar vor der zweiten Woche der Krankheit; daher wird die Serologie bei der Diagnose der Infektion in seinen frühesten Stadien nicht nützlich sein. Fieber und Ausschlag in einem jungen Kind kann durch verschiedene Enteroviren, humane Herpesvirus 6 verursacht werden, N. meningitidis. Masernvirus, R. rickettsii. und E. chaffeensis. unter anderen Agenten. Häufige Ursachen für bakterielle Pneumonie bei einem Kind in diesem Alter sind vielleicht Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes. und, weniger häufig, M. pneumoniae. Obwohl dieses Kind lebte in einem Ort, wo RMSF nicht üblich ist (z Arizona), sollte die Diagnose nicht wegen der Geographie ausgeschlossen werden. Obwohl RMSF häufiger in den südlichen Teil des zentralen und südlichen atlantischen Staaten, sollte es überall in den angrenzenden Vereinigten Staaten endemisch in Betracht gezogen werden (10 ). TBRD werden selten mit dem entsprechenden Antibiotikum behandelt, es sei denn, sie vermutet werden. In diesem Zusammenhang Penicilline die Mehrheit der breiten Spektrum antimikrobielle Mittel, einschließlich, Cephalosporine, Aminoglykoside, Erythromycin und Sulfonamide haltige Medikamente sind nicht wirksam gegen Rickettsien, Ehrlichien oder anaplasmae.

Fall 3

Anfang Juni 1996 wurde ein Mann 52 Jahre alt, die HIV-seropositiv war die medizinische Versorgung in Florida in einem Krankenhaus gesucht. Er hatte eine 4-Tage-Geschichte von Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Der Patient war zuvor gesund, ohne bekannte früheren opportunistischen Infektionen. Eine absolute CD4 + Lymphozytenzahl von 164 Zellen / l wurde vor diesem Besuch 2 Monate dokumentiert.

Die körperliche Untersuchung ergab eine akut kranken Menschen; der Patient hatte Fieber von 103,5 F (39,7 C) und erlebt Schwindel und niedriger Blutdruck, wenn er aufstand (orthostatische Hypotonie). Er berichtete, dass 2 Wochen vor der Zulassung, wurde er von einer Zecke gebissen worden war, während im Zentrum von Georgia wandern.

Ein CBC und Chemie-Panel und wegen der Geschichte eines Zeckenbiss, serologische Tests für E. chaffeensis bestellt. Bemerkenswerte Laborbefunde enthalten Hämoglobin 11,5 g / dl (normal: 13—18 g / dL); Leukozytenzahl, 2,0 x 10 9 Zellen / L (normal: 4.5—11.0 x 10 9 Zellen / L) mit 66% Neutrophile (normal: 45% — 75%), 18% Bands (normal: 0% — 5%), 8% Lymphozyten (normal: 16% — 46%) und 8% Monozyten (normal: 4% — 11%); und Thrombozytenzahl, 16 x 10 9 Zellen / L (normal: 150—350 x 10 9 Zellen / L). Periphere Blutabstrichen ergab ehrlichial Morula in 2,5% aller Leukozyten, einschließlich Monozyten, Lymphozyten, atypische Lymphozyten, Neutrophile und Metamyelozyten. ALT betrug 73 U / L (normal: 10—55 U / L) und AST betrug 358 U / l (normal: 10—40 U / L).

Auf der Grundlage von Labor- und klinischen Befunde wurde die Diagnose einer HME gemacht und intravenöse Doxycyclin (100 mg alle 12 Stunden) eingeleitet. Trotz Doxycyclin-Therapie blieb der Patient fieberhaften, stark Thrombozytopenie und weiter erhöhte Leberenzyme haben. Er entwickelte rechten Unterlappens Lungenentzündung und Nierenversagen und starb 6 Tage nach der Hospitalisierung.

Fall 3 Synopse. Patientenseren an den Tagen 1 und 5 der Hospitalisierung waren negativ für IgG und IgM Antikörper, die mit E. chaffeensis. Allerdings wurde die richtige Diagnose über die Zulassung durch die Feststellung von Morula in Leukozyten offenbart, und diese Diagnose wurde später bestätigt, als E. chaffeensis DNA wurde unter Verwendung von PCR in Vollblutproben von dem Patienten erfasst, und das Mittel wurde in Zellkultur isoliert. HME kann eine schwere Erkrankung, vor allem bei immunsupprimierten Personen sein. HME nicht häufig Hautausschlag bei Erwachsenen verursachen; Daher Geschichte der tick-Exposition und charakteristische Leukopenie und Thrombozytopenie waren am nützlichsten bei der Diagnose ankommen. Obwohl Morulae im Patienten peripheren Blut beobachtet wurden, ist Mikroskopie allgemein unempfindlich und Morulae gemeldet werden in nur 1% beobachtet werden, — 20% der Patienten mit HME (45,47 ). Daher müsste eine Diagnose der HME durch PCR bestätigt werden, serologischen oder Immunofärbung oder Kultur Isolation.

Fall 4

Mitte Mai 1999 eine weibliche im Alter von 69 Jahre ging zu ihrem Arzt im Norden des Staates New York. Sie hatte einen 3-Tage-Geschichte von Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit und Fieber. Sie sagte, dass ihr Hund 2 Tage früher nach kurzer Krankheit durch Zeichen ähnlich wie ihre eigene gekennzeichnet gestorben war. Die körperliche Untersuchung ergab keine Auffälligkeiten. Ihre Temperatur war 100,4 F (38 C).

  • Was sollte in der Differentialdiagnose einbezogen werden?

Mögliche Diagnosen, die umfassen virale Syndrom, lebensmittelbedingten Erkrankungen in Betracht gezogen werden sollte, und Harnwegsinfektion.

  • Welche zusätzlichen Informationen würden mit der Diagnose helfen?

Der Patient sollte in Bezug auf andere Anzeichen und Symptome abgefragt werden, die jüngsten Aktivitäten und Reisen, die Exposition gegen andere kranke Menschen, Lebensmittel verzehrt werden, und der Kontakt mit Zecken. Der Patient hatte keine anderen Symptome zu berichten und berichteten keine ungewöhnlichen Aktivitäten oder letzten Reise.

  • Welche diagnostischen Tests, falls vorhanden, werden benötigt?

Da die Symptome des Patienten unspezifisch waren, sollte ein CBC bestellt werden. Die Ergebnisse werden erst am nächsten Tag zur Verfügung stehen.

Auf der Grundlage der Zeichen vorhanden ist, wenn der Patient ging zu ihrem Arzt zunächst wurde sie mit Gastroenteritis diagnostiziert und innerhalb 24—48 Stunden zurückkehren angewiesen, wenn ihre Symptome nicht verbessern. Der Patient würde kontaktiert werden in Bezug auf ihre Labortestergebnisse. Am nächsten Tag kehrte der Patient mit anhaltendem Fieber und Veränderungen des mentalen Status. Ihre Temperatur blieb bei 100,4 F (38 C), aber sie war vor allem verwirrt und lethargisch. Ihre körperliche Untersuchung war unauffällig und nicht offenbaren das Vorhandensein eines Hautausschlag.

Labortests am Vortag erhalten ergab eine Leukozytenzahl von 3,8 x 10 9 Zellen / L (normal: 4.5—11.0 x 10 9 Zellen / l); eine Thrombozytenzahl von 99 x 10 9 Zellen / L (normal: 150—350 x 10 9 Zellen / L); und eine Hämoglobinkonzentration von 12,7 g / dL (normal: 12—16 g / dL).

  • Wie hilft diese Information mit der Diagnose?

Auf der Grundlage der Thrombozytopenie, Leukopenie des Patienten, und eine Verschlechterung klinischen Zustand, Enzephalitis und Sepsis sollte in der Differentialdiagnose einbezogen werden.

  • Welche Maßnahmen, die Behandlung einschließlich sollten ergriffen werden?

Auf der Grundlage von Anzeichen und Labortests wurde die Patientin hospitalisiert und intravenöse Levofloxacin Therapie eingeleitet wurde für Fieber unbekannter Ursache darstellt. Blut, Urin und Stuhlkulturen wurden sowie serologische Tests bestellt für B. burgdorferi. E. chaffeensis. und A. phagocytophilum. und PCR für E. chaffeensis und A. phagocytophilum.

Die Temperatur des Patienten wieder normal innerhalb von 48 Stunden, ihre Übelkeit und Erbrechen aufgelöst, und ihre Blutwerte wieder normal. Sie wurde nach 3 Tagen entlassen. Blut, Urin und Stuhlkulturen zeigten keine spezifischen Pathogenen und serologische Tests waren negativ für Antikörper, die mit B. burgdorferi. E. chaffeensis. und A. phagocytophilum.

Fall 4 Synopse. IHC-Färbung von Gewebe aus dem Hund des Patienten, durch den Tierarzt CDC vorgelegt, zeigte reichlich Fleckfieber-Gruppe rickettsial Antigene und Rickettsien wurden in und um die Blutgefäße in verschiedenen Geweben identifiziert, einschließlich Gehirn und Hoden. Die Ursache für die Krankheit des Hundes wurde als RMSF identifiziert. Diese Information wurde auf den Arzt des Patienten kommuniziert. Wenn der Arzt den Patienten in Kontakt gebracht, berichtete sie, dass ihre Ermüdung und Kopfschmerzen aus dem Krankenhaus nach der Entladung beibehalten hatte. Der Patient wurde mit oralen Doxycyclin behandelt, und alle Symptome innerhalb von 1 Woche aufgelöst. Die anschließende Prüfung der Seren des Patienten für frühe und späte Rekonvaleszenten-Phasen-Antikörpertiter bestätigte eine Diagnose von RMSF. Titer von IgM und IgG-Antikörper waren 1,024 bzw. 512, an Tag 17 und verringerte sich auf 256 und 256 jeweils am Tag 89 nach dem Ausbruch der Krankheit. Der Patient hat keinen Zeckenbiss erinnern und hatte nicht Zecken, die von ihrem Hund gesehen oder entfernt werden, obwohl ihr Hund frei in bewaldeten Gebieten vor seiner Krankheit bevölkerten. Hunde können als Wächter für RMSF in menschlichen Populationen und Infektionen bei Hunden wurden mit einem erhöhten Risiko für eine Infektion dienen in ihren Besitzern zugeordnet sind (22 ).

Fall 5

Im Mai 2001, ein Mann 38 Jahre alt suchte ärztliche Hilfe in Tennessee mit Beschwerden von Kopfschmerzen, Fieber, Halsschmerzen und Erbrechen. Er wurde 3 Tage zuvor von seinem Hausarzt behandelt, die eine Lungenentzündung diagnostiziert und Azithromycin und Levofloxacin vorgeschrieben, aber sein Fieber anhielt. Er wurde von seiner Frau in die ED genommen, und sie sagte, dass er dem neuen Auftreten der Verwirrung hatte. Er hatte keine Haustiere oder tierische Expositionen. Er arbeitete als Bauleiter und war im Freien häufig in bewaldeten Gebieten aber daran erinnern, hat keinen Zeckenbiss.

  • Was sollte in der Differentialdiagnose einbezogen werden?

Die ersten Anzeichen und Symptome waren unspezifisch, aber der Patient verwirrt Zustand angehoben Sorge um eine mögliche Beteiligung des ZNS. Während der Sommermonate umfasste die Differentialdiagnose virale Meningitis (insbesondere Enteroviren), arboviral Meningoenzephalitis (West-Nil-Virus und andere), TTP und TBRD. Bakterielle Meningitis und Herpes-simplex-Virus (HSV) Enzephalitis tun haben Saisonalität nicht beschränkt, sondern auch diese Präsentation führen könnte. Sepsis und anderen Multisystemerkrankungen sind mit Enzephalopathie, jedoch, so dass die Differentialdiagnose blieb breit.

Der Patient hatte eine mündliche Temperatur von 103,4 F (39,7 C); Blutdruck, 100/60 mmHg; und die Herzfrequenz, 120 Schläge / Minute. Die Haut Untersuchung ergab diffuse Erythem mit mehreren Schorf an den Unterschenkeln. Die Untersuchung des Abdomens ergab moderate epigastric Zärtlichkeit mit tiefen Palpation aber keine Rebound Zärtlichkeit oder Organomegalie. Neurologische Untersuchung war nonfocal, mit Ausnahme der geänderten mentation (das heißt Glasgow-Koma-Score: 13).

Labortests zeigten die folgenden: WBC, 11,9 x 10 9 Zellen / L (normal: 4.5—11.0 x 10 9 Zellen / L); 84% segmentierten Neutrophilen (normal: 45% — 75%); 8% -Band Neutrophilen (normal: 0% — 5%); 3% Lymphozyten (normal: 16% — 46%); 5% Monozyten (normal: 4% — 11%); Blutplättchen 50 x 10 9 Zellen / L (normal: 150—350 x 10 9 Zellen / L); Gesamt-Bilirubin, 3,5 mg / dl (normal: 0—1.0 mg / dl); AST, 439 U / L (normal: 10—40 U / L); ALT, 471 U / L (normal: 10—55 U / L); und alkalische Phosphatase, 236 U / L (normal: 45—115 U / L). Lumbalpunktion ergab einen WBC von 0, RBC 1 mit normaler Glukose von 55 mg / dL und normalem Protein von 20 mg / dL. Creatinin wurde bei 3,9 mg / dl erhöht (normal: 0.6—1.5 mg / dL). Computertomographie des Kopfes nicht eine akute Anomalie zeigen.

  • Wie wirkt sich die körperliche Untersuchung und Laborinformationen die Differentialdiagnose ändern?

Wegen der normalen Lumbalpunktion, Meningitis (das heißt virale oder bakterielle) war weniger wahrscheinlich, dass die Diagnose. Allerdings Untersuchung des CSF könnte bei Patienten mit Enzephalitis unauffällig sein. Die Anwesenheit von Thrombozytopenie und erhöhten Transaminasen war andeutend TBRD. Weitere Überlegungen einbezogen akute Cholezystitis, Sepsis (möglicherweise mit DIC verbunden sind), giftig-Schock-Syndrom (Hautausschlag mit multiplem Organversagen) und TTP (das heißt ein akutes Nierenversagen mit Fieber, Bewusstseinsveränderungen und Thrombozytopenie).

  • Was sollten zusätzliche Tests durchgeführt werden?

Geeignete diagnostische Untersuchungen sollten Blutkultur, serologische Tests für RMSF und HME (und PCR für diese, wenn vorhanden), Prothrombinzeit und partielle Thromboplastinzeit, Prüfung des peripheren Blutabstrich (mit besonderer Aufmerksamkeit für Schistozyten oder intrazelluläre Morula) umfassen, und Ultraschall die Gallenblase für die Entzündung zu bewerten.

Die Gerinnungsstudien innerhalb der normalen Grenzen und keine Schistozyten oder Morula wurden auf Abstrich beobachtet. Abdomensonographie ergab eine normale Gallenblase aber mild Splenomegalie. Die Therapie wurde mit Ceftriaxon und Vancomycin eingeleitet. Etwa 6 Stunden später entwickelte die Patientin Anfälle und Acyclovir und Doxycyclin wurden in Verlauf der Medizin hinzugefügt, um effektiv Herpesvirus-Infektion und TBRD behandeln. Magnetresonanz-Bildgebungsscan des Gehirns war normal, und Elektroenzephalographie ergab unspezifische Verlangsamung. Antikörper R. rickettsii und E. chaffeensis wurden nicht in akuten Seren nachgewiesen. HSV-PCR auf CSF war negativ. Blutkulturen nicht wachsen Bakterien. Der Patient defervesced und mentalen Status über die nächsten 3 Tage normalisiert.

Fall 5 Synopse. Serum erhalten 31 Tage nach den ersten Anzeichen und Symptome keine Antikörper enthalten R. rickettsii aber hatte einen IgG-Titer von 256 bis E. chaffeensis. retrospektiv Bestätigung der Diagnose von HME. Kopfschmerzen während eine nahezu universelle Beschwerden bei Patienten mit HME, könnte verändert sensorium in bis zu 20% der Fälle beobachtet werden (6 ). Andere ZNS-Symptome sind Krampfanfälle, Meningismus, Hirnnervenlähmungen, fokale Schwäche und Koma. Ein lymphatischer pleocytosis kann in etwa 50% der Patienten mit HME im Liquor beobachtet werden, die Lumbalpunktion durchlaufen (103 ). Neutrophilen pleocytosis kann früh im Verlauf der Erkrankung beobachtet werden. Neuroimaging-Studien sind in der Regel normal oder unspezifisch. TBRD sollte mit klinischen Anzeichen einer ZNS-Infektion oder Liquorbefund suggestiv aseptischer Meningitis bei der Differentialdiagnose von Patienten aufgenommen werden präsentiert.

Fall 6

Im Juli 1994 wurde ein Mann im Alter von 44 Jahre ging seinen Arzt im Zentrum von Minnesota zu sehen. Er klagte über einen 1-wöchigen Geschichte von Fieber, Schüttelfrost, generalisierte Myalgie, und rechts Schmerzen im Kiefergelenk. Als er krank wurde, behandelte er sich empirisch mit Ampicillin, die zu Hause zur Verfügung stand, für 2 Tage. Da der Patient keine klinische Besserung erfahren, suchte er die medizinische Versorgung. Der Patient war im Freien und war häufig in bewaldeten Gebieten. Vierzehn Tage, bevor er zu seinem Arzt ging, nahm er zwei Rotwildhäckchen, die für eine unbekannte Zeit an seiner Haut angebracht worden war.

Die körperliche Untersuchung Befunde. Der Patient hatte ein minderwertiges Fieber von 100,6 F (38,1 C). Prüfung von Herz, Lunge und Bauch waren normal. Kein Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, oder Hautausschlag wurden zur Kenntnis genommen. Herz-Kreislauf-, Lungen-, Magen-Darm-oder neurologische Symptome waren nicht vorhanden. Insgesamt war eine körperliche Untersuchung unauffällig, mit Ausnahme von Fieber.

Laborbefunde. Keine Laboruntersuchungen wurden während des Besuchs durchgeführt. Eine vorläufige Diagnose der akuten Lyme-Borreliose wurde gemacht, und empirische Behandlung mit Amoxicillin und Probenecid wurde eingeleitet; eine 1-wöchige Follow-up-Besuch geplant war. Fünf Tage nach der ambulanten Besuch, starb der Patient plötzlich zu Hause. Er hatte vor seinem Tod von Atemnot den Tag beschwert.

Fall 6 Synopse. Histopathologische Untersuchung des Herzens des Patienten ergab eine breite transmuralem Myokarditis mit neutrophilen und lymphatische Infiltrate. Postmortem-Serumproben wurden zunächst für vermutliche Karditis als Ergebnis ausgewertet B. burgdorferi Infektion. Serum-Titer von IgG- und IgM-Antikörper gegen B. burgdorferi wurden durch ELISA und Western-Blotting nachgewiesen. PCR-Assays von Serum und Vollblut B. burgdorferi auch waren negativ. Jedoch Antikörpertiter A. phagocytophilum (früher bekannt als E. equi ) Signifikant bei Titer erhöhten gt; 256 von IFA-Methoden. Der Nachweis von durch PCR extrahierten DNA aus Vollblut und positive IHC-Färbung des Herzgewebes bestätigte eine Diagnose der Anaplasmose. Obwohl eine Infektion mit A. phagocytophilum in diesem Fall gezeigt wurde, war die Pathogenese des zugehörigen carditis weniger klar (104 ).

Die Diagnose der HGA kann schwierig sein, wegen der nicht-spezifischen Natur der fiebrigen Erkrankung häufig beobachtet wird, wenn zuerst der Patient die medizinische Versorgung sucht. In Regionen, in denen sowohl die Lyme-Krankheit und HGA auftreten bekannt sind, zwischen den Krankheiten in den frühen Stadien der Krankheit zu unterscheiden könnte schwierig sein. Da die Behandlung eingeleitet werden sollten, bevor eine endgültige Diagnose gestellt wird, Auswahl eines antimikrobiellen Wirksamkeit gegen beide rickettsial Organismen und B. burgdorferi (Zum Beispiel Doxycyclin) wird empfohlen. Dieser Fall unterstreicht auch die Bedeutung einer engen Follow-up von Patienten für TBRD auf ambulanter Basis behandelt. Da diese Krankheiten schnell fortschreiten kann, sollte der Arzt die Patienten die Notwendigkeit einer Neubewertung zurückzukehren betonen, wenn wesentliche Verbesserung innerhalb 24—48 Stunden nach Beginn der Behandlung nicht beobachtet wird.

Schlussfolgerung

TBRD weiterhin bei ansonsten gesunden Erwachsenen und Kindern schwere Krankheit und Tod zu verursachen, trotz der Verfügbarkeit von kostengünstigen, wirksame antimikrobielle Therapie. Die größte Herausforderung für Kliniker ist die schwierige diagnostische Dilemma durch diese Infektionen gestellt früh in ihrem klinischen Verlauf bei einer Antibiotika-Therapie am wirksamsten ist.

Frühe klinische Präsentationen von HME, HGA, RMSF und E. ewingii Infektion sind Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen und Unwohlsein und sind schwer von anderen infektiösen und nicht-infektiösen Krankheiten zu unterscheiden. Rash wird häufig in RMSF beobachtet, gelegentlich in HME, und nur selten in HGA. TBRD neigen saisonal, mit der Mehrzahl der Fälle auftreten, während der wärmeren Frühlings- und Sommermonaten auftreten. Allerdings könnte Fällen das ganze Jahr über zu entwickeln. Eine ausführliche Geschichte der jüngsten Erholungs oder berufliche Tätigkeiten könnten potenzielle Exposition gegenüber Zecken offenbaren, obwohl das Fehlen einer Geschichte von einer aktuellen Zeckenbiss sollte unter Berücksichtigung der Diagnose von TBRD nicht Kliniker abzubringen.

TBRD kann lebensbedrohlich sein. Schwere Manifestationen von TBRD umfassen verlängerte Fieber, Nierenversagen, Myokarditis, Meningoenzephalitis, Hypotension, akutem Atemnotsyndrom, und multiplem Organversagen. Patienten in der Regel nicht über diagnostische Serum-Antikörper-Spiegel während der ersten Woche der Krankheit; also die Unfähigkeit, Antikörper (IgG oder IgM) in der akuten Phase Serum zu detektieren nicht ausschließen TBRD. Health-Care-Anbieter sollten nicht auf die Behandlung verzögern, während für eine Diagnose warten; vielmehr sollten sie die Behandlung empirisch liefern, wenn sie TBRD vermuten. Doxycyclin ist das Medikament der Wahl für die Behandlung von vermutlichen oder bestätigten TBRD bei Erwachsenen und Kindern.

Die Untersuchung der gekoppelten Serumproben während einer akuten Erkrankung erhalten und 2—3 Wochen später, die einen Anstieg der Antikörpertiter zeigen, ist die am besten geeignete Ansatz TBRD zu bestätigen. Ärzte, die einen potenziellen Fall von TBRD identifizieren sollte die lokale Gesundheitsbehörde, mitzuteilen, die mit dem Erhalt diagnostische Tests unterstützen die Diagnose zu bestätigen.

Keine zugelassene Impfstoffe für TBRD stehen zur Verfügung. Vermeiden von Zeckenstichen und prompt angebracht Zecken zu entfernen bleiben die besten Krankheit Präventionsstrategien.

Anerkennungen

Die Erstellern bestätigen Jim Gathany, CDC, für die Zecke Fotos und Karoyle Colbert, CDC, für die Erstellung der Zecke Verteilungskarte.

* Mountain: Montana, Idaho, Wyoming, Colorado, New Mexico, Arizona, Utah, Nevada. East South Central: Kentucky, Tennessee, Alabama, Mississippi. East North Central: Ohio, Indiana, Illinois, Michigan, Wisconsin. West South Central: Arkansas, Louisiana, Oklahoma, Texas. West-North Central: Minnesota, Iowa, Missouri, North Dakota, South Dakota, Nebraska, Kansas. Pazifik: Washington, Oregon, Kalifornien. New England: Massachusetts, Connecticut, Rhode Island, New Hampshire. Atlantic Süd: Delaware, Maryland, Virginia, District of Columbia, West Virginia, North Carolina, South Carolina, Georgia, Florida. Mid-Atlantic: New York, New Jersey, Pennsylvania.

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