Diagnose und Behandlung der ambulant erworbenen …

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Diagnose und Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonien bei Erwachsenen

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Die ambulant erworbene Lungenentzündung wird durch klinische Merkmale (zum Beispiel Husten, Fieber, pleuritic Schmerzen in der Brust) und durch Bildgebung der Lunge diagnostiziert, in der Regel ein Infiltrat auf Röntgen-Thorax gesehen. Erste Bewertung sollte die Notwendigkeit für die stationäre Behandlung im Vergleich ambulante Behandlung mit validierten Mortalität oder die Schwere Prognose-Scores bestimmen. Ausgewählte diagnostische Labortests, wie Sputum und Blutkulturen ist für stationäre Patienten mit schwerer Krankheit angegeben, ist aber selten nützlich für ambulante Patienten. Erste ambulante Therapie sollte ein Makrolid oder Doxycyclin umfassen. Für ambulante Patienten mit Begleiterkrankungen oder die Antibiotika in den vorangegangenen drei Monaten eine Atem Fluorchinolon (Levofloxacin, Gemifloxacin oder Moxifloxacin) oder eine orale Beta-Lactam-Antibiotikum und ein Makrolid sollte verwendet werden, verwendet haben. Inpatients nicht auf einer Intensivstation zugelassen sollte eine respiratorische Fluorchinolon oder ein beta-Lactam-Antibiotikum und ein Makrolid erhalten. Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie oder die sich auf der Intensivstation zugelassen sind, mit einem Beta-Lactam-Antibiotikum plus Azithromycin oder einer respiratorischen Fluorchinolon behandelt werden. Diejenigen mit Risikofaktoren für eine Pseudo sollte mit einem Beta-Lactam-Antibiotika (Piperacillin / Tazobactam, Imipenem / Cilastatin, Meropenem, doripenem oder Cefepim) sowie einem Aminoglykosid und Azithromycin oder einem Antipseudomonas-Fluorchinolon (Levofloxacin oder Ciprofloxacin) behandelt werden. Diejenigen mit Risikofaktoren für Methicillin-resistente Staphylococcus aureus sollten Vancomycin oder Linezolid gegeben werden. Hospitalisierten Patienten können von intravenöser zu oralen Antibiotika eingeschaltet werden, nachdem sie eine klinische Verbesserung haben und können orale Medikamente zu tolerieren, in der Regel in den ersten drei Tagen. Die Einhaltung der Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Richtlinien für die Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie ist der Patienten-Ergebnisse gezeigt, zu verbessern. Ärzte sollten Pneumokokken und Influenza-Impfung als Mittel fördern ambulant erworbener Pneumonie und Pneumokokken-Bakteriämie zu verhindern.

Die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) ist eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität bei Erwachsenen. CAP ist als eine Infektion des Lungenparenchym definiert, die nicht in ein Krankenhaus aufgenommen wird, Langzeitpflegeeinrichtung, oder andere letzten Kontakt mit dem Gesundheitssystem. Tabelle 1 enthält gemeinsame Ursachen von CAP.1 &# X2013; 3 Dieser Artikel beschreibt die wichtige Studien und Leitlinien für die GAP, die seit dem Thema veröffentlicht wurden, wurde zuletzt in American Family Physician 0,4 prüft

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Lungenentzündung und Grippe kombiniert ist die achte führende Todesursache in den Vereinigten Staaten und die häufigste Ursache für infektionsbedingte mortality.5 Im Jahr 2007 etwa 52.700 Personen aus dem conditions.5 gestorben Die gesamte jährliche Inzidenz von CAP reicht von fünf bis 11 pro 1.000 Personen, mit mehr Fälle im Winter Monate.1 2006 stattfindet, gab es rund 4,2 Millionen ambulante Versorgung Besuche für GAP in den Vereinigten Staaten, mit Streptococcus pneumoniae als die am häufigsten pathogen.6 die geschätzte jährliche wirtschaftliche Belastung der GAP identifiziert in den Vereinigten Staaten mehr als 17 $ billion.6

Diagnose

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DIFFERENZIALDIAGNOSE

Viele microbiologic Erreger können CAP verursachen. Pneumonia traditionell als typisch klassifiziert, in der Regel durch S. pneumoniae verursacht werden. oder als atypisch, verursacht durch Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (ehemals Chlamydia pneumoniae), Legionella-Spezies, und respiratorische Viren. Jedoch ist es oft nicht möglich, gegen atypische Pneumonie ausschließlich aus klinischen Gründen typisch zu unterscheiden.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Häufige Symptome sind Fieber (positive Likelihood Ratio [LR +] = 4,5), Schüttelfrost, pleuritic Schmerzen in der Brust und Husten produzieren mucopurulent Sputum. Insgesamt ist Arzt Urteil mäßig genau für die Diagnose von Lungenentzündung, vor allem für sie auszuschließen (LR + = 2,0, negativen Wahrscheinlichkeitsverhältnis [LR&# X2013;] = 0,24) .7 Abwesenheit von Fieber und Sputum auch erheblich reduziert die Wahrscheinlichkeit einer Lungenentzündung in outpatients.8

Hohes Fieber (höher als 104 ° F [40 ° C]), männliches Geschlecht, multilobäre Beteiligung und gastrointestinale und neurologische Anomalien haben mit GAP durch Legionellen infection.9 Das klinische Bild der GAP ist oft subtiler bei älteren Patienten in Verbindung gebracht worden, und viele dieser Patienten weisen keine klassische symptoms.1 Sie häufig vorhanden mit Schwäche und Rückgang der funktionellen und psychischen Zustand.

Die Anamnese sollte auf die Aufdeckung Symptome, die mit CAP, zugrunde liegenden Mängel in Wirtsabwehr und mögliche Exposition gegenüber bestimmten Krankheitserreger konzentrieren. Personen mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder humanen Immundefizienz-Virus-Infektion haben eine erhöhte Inzidenz von CAP. Die Patienten sollten über Beruf, Tier Belichtungen und sexuelle Geschichte gefragt werden, um einen bestimmten infektiösen Erreger zu identifizieren. Eine aktuelle Reisehistorie (innerhalb von zwei Wochen) helfen Legionellenpneumonie identifizieren kann, die mit einem Aufenthalt in Hotels und auf Kreuzfahrtschiffen in Verbindung gebracht. Influenza wird oft auf der Grundlage von typischen Symptome während der Spitzengrippesaison vorgeschlagen.

Die körperliche Untersuchung kann sich herausstellen Fieber, Teilnahmslosigkeit zu Perkussion, egophony, Tachykardie (LR + = 2,1) und Tachypnoe (LR + = 3.5). Asymmetrische Atemgeräusche, Pleura- Reibungen, egophony und erhöhte Stimmfremitus sind relativ selten, aber sie sind hochspezifisch für Pneumonie (LR + = 8,0); diese Zeichen Hilfe Regel bei Pneumonie, wenn vorhanden, sind aber nicht hilfreich, wenn absent.8 Rales oder bronchiale Atemgeräusche sind hilfreich, aber viel weniger genau als Brust radiography.10 Tachypnoe ist bei älteren Patienten mit CAP gemeinsam auftretenden bei bis zu 70 Prozent diejenigen, die älter als 65 Jahre.11 Pulsoximetrie-Screening sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf CAP.12 durchgeführt werden

Röntgenuntersuchung

Ein Infiltrat auf Bildgebung der Lunge, in der Regel Röntgen-Thorax, ist für die Diagnose der GAP erforderlich; deshalb sollte der Test bei Patienten mit klinischem Verdacht auf CAP.12 Tabelle durchgeführt werden, bestehend aus 2 ein Werkzeug für Patienten mit Atemwegserkrankungen zu identifizieren, die von der Brust profitieren würden radiography.13 Das Ausmaß der Röntgenbefunde, die Schwere der Krankheit kann helfen, zu identifizieren und helfen bei der anfänglichen Point-of-Care-Entscheidungen. Lobar Konsolidierung, Kavitation und Pleuraergüsse deuten auf eine bakterielle Ursache. Diffuse parenchymal Beteiligung wird häufiger mit Legionellen oder viralen Pneumonie. Da übermäßige Einsatz von Antibiotika zur Behandlung von Infektionen der oberen Atemwege Arzneimittelresistenz fördert und unerwünschte Wirkungen haben können, Patienten zu identifizieren, die von antimikrobiellen Therapie profitieren werden, ist wichtig.

LABORUNTERSUCHUNGEN

Routinelabortests eine Ätiologie bei ambulanten Patienten mit CAP zu etablieren ist in der Regel nicht notwendig. Allerdings Auswertung für bestimmte Krankheitserreger, die Standard-empirische Therapie verändern würde durchgeführt werden sollte, wenn das Vorhandensein solcher Erreger auf der Basis klinischer und epidemiologischer Hinweise (Tabelle 3) .12 Eine randomisierte klinische Studie zum Vergleich von Pathogen-driven-Therapie im Vergleich empirische Therapie in Verdacht mit CAP-Patienten gefunden von hospitalization.14 keine statistisch signifikanten Unterschiede der Sterblichkeit oder Länge

Empfohlene Diagnosetests bei Patienten mit Verdacht ambulant erworbener Pneumonie

Adaptiert mit Erlaubnis von Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Konsens Leitlinien für das Management der ambulant erworbenen Lungenentzündung bei Erwachsenen. Clin Infect Dis. 2007; 44 (suppl 2): ​​S40.

Hypoglykämie (Blutzuckerspiegel weniger als 70 mg pro dl [3,89 mmol pro L]) bei der Präsentation wird auch für andere Variablen nach der Einstellung mit einer erhöhten 30-Tage-Mortalität assoziiert, einschließlich comorbid Krankheit und Pneumonia Severity Index (PSI) score.15 Procalcitoninspiegel sind mit bakterieller Infektionen bei vielen Patienten erhöht und mehrere Studien haben Procalcitonin Tests werden potentiell nützlich in CAP.16 gezeigt. 17 ist die Durchlaufzeit für Procalcitonin Ergebnisse können jedoch verlängert werden, ihre klinischen Nutzen zu begrenzen. Eine Anzahl der weißen Blutkörperchen von mehr als 10.400 pro mm 3 (10.40 × 10 9 pro L; LR + = 3,4, LR&# X2013; = 0,52) und ein C-reaktives Protein-Ebene von 5,0 mg pro dl (47,62 nmol pro L) oder höher (LR + = 3,1, LR&# X2013; = 0,7) sind bescheiden hilfreich, wenn positiv, aber es ist wichtig, dass normale Werte zu beachten pneumonia.18 nicht aus,

Blutkulturen sind nicht für die meisten stationären Patienten mit CAP empfohlen und sollte entsprechend den Empfehlungen in Tabelle 3 .12 Die häufigste Blut bei Patienten mit CAP isolieren durchgeführt werden, ist S. pneumoniae. Eine Studie zum Vergleich von 125 Patienten mit CAP verursacht durch Pneumokokken-Bakteriämie und 1.847 Patienten mit nonbacteremic CAP keine Zunahme der schlechten Ergebnissen bei Menschen mit bacteremia.19 Außerdem falsch-positive Blutkultur Ergebnisse wurden im Zusammenhang mit längeren Krankenhausaufenthalt und mehr Vancomycin use.20 gefunden Blutkulturen sollten bei Patienten mit schwerer CAP (Tabelle 4), weil sie eher infiziert werden mit Bakterien, die von S. pneumoniae .12 Blutkulturen bei Patienten mit schwerer GAP haben eine höhere Ausbeute, sind eher bestellt werden Krankheitserreger wachsen nicht durch empirische Therapie abgedeckt und höheres Potential haben Antibiotikum management.12 beeinflussen

Kriterien für die Schwere ambulant erworbener Pneumonie

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Die anfängliche Verwaltung der GAP hängt von der Schwere des Patienten der Krankheit; Vorerkrankungen und Risikofaktoren, wie Rauchen; und die Fähigkeit, einen Behandlungsplan einzuhalten. Die Notwendigkeit für einen Krankenhausaufenthalt ist die erste Entscheidung, die gemacht werden muss, nach der GAP diagnostiziert oder vermutet wird.

STATIONÄREN VS. Ambulante Pflege

Die geschätzten direkten Kosten eines einzelnen CAP Hospitalisierung reicht von $ 3.000 bis $ 13,000.6 Patienten ins Krankenhaus eingeliefert mit einem Risiko von im Krankenhaus erworbenen Komplikationen sind, wie thromboembolische Ereignisse, Superinfek- (zum Beispiel Clostridium difficile Colitis) und Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen. Die Mortalität und Schwere Prognose-Scores wurden entwickelt, um Patienten mit CAP zu identifizieren, die sicher als ambulante Patienten behandelt werden können. Das PSI ist die am besten validierten Vorhersage-Score, aber es zeichnet sich durch seine Komplexität und fehlende immer erkennen die am schwersten erkrankten Patienten beschränkt, vor allem diejenigen ohne comorbid illness.22

Tabelle 5 fasst die CURB-65 (Verwirrung, Urämie, Atemfrequenz, Blutdruck), eine Vorhersage Punktzahl durch die Society.1 britischen Thoracic entwickelt Es ist einfacher als die PSI aber nicht speziell entfallen dekompensierter chronische Krankheit, die mit CAP auftritt. CURB-65 wurde der Tod von CAP in Krankenhaus und im ambulanten settings.23 vorherzusagen gezeigt

Mehr SMART-COP (systolischer Blutdruck, multilobäre Röntgen-Thorax, Albumin, Atemfrequenz, Tachykardie, Verwirrung, Sauerstoffgehalt, arterielle pH-Wert) vor kurzem wurde, welche Patienten erfordern eine intensive Atemwegs- oder Vasopressoren (Tabelle 6) .24 erstellt vorherzusagen Ein SMART-COP-Score von 3 oder mehr Punkte identifiziert 92 Prozent derjenigen, die intensive Atemwegs- oder Vasopressoren, während Empfindlichkeiten für PSI und BÄNDIGEN-65 sind 74 und 39 Prozent erhalten, respectively.24 Patienten auf die Intensivstation aufgenommen (ICU ) mit CAP sind eher Männer, die Herzinsuffizienz oder chronisch-obstruktiver Lungen disease.25 haben

SMART-COP Score zur Vorhersage für IRVS in Patienten müssen mit ambulant erworbener Pneumonie

FiO 2 = Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs; IRVS = intensive Atemwegs- oder Vasopressoren; PaO 2 = Partielle arterielle Sauerstoffdruck.

Adaptiert mit Erlaubnis von Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al .; Australische Ambulant erworbene Pneumonien Studie Collaboration. SMART-COP: ein Werkzeug zur Vorhersage der Notwendigkeit einer intensiven Atem- oder Vasopressoren bei ambulant erworbener Pneumonie. Clin Infect Dis. 2008; 47 (3): 380.

SMART-COP Score zur Vorhersage für IRVS in Patienten müssen mit ambulant erworbener Pneumonie

FiO 2 = Anteil des eingeatmeten Sauerstoffs; IRVS = intensive Atemwegs- oder Vasopressoren; PaO 2 = Partielle arterielle Sauerstoffdruck.

Adaptiert mit Erlaubnis von Charles PG, Wolfe R, Whitby M, et al .; Australische Ambulant erworbene Pneumonien Studie Collaboration. SMART-COP: ein Werkzeug zur Vorhersage der Notwendigkeit einer intensiven Atem- oder Vasopressoren bei ambulant erworbener Pneumonie. Clin Infect Dis. 2008; 47 (3): 380.

Antibiose

Weil die genaue Erreger wird bei vielen Patienten mit CAP nicht identifiziert, ist die Behandlung üblicherweise empiric. Empfehlungen zur Antibiotika-Therapie bei diesen Patienten in Tabelle 7 .12 Einer der wichtigsten Unterschiede zwischen den amerikanischen und europäischen Richtlinien für die Behandlung der CAP aufgelistet sind, ist, dass alle Patienten in den Vereinigten Staaten für S. pneumoniae Behandlung erhalten und atypische Organismen, weil CAP häufiger ist verursacht durch diese Erreger in Nord America.26 Makrolide (zB Azithromycin [Zithromax], Clarithromycin [Biaxin]) für ambulante Patienten ohne Herz-Lungen-Krankheit oder den letzten Einsatz von Antibiotika verwendet werden.

Empirische Therapie für ambulant erworbene Pneumonien

RICHARD R. Watkins, MD, MS, ist ein Stabsarzt in der Abteilung für Infektionskrankheiten in Akron General Medical-Center in Ohio.

TRACY L. LEMONOVICH, MD, ist ein Stabsarzt in der Abteilung für Infektionskrankheiten an der University Hospitals Case Medical Center in Cleveland, Ohio.

Adresse Korrespondenz Richard R. Watkins, MD, MS, Akron General Medical Center, 224 W. Austausch St. Ste. 290, Akron, OH 44302 (E-Mail: rwatkins@agmc.org). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Autor Offenlegung: nichts zu offenbaren.

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