Diagnose einer akuten Bauchschmerzen …

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Diagnose einer akuten Bauchschmerzen bei älteren Patienten

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Akute Bauchschmerzen ist ein häufiger bei älteren Patienten, die Beschwerde. Präsentation kann von der des jüngeren Patienten unterschiedlich und wird oft von koexistent Krankheit, Verzögerungen in der Darstellung kompliziert, und die körperliche und soziale Barrieren. Die körperliche Untersuchung kann mit katastrophalen Bedingungen wie Bauchaortenaneurysma Bruch und Mesenterialischämie misleadingly gutartig, auch sein. Änderungen, die in der Gallensystems auftreten, weil der Alterung machen ältere Patienten anfällig für akute Cholezystitis, die häufigste Indikation für eine Operation in dieser Population. Bei älteren Patienten mit Blinddarmentzündung ist die anfängliche Diagnose richtig nur die eine Hälfte der Zeit, und es sind Raten von Perforation und Mortalität erhöht, wenn bei jüngeren Patienten verglichen. Gebrauch von Medikamenten, Gallensteine, und Alkoholkonsum erhöhen das Risiko für Pankreatitis und fortgeschrittenen Alters ist ein Indikator für schlechte Prognose für diese Krankheit. Divertikulitis ist eine häufige Ursache von Bauchschmerzen bei älteren Patienten; in entsprechend ausgewählten Patienten kann es auf ambulanter Basis mit oralen Antibiotika behandelt werden. Kleine und große Darm Hindernisse, in der Regel durch einen Klebstoff Krankheit oder Malignität verursacht werden, sind häufiger im Alter und erfordern oft eine Operation. Morbidität und Mortalität bei älteren Patienten mit akuten Bauchschmerzen präsentiert sind hoch, und diese Patienten oft erfordern Hospitalisierung mit prompte chirurgische Beratung.

Akute Bauchschmerzen (in der Regel definiert als Schmerz von weniger als einer Woche&# X2019; s Dauer) ist eine häufig bei älteren Patienten, die Beschwerde. Etwa ein Viertel der Patienten, die in die Notaufnahme präsentieren sind älter als 50 years.1 Die Präsentation von einem älteren Patienten mit Bauchschmerzen können sehr unterschiedlich sein, dass in einem jüngeren patient.2 gesehen &# X2013; 7 Ältere Patienten neigen dazu, später im Verlauf ihrer Krankheit und haben mehr unspezifische Symptome zu präsentieren. Darüber hinaus ist eine breitere Differentialdiagnose muss bei älteren Patienten mit Bauchschmerzen in Betracht gezogen werden. Ältere Patienten können der Suche nach Pflege verzögern, weil sie die Unabhängigkeit Angst zu verlieren, fehlende Krankenversicherung, Transport fehlt, fehlt eine sekundäre Betreuer für ihre Ehepartner oder ein Haustier, oder haben Angst vor Krankenhäusern oder death.8 Tabelle 1 8 &# X2013; 10 Listen medizinische Beurteilung Herausforderungen, die eine genaue Diagnose schwieriger, wenn ältere Patienten suchet Pflege für Bauchschmerzen machen kann.

Ergebnisse bei älteren Patienten

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Morbidität und Mortalität bei älteren Patienten mit Bauchschmerzen sind hoch; Bewertung und das Management erfordert oft der Aufnahme ins Krankenhaus und chirurgische consultation.2. 11 In retrospektiven Studien, mehr als die Hälfte der älteren Patienten in die Notaufnahme mit akuten Bauchschmerzen erforderlich Krankenhauseinweisungen und 20 bis 33 Prozent sofort surgery.2 erforderlich präsentieren. 11 &# X2013; 13 Der chirurgische Eingriff tritt doppelt so häufig bei älteren Patienten verglichen, wenn sie mit einem jüngeren population.13 Gesamtmortalitätsraten von retrospektiven Serie von 2 bis 13 percent.6 variieren. 11. 12 Die Mortalitätsrate für den Notfall Abdominalchirurgie 15 bis 34 Prozent, wobei die primäre Ursache Krankheiten.5 eine zugrunde liegende oder koexistieren zu sein. 12. 14 &# X2013; 16

In einer retrospektiven Studie von 380 älteren Patienten mit akuten Bauchschmerzen, das Vorhandensein von freien Luft auf Normalfilmaufnahmen, Leukozytose mit einem hohen neutrophilen Band Zahl und älter als 84 Jahre waren mit einem erhöhten Risiko von death.11 Im gleichen assoziiert Studie Variablen mit der Notwendigkeit für einen chirurgischen Eingriff verbunden sind eingeschlossen Hypotension, anormale Darmgeräusche, röntgenologischen Abnormalitäten (zB geweitet Darmschlingen, freie Luft, Luft-Flüssigkeitsspiegel) und leukocytosis.11

Differenzialdiagnose

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Die Ursachen der akuten Bauchschmerzen bei älteren Patienten sind nicht sehr verschieden von den Ursachen bei jüngeren Patienten; treten jedoch bestimmte Krankheitsprozesse häufiger bei älteren Patienten.

Cholezystitis

Erkrankungen der Gallenwege, einschließlich Cholezystitis, ist die häufigste Indikation für eine Operation bei älteren Patienten mit Bauchschmerzen, für ein Drittel der Patienten entfallen über 55 Jahren in die Notaufnahme mit akuten Bauch pain.1 präsentiert. 2. 17 Altersbedingte Veränderungen in der Gallenwege, wie beispielsweise eine erhöhte Prävalenz von Gallensteinen, erhöht lithogenicity der Galle, einen größeren Prozentsatz von pigmentierten Steinen und einer Erhöhung des gemeinsamen Durchmesser Gallengang, sind gedacht, für die erhöhte Rechenschaft Inzidenz von gallstone disease.18

Der Patient mit einer akuten Cholezystitis stellt in der Regel mit unablässigen und Intensivierung der Schmerzen an der rechten Seite des Bauches, oft mit Fieber und Erbrechen. Indikatoren wie im rechten oberen Quadranten Schmerzen und Murphy&# X2019; s Zeichen (dh Inspirations Verhaftung mit Palpation der rechten oberen Quadranten) vorhanden sind, in etwa die Hälfte der älteren Patienten mit Gallenblasenentzündung und sind weniger genau als bei jüngeren patients.19 In der Tat, eine beträchtliche Anzahl von älteren Patienten nicht klassischen Symptome der Cholezystitis. Eine retrospektive Fallserie von 168 Patienten, die älter als 65 Jahre sind mit akuter Cholezystitis dem Schluss, dass mehr als 60 Prozent der Patienten nicht zurück oder Flankenschmerzen und 5 Prozent hatten bei all.20 keine Schmerzen Mehr als 40 Prozent der Patienten nicht Übelkeit hatte, mehr als eine Hälfte waren afebrile, und 41 Prozent hatten eine normale weiße Blutkörperchen count.20 Dreizehn Prozent der Patienten mit akuter Cholezystitis keine abnormale Leberfunktionstests hatte, Fieber oder leukocytosis.20

Komplikationen der akuten Cholezystitis treten in mehr als der Hälfte aller Patienten, die älter als 65 years.19 Solche Komplikationen akute cholangitis umfassen, Gallenblase Perforation, emphysematous cholecystis, Galle Peritonitis und gallstone Ileus. Akute cholangitis tritt selten vor dem Alter von 40 Jahren. Die meisten Patienten mit akutem cholangitis Gegenwart mit Charcot&# X2019; s Triade (das heißt Fieber, Gelbsucht und im rechten oberen Quadranten Schmerzen). Die Mehrheit der Patienten haben eine erhöhte alkalische Phosphatase Niveau, 50 Prozent haben positive Blutkulturen, und etwa 40 Prozent haben hyperbilirubinemia.19 Reynold&# X2019; s Pentade (das heißt Charcot&# X2019; s Triade sowie Schock und Veränderungen des psychischen Zustandes) wird berichtet, in nur 14 Prozent der cases.21 auftreten

APPENDIZITIS

Ältere Patienten mit Blinddarmentzündung sind eher mit generalisierten Schmerzen, längere Dauer der Schmerzen zu präsentieren, Aufblähung, Steifigkeit, verringerte Darmgeräusche, und eine Masse. Eine kürzlich multizentrischen prospektiven Abdominalschmerzen Interventionsstudie Attribute, die Unterschiede in der Darstellung von älteren Patienten der Verzögerung in der Darstellung nicht zu einem Unterschied in der Krankheit process.22

Eine retrospektive Analyse von 65 Patienten, die älter als 60 Jahre sind mit der Pathologie bestätigt Appendizitis Schluss gekommen, dass Fieber allein ein schlechter Indikator für die akute Appendizitis bei älteren Patienten war; nur 23 Prozent der Patienten mit Blinddarmentzündung hatte eine Temperatur von mehr als 100 ° F (37,7 ° C) .23 In der gleichen Studie, einer Band zählen mehr als 6 Prozent und im rechten unteren Quadranten Schmerzen waren stark mit bestätigten Appendizitis (positive prädiktive Werte im Zusammenhang von 100 und 90 Prozent). Allerdings wurde diese Studie schlecht konzipiert und wahrscheinlich zu hoch angesetzt, die Genauigkeit der letzteren findings.23

Die Diagnose kann durch kontrastverstärkten spiral-Computertomographie (CT) 24 unterstützt werden. 25; Allerdings fand eine Studie, die Ergebnisse vor und nach dem weit verbreiteten Einsatz von CT zu vergleichen, dass hatte keine Auswirkungen auf den älteren population.26 auf die Mortalität oder die Dauer des Aufenthalts Einsatz von CT und diagnostische Laparoskopie Erhöhung

AKUTE PANKREATITIS

Höheres Alter ist ein Indikator für schlechte Prognose für Personen mit einer akuten Pankreatitis. Die Sterblichkeit bei älteren Patienten mit Pankreatitis berichtet, 20 bis 25 Prozent, verglichen mit 8 bis 10 Prozent in den allgemeinen population.18 Faktoren, die bei älteren Patienten eine akute Pankreatitis verursachen gehören Alkoholismus, Erkrankungen der Gallenwege, Infektionen, Hypertriglyceridämie, eine Vielzahl von Medikamente, Hyperkalzämie, Hypothermie und Kohlenmonoxid exposure.4. 18 Gallensteinpankreatitis Konten für die meisten Fälle (65 bis 75 Prozent) der akuten Pankreatitis bei älteren patients.18

Wie bei jüngeren Patienten, ältere Patienten typischerweise mit Übelkeit, Erbrechen, Austrocknung und midepigastric Schmerzen, die in nature.4 Der Schmerz konstant ist nach hinten abstrahlen kann, und die Intensität bei älteren Patienten variieren kann. Serum Amylasewerte fünfmal der oberen Grenze der normalen, als diagnostischer Indikator verwendet werden, haben eine Spezifität von 70 bis 100 Prozent und eine Empfindlichkeit von 79 bis 95 percent.27 Lipase Ebene ist ebenso empfindlich und leicht spezifischere (80 bis 100 Prozent), da leichte Erhöhungen in Amylase kann mit anderen Prozessen wie Mesenterialischämie oder Magengeschwüren und Darm perforation.14 verbunden sein. 27

Ulkuskrankheit UND PERFORATION

Ulkuskrankheit entfallen 16 Prozent der älteren Patienten der abdominalen pain.28 Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und eine Infektion mit Helicobacter pylori beklagen sind die wichtigsten Risikofaktoren für Magengeschwüre; die Odds Ratio für die Anwendung von NSAR und Magengeschwür ist 2.7 für H. pylori &# X2013; positiven Patienten und 5,3 für H. pylori &# X2013; negativ patients.29

Die Symptome einer Magengeschwüre sind in der Regel nicht vorhanden oder vage und schwer zu lokalisieren; etwa 30 Prozent der Patienten, die älter als 60 Jahre mit Ulkuskrankheit bestätigt haben keine Bauch pain.30 Oft ist das erste Zeichen der Erkrankung mit einer akuten Komplikation, wie Perforation. Bauchschmerzen mit einer Perforation erfolgt klassisch mit einem abrupten Beginn wird in der Magengegend gelegen, präsentiert mit den abwesenden Darmgeräusche und ist mit abdominalen Steifigkeit verbunden. Bis zu einem Drittel der Patienten mit Ulkuskrankheit keine Schmerzen haben, vor allem bei denen, unter NSAIDs.5. 19. 30 Erhöhte Serum-Amylase und Leukozytose kann schnell mit Perforation von Pankreas-Amylase zu verschütten in die Bauch cavity.28 Plain Film Bauchröntgenaufnahmen sind verursacht entwickeln hilfreich, wenn freie Luft zu sehen ist; jedoch bis zu 50 Prozent der Fälle von perforierten Geschwüre zeigen nicht frei air.5 Barium-Kontraststudien und oberen Endoskopie kann die Diagnose von Magengeschwüren Krankheit bestätigen; sie sind jedoch kontra wenn Perforation suspected.31 Ultrasonography oder CT nützlich sein können intraperitoneal freie Flüssigkeit oder Luft zu erfassen, wenn die Diagnose uncertain.32 ist

DIVERTIKULOSE

Die Inzidenz von Divertikulose steigt mit dem Alter und schätzungsweise zwei Drittel der älter als 90 Jahren zu beeinflussen (im Gegensatz zu 5 Prozent der allgemeinen Bevölkerung) 0,4. 33 Über 90 Prozent der Divertikulose beinhaltet die Sigmoid colon.33 Zehn bis 30 Prozent der Patienten mit Divertikulose wird schmerzliche Divertikulose oder diverticulitis.2 entwickeln. 33

Schmerzhafte Divertikulose wird durch Angriffe von lokalisierten Bauchschmerzen in Abwesenheit von Entzündung (d.h. ohne Anzeichen von Fieber, Leukozytose oder peritoneal Zeichen auf Prüfung) charakterisiert. Diverticulitis tritt wahrscheinlich bei Mikroperforation von einem oder mehreren Divertikel ist. Da die Sigmas am häufigsten betroffen ist, Patienten typischerweise mit der linken unteren Quadranten Schmerzen und Entzündungszeichen. Der Schmerz der Divertikulitis ist noch akuter und schwerer als die von schmerzhaften Divertikulose. Die Diagnose wird häufig klinisch gestellt. CT ist die Methode der Wahl, wenn die Diagnose unsicher ist oder ein Abszess oder Fistel ist suspected.34 Bariumeinlauf und Koloskopie sollte der Erweiterung eine lokalisierte perforation.4 wegen des Risikos in der Akutphase vermieden werden. 5. 33

Dünndarmileus

Dünndarmobstruktion bei älteren Patienten am häufigsten durch Verwachsungen von früheren Operationen (50 bis 70 Prozent) und Hernien (15 bis 30 Prozent) 0,4 verursacht. 5. 7. 14. 19. 35 Patienten in der Regel Erfahrung diffuse, kolikartige Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Bei der körperlichen Untersuchung kann es eine schlecht definierte Masse verändert Darmgeräusche, Aufblähung, Dehydrierung, diffuse Zartheit, und möglicherweise werden. Peritoneal Zeichen wird anwesend sein, wenn Perforation aufgetreten ist.

Kleine Darmverschluss am häufigsten wird mit einfachen Filmaufnahmen diagnostiziert, die aufgeblähten kleinen Darmschlingen zeigen (mehr als 2,5 bis 3,0 cm), Luft-Flüssigkeitsspiegel und eine geringe Zahl von Dickdarm Luft (Abbildung 1). Allerdings Röntgenbefunde sind normal in 25 bis 40 Prozent der patients.36

Herkömmlicherweise stellt der Patient mit einer akuten Mesenterialischämie mit schweren, schlecht lokalisierte Bauchschmerzen, die auf körperliche Befunde außer Verhältnis. Ein Drittel der Patienten haben Übelkeit, Erbrechen oder Durchfall, oft Gastroenteritis nachahmt. Aufdehnung, Schock und Peritonealdialyse Reizung sind spät Erkenntnisse signalisieren Infarkt und perforation.44. 45 Nur 25 Prozent der Patienten haben positive okkultes Blut im Stuhl tests.14 Leukozytose häufig vorhanden ist. Metabolische Azidose und erhöhte Serum-Lactat und Amylase kann vorhanden sein, wenn Infarkt aufgetreten ist, aber diese können in frühen ischemia.14 normal sein. 44. 45

Plain Film Röntgenaufnahmen kann zunächst unauffällig sein; ein adynamic Ileus, Aufblähung, Luft-Füllstände und dilatative feste Schleifen können als die Ischämie unbehandelt zu sehen. Ein CT-Scan kann Darmwandverdickung von Ödemen oder Blutungen und Darmwand Gas offenbaren. CT kann andere Pathologie auszuschließen und mesenterica superior thrombosis.44 erkennen kann. 45 Angiografie wird empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen, wenn Mesenterialischämie stark suspected.44 ist. 45

ATYPICAL URSACHEN

Andere Probleme können als akute Bauchschmerzen bei älteren Patienten, einschließlich Infektionen der Harnwege, Pyelonephritis, Myokardinfarkt (untere Wand), Lungenembolie, kongestiver Herzinsuffizienz mit Stauungsleber, Lungenentzündung, Verstopfung, Harnverhalt oder eine Bauchmuskelverletzung darstellen.

Ansatz für die Patienten

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In Tabelle 3 sind relevante Laboruntersuchungen, Bildgebungsstudien, und die damit verbundenen Diagnosen. Ein Algorithmus zur Bewertung der akut erkrankten älteren Patienten mit Bauchschmerzen ist in Abbildung 3 Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung der Dringlichkeit der verbleibenden Auswertung helfen, festzustellen und sie auf bestimmte Labor- und Imaging-Studien (Tabelle 3) direkt gezeigt. Die meisten Patienten haben Brust- und Bauchröntgenaufnahmen sollten insbesondere auf Anzeichen von Lungenentzündung, Mesenterialischämie suchen, Darmverschluss und freie Luft. Wenn die Diagnose sollte nicht gemacht an dieser Stelle, dringlichen Bewertung mit Ultraschall oder CT (oder Angiographie, wenn Mesenterialischämie vermutet wird) in Betracht gezogen werden. Wenn Magengeschwüre vermutet wird, sollte ein Gastroenterologe zu Rate gezogen werden obere Endoskopie mit Biopsie zu berücksichtigen.

Labor- und Imaging Studien für Patienten mit akuter Bauchschmerzen Diagnostizieren

Ansatz für die älteren Patienten mit Bauchschmerzen

Algorithmus für die älteren Patienten mit akuten Bauchschmerzen zu bewerten. (CAD = koronare Herzkrankheit; EKG = Elektrokardiogramm; UTI = Harnwegsinfektion; MI = Myokardinfarkt; CHF = kongestiver Herzinsuffizienz, PE = Lungenembolie; SBO = kleines Hindernis Darm; LBO = großes Hindernis Darm; Rechter Oberbauch = rechten oberen Quadranten ; AAA = Bauchaortenaneurysma; RLQ = rechten unteren Quadranten;. CT = Computertomographie)

Ansatz für die älteren Patienten mit Bauchschmerzen

Algorithmus für die älteren Patienten mit akuten Bauchschmerzen zu bewerten. (CAD = koronare Herzkrankheit; EKG = Elektrokardiogramm; UTI = Harnwegsinfektion; MI = Myokardinfarkt; CHF = kongestiver Herzinsuffizienz, PE = Lungenembolie; SBO = kleines Hindernis Darm; LBO = großes Hindernis Darm; Rechter Oberbauch = rechten oberen Quadranten ; AAA = Bauchaortenaneurysma; RLQ = rechten unteren Quadranten;. CT = Computertomographie)

Die Autoren

COREY LYON, LCDR, MC, USN ist ein angestellter Hausarzt auf dem US-Marinekrankenhaus Sigonella in Italien. Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der Universität der Health Sciences — Hochschule für Osteopathische Medizin, Kansas City, Mo. und absolvierte eine Familie Medizin Residency im Naval Hospital Jacksonville (Fla.).

DWAYNE C. CLARK, MD ist ein Hausarzt mit dem Fond du Lac Regional Klinik und Agnesian Gesundheitswesen in Fond du Lac, Wisconsin, USA. Zu dem Zeitpunkt, Dr. Clark diesen Artikel schrieb, war er in der Abteilung für Allgemeinmedizin an Naval Hospital Jacksonville Lehre . Er erhielt seinen medizinischen Abschluss an der Duke University School of Medicine, Durham, N. C. und einen Aufenthalt in Familie Medizin an der Naval Hospital Jacksonville abgeschlossen.

Korrespondenzadresse Corey Lyon, LCDR, MC, USN, Department of Family Medicine, Naval Hospital Sigonella, PSC 836, Box 2670, FPO, AE 09636 (E-Mail: clyon@sig.med.navy.mil). Nachdrucke sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

Die Meinungen und Aussagen hierin enthaltenen sind die privaten Ansichten der Autoren und sind nicht als offizielle oder als Darstellung der Ansichten der US-Armee Medical Department oder der US-Navy im Allgemeinen zu verstehen.

Autor Offenlegung: nichts zu offenbaren.

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