Dexamethason bei Erwachsenen mit bakterieller …

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Dexamethason bei Erwachsenen mit bakterieller Meningitis

Die Mortalität und Morbidität Raten sind hoch bei den Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis, insbesondere solche mit Pneumokokken-Meningitis. Bei Untersuchungen der bakteriellen Meningitis bei Tieren, die adjuvante Behandlung mit Kortikosteroiden hat eine wohltuende Wirkung.

Methoden

Wir führten eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, multizentrische Studie zur adjuvanten Behandlung mit Dexamethason, als im Vergleich zu Placebo bei Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis. Dexamethason (10 mg) oder Placebo wurde 15 bis 20 Minuten verabreicht vor oder mit der ersten Dosis von Antibiotika und wurde alle 6 Stunden für 4 Tage gegeben. Der primäre Endpunkt war die Punktzahl auf der Skala Glasgow Outcome nach acht Wochen (eine Punktzahl von 5, ein positives Ergebnis anzeigt, im Vergleich zu einem Wert von 1 bis 4, was auf eine ungünstige Ergebnis). Eine Subgruppenanalyse nach dem Erreger durchgeführt wurde. Die Analysen wurden auf einer Intention-to-treat-Basis durchgeführt.

Ergebnisse

Insgesamt 301 Patienten wurden randomisiert einer Behandlungsgruppe zugeordnet: 157 der Dexamethason-Gruppe und 144 in der Placebo-Gruppe. Die Grundliniencharakteristika der beiden Gruppen waren ähnlich. Die Behandlung mit Dexamethason mit einer Reduktion des Risikos eines ungünstigen Ausgangs (relatives Risiko 0,59; 95 Prozent Konfidenzintervall 0,37-0,94; p = 0,03) verbunden war. Behandlung mit Dexamethason war auch mit einer Verringerung der Sterblichkeit (; 95 Prozent Konfidenzintervall von 0,24 bis 0,96; P = 0,04 relative Risiko von Tod, 0,48) zugeordnet ist. Unter den Patienten mit Pneumokokken-Meningitis, gab es ungünstige Ergebnisse in 26 Prozent der Dexamethason-Gruppe, wie 52 Prozent der Placebo-Gruppe im Vergleich (relatives Risiko 0,50; 95 Prozent Konfidenzintervall 0,30-0,83; p = 0,006). Magen-Darm-Blutungen traten bei zwei Patienten in der Dexamethason-Gruppe und bei fünf Patienten in der Placebo-Gruppe.

Schlussfolgerungen

Eine frühzeitige Behandlung mit Dexamethason verbessert das Ergebnis bei Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis und erhöht nicht das Risiko von Magen-Darm-Blutungen.

Artikel Tätigkeit

Die Sterblichkeitsrate bei Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis und der Häufigkeit von neurologischen Folgeerscheinungen unter denen, die bei Patienten mit Pneumokokken-Meningitis sind hoch, vor allem überleben. 1,2 Ungünstige neurologischen Ergebnisse sind nicht das Ergebnis einer Behandlung mit ungeeigneten antimikrobiellen Mitteln, da Zerebrospinalflüssigkeit Kulturen sterile 24 bis 48 Stunden nach dem Beginn der Antibiotikatherapie sind. 3 Studien an Tieren haben gezeigt, dass bakterielle Lyse, durch die Behandlung mit Antibiotika induziert wird, führt zu Entzündungen in den Subarachnoidalraum, was zu einem ungünstigen Ergebnis beitragen können. 4,5 Diese Studien zeigen auch, dass die adjuvante Behandlung mit entzündungshemmenden Mitteln, wie Dexamethason, sowohl Flüssigkeit Entzündung und neurologische Folgeerscheinungen cerebrospinal reduziert. 4,5

Viele kontrollierten Studien wurden durchgeführt, um zu bestimmen, ob adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden bei Kindern mit akuter bakterieller Meningitis vorteilhaft ist. Die Ergebnisse weisen jedoch darauf nicht eindeutig auf eine positive Wirkung. Eine Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien seit 1988 durchgeführt zeigte eine positive Wirkung von adjuvante Behandlung mit Dexamethason in Bezug auf schwerem Hörverlust bei Kindern mit Haemophilus influenzae Typ B Meningitis und wurde vorgeschlagen, eine schützende Wirkung bei Patienten mit Pneumokokken-Meningitis, wenn das Medikament vor oder mit parenteralen Antibiotika gegeben. 6 Es gibt nur wenige Daten über die Verwendung von adjunctive Dexamethason-Therapie bei Erwachsenen mit bakterieller Meningitis. Eine große prospektive, randomisierte Studie (weder Placebo-kontrollierten Doppelblind noch) zeigte einen Vorteil der Behandlung mit Dexamethason in einer Untergruppe von Patienten mit Pneumokokken-Meningitis. 7 Der Mangel an Daten schließt eine Empfehlung, dass Dexamethason routinemäßig bei Erwachsenen mit bakterieller Meningitis verabreicht werden. 8,9 Wir führten eine Studie durch, um festzustellen, ob adjunctive Dexamethasonbehandlung das Ergebnis bei solchen Patienten verbessert.

Methoden

Geeignete Patienten

Die Patienten bezeichnet eine der teilnehmenden Zentren (im Anhang aufgeführt) für die Studie geeignet waren, wenn sie 17 Jahre alt oder älter waren, hatte Meningitis in Kombination mit bewölktem Liquor, Bakterien im Liquor auf Gram-Färbung im Verdacht oder eine Gehirn-Rückenmarks Flüssigkeit Leukozytenzahl von mehr als 1000 pro Kubikmillimeter. Die Patienten wurden ausgeschlossen, wenn sie eine Überempfindlichkeit gegenüber ß-Laktam-Antibiotika oder Kortikosteroide hatte; wenn sie schwanger waren; wenn sie einen Gehirn-Rückenmarks-Shunt hatte, hatte mit oralen oder parenteralen Antibiotika in den vorangegangenen 48 Stunden behandelt worden, hatte eine Geschichte von aktiver Tuberkulose oder Pilzinfektion, oder hatte eine jüngere Geschichte des Schädeltrauma, Neurochirurgie, oder Magengeschwüre; oder wenn sie in einem anderen Studie aufgenommen.

Das Studienprotokoll wurde von der Ethikkommission der teilnehmenden Krankenhaus genehmigt. Alle Patienten oder ihre gesetzlichen Vertreter gaben Zustimmung vor der Einschulung informiert geschrieben. Die Patienten wurden zwischen Juni 1993 und Dezember 2001 Die Studie wurde konzipiert, durchgeführt und analysiert unabhängig von irgendwelchen Unternehmen eingetragen sind.

Behandlung

Die Patienten wurden randomisiert Dexamethason-Natriumphosphat (Oradexon) bei einer Dosis von 10 mg erhalten gegebenen alle sechs Stunden intravenös für vier Tage oder Placebo, das im Aussehen dem aktiven Wirkstoff identisch war. Die Studienmedikation wurde 15 bis 20 Minuten vor der parenteralen Verabreichung von Antibiotika gegeben. Nach der Zwischenanalyse wurde das Protokoll mit den Antibiotika zu ermöglichen Verabreichung der Studienmedikation geändert.

Balanced Behandlungszuordnungen innerhalb jeder Klinik wurden unter Verwendung eines computergenerierte Liste von Zufallszahlen in Blöcken von sechs erreicht. Der Code wurde nicht gebrochen, bis der letzte Patient hatte abgeschlossen acht Wochen Follow-up eingeschrieben werden. Die Behandlung Aufgaben wurden von allen Forschern verborgen, aber in einem Notfall Ermittler hatten Zugang zu den verschlossenen, undurchsichtigen Umschlägen die Zuweisungen enthalten; zwei Notfälle aufgetreten. Die Patienten wurden anfänglich mit Amoxicillin (2 g intravenös alle vier Stunden) behandelt, für 7 bis 10 Tage, je nach der Ursache der Meningitis und der klinischen Antwort. Dieses Regime wurde auf Grundlage der verfügbaren Daten auf die Anfälligkeit gegenüber Antibiotika von Liquor-Isolate in den Niederlanden. 10 Die erste antibiotische Behandlung wurde beibehalten oder geändert werden entsprechend den Ergebnissen der Gram-Färbung von Liquor.

Laboruntersuchungen

Routineuntersuchung und Kulturen von Blut und Zerebrospinalflüssigkeit wurden vor Beginn der Behandlung mit Antibiotika durchgeführt. Am Tag fünf wurden Routine-Blut chemische Untersuchungen durchgeführt, einschließlich der Messung von Glukose und Hämoglobinwerte. Im Rahmen der Routineüberwachung durchgeführt, die Niederlande Referenzlabor für bakterielle Meningitis in-vitro-Tests von Liquor isoliert für die Anfälligkeit für Penicillin. 11

Beurteilung der Outcome

Der primäre Endpunkt war die Punktzahl auf der Skala Glasgow Outcome acht Wochen nach der Randomisierung, wie durch den Arzt des Patienten beurteilt. Eine Punktzahl von 1 bedeutet, daß Tod; 2, einem vegetativen Zustand (der Patient ist nicht in der Lage mit der Umgebung zu interagieren); 3, schwere Behinderung (der Patient ist nicht in der Lage, selbständig zu leben können Befehle folgen); 4, mäßige Behinderung (der Patient ist in der Lage leben unabhängig, aber nicht in der Lage zurückzukehren zur Arbeit oder Schule); und 5, mild oder keine Behinderung (der Patient ist in der Lage zurückzukehren oder in der Schule zu arbeiten). 12 Ein positives Ergebnis wurde als Score von 5 und einem ungünstigen Ergebnis als Punktzahl von 1 bis 4. Der Maßstab Glasgow Outcome definiert hat in Studien mit Schlaganfall und anderen Hirnverletzungen häufig verwendet worden. Es ist ein gut validierten Skala mit guten Interobserver- Vereinbarung. 13,14

Die sekundären Endpunkte waren Tod, fokale neurologische Anomalien (wie Aphasie definiert, Hirnnerv Lähmung, monoparesis, Hemiparese und schwere Ataxie), Hörverlust, Magen-Darm-Blutungen (klinisch relevante mit einem verringerten Serum Hämoglobinspiegel Blutungen), Pilzinfektion, Herpes zoster und Hyperglykämie (ein Blutzuckerspiegel höher als 144 mg pro Deziliter [8,0 mmol pro Liter]). Audiologische Untersuchung wurde bei Patienten mit klinischen Hörverlust durchgeführt. Subgruppenanalysen wurden mit prospektiv definierte Ursachen der Meningitis bei Patienten durchgeführt: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, andere Bakterien, und eine nicht identifizierte Ursache (durch eine negative Zerebrospinalflüssigkeit Kultur angegeben).

Statistische Analyse

Die Berechnung der erforderlichen Größe Probe wurde auf der Annahme basiert, dass Dexamethason den Anteil der Patienten mit einem ungünstigen Ergebnis von 40 auf 25 Prozent reduzieren würde. Mit einem zweiseitigen Test, einem alpha Wert von 0,05, und einer Leistung von 80 Prozent, benötigt die Analyse 150 Patienten pro Gruppe. Die Analyse der Ergebnisse wurde unter Verwendung eines Last-Beobachtungsvorträge Verfahren auf einer Intention-to-treat-Basis durchgeführt. Eine weitere Analyse, bei der Daten für Patienten verloren zu Follow-up definiert als fehlende auch durchgeführt wurde. Die Ergebnisse dieser beiden Analysen waren ähnlich.

Anteil der Patienten in den beiden Gruppen wurden mit exakten Fisher-Test verglichen. Zweischwänziges P-Werte von weniger als 0,05 wurden als statistisch signifikant anzuzeigen. Parametric und Nichtparametrische Werte wurden mit dem Student-t-Test und der Mann-Whitney-U-Test getestet sind. Die Ergebnisse sind als relative Risiken für den Dexamethason-Gruppe, ausgedrückt als bei der Placebo-Gruppe verglichen mit einer relativen Risiko von weniger als 1,0 zeigt eine vorteilhafte Wirkung. Logistik-Regressionsanalyse von Grundlinien Variablen (Geschlecht, Alter, Dauer der Symptome, Vorhandensein oder Fehlen von Anfällen, Koma und Hypotension auf Zulassung; Ergebnisse der Blutkultur, Zerebrospinalflüssigkeit weiß-Zellzahl und Erreger) wurde durchgeführt, um Risikofaktoren für eine negative Ergebnis anders als die Gruppenzuordnung zu identifizieren. Fünfundneunzig Prozent Konfidenzintervall unter Verwendung des Konfidenzintervalls Analyse berechnet, berichtet. 15

Eine dreiköpfige unabhängige Datenüberwachungsausschuss führte eine Zwischenanalyse nach 150 Patienten eingeschrieben worden waren. Die Studie gestoppt worden wäre, wenn keine wesentlichen Unterschiede in der Wirksamkeit oder Sicherheit festgestellt worden war. Am 10. Januar 1997 empfahl die Datenüberwachungsausschuss die vorzeitige Beendigung der Studie, weil die Einschulungsrate zu langsam war für die Fertigstellung innerhalb einer angemessenen Frist. Der Ausschuss überprüft anschließend seine Entscheidung und empfahl die Studie, wenn die Einschreibung neu gestartet werden Rate verbessert werden könnte. Um die Einschulungsrate, zwei Änderungen des Protokolls erhöhen gemacht wurden. Zuerst wurde das Protokoll mit den Antibiotika zu ermöglichen Verabreichung der Studienmedikation geändert. Diese Entscheidung wurde auf die Ergebnisse einer Meta-Analyse von Studien mit Dexamethason bei Kindern mit akuter bakterieller Meningitis basiert. 6 Zweitens wurde das Protokoll geändert Ermittler zu ermöglichen für die Verwaltung empirische Antibiotikatherapie lokalen Richtlinien zu folgen. Diese Änderung wurde aufgrund der Einbeziehung der Zentren in Ländern, wo hochresistente Pneumokokken-Stämme sind häufiger als sie in den Niederlanden. 10

Ergebnisse

Insgesamt 301 Patienten wurden randomisiert einer Studie Gruppe zugeordnet: 157 der Dexamethason-Gruppe und 144 in der Placebo-Gruppe. Zwei Patienten (eine in jeder Gruppe) hat die Einschlusskriterien nicht erfüllen, weil sie zu jung waren. Sieben Patienten in der Dexamethason-Gruppe und neun in der Placebo-Gruppe traf sich jeweils ein Ausschlusskriterium; ein Patient in der Dexamethason-Gruppe traf zwei Ausschlusskriterien. Elf Patienten in jeder Gruppe aus der Behandlung wurden früh zurückgezogen, aber alle 301 Patienten, die die Behandlung zugewiesen erhalten, zumindest am Anfang (Abbildung 1 Abbildung 1 Zufällige Zuordnung zur Behandlung, Entnahme aus der Behandlung und Follow-up unter 301 Erwachsene mit bakterieller Meningitis.). Vier Patienten wurden zurückgezogen, weil sie nicht die Einschlusskriterien erfüllen (drei in der Dexamethason-Gruppe und eine in der Placebo-Gruppe), und fünf wegen unerwünschter Ereignisse (vier in der Dexamethason-Gruppe und eine in der Placebo-Gruppe). Dreizehn Patienten wurden aus anderen Gründen zurückgezogen: vier wurden zufällig vier Tage lang nicht behandelt (zwei in jeder Gruppe, alle vier erhielten die zugewiesene Studienmedikation am ersten Tag oder die ersten zwei Tage), ein Patient in der Placebo-Gruppe zog sich Zustimmung und acht klinische Verschlechterung hatte und wurden mit Kortikosteroiden (zwei in der Dexamethason-Gruppe und sechs in der Placebo-Gruppe) behandelt. Die Gründe für die Behandlung mit Kortikosteroiden waren Einklemmung (bei drei Patienten), Lungenprobleme (in drei), disseminierte intravaskuläre Koagulation (in einem) und akute disseminierte Enzephalomyelitis (in einem). Cranial Computertomographie (CT) zeigte diffuse Gehirn bei Patienten mit Diskushernie und hypodens Läsionen bei Patienten mit akuter disseminierter Enzephalomyelitis Schwellung.

Acht Wochen nach der Aufnahme, neurologische Untersuchungen wurden in 262 von 269 Patienten (97 Prozent) durchgeführt. Sieben Patienten wurden verloren Follow-up, drei in der Dexamethason-Gruppe und vier in der Placebo-Gruppe. Bei der Entlassung sechs dieser sieben Patienten hatten eine Punktzahl von 5 auf der Skala Glasgow Outcome, und man hatte einen Wert von 4. Diese letzten Beobachtung Partituren vorwärts bis acht Wochen getragen wurden, so dass alle 301 Patienten in die Analyse einbezogen wurden von der primäre Endpunkt und Mortalität.

Base-Line Charakteristika der Patienten

Klassische Symptome und Anzeichen einer Meningitis waren in einem großen Teil der Patienten (Kopfschmerzen in 94 Prozent, Fieber in 81 Prozent und Nackensteifigkeit in 94 Prozent). An der Basislinie wurden die klinischen Merkmale und die Ergebnisse von Labortests ähnlich in der Dexamethason und Placebo-Gruppe, obwohl ein höherer Prozentsatz der Patienten in der Dexamethason-Gruppe Anfällen (Tabelle 1 Tabelle 1 Base-Line Merkmale der Studienpopulation.). Die mittlere Liquordruckes war auch ähnlich in den beiden Gruppen, da der Anteil der Patienten in beiden Gruppen war, der sehr hohen Druck hatte (40 cm Wasser oder höher). Gram-Färbung von Liquor Proben in 290 Patienten durchgeführt, zeigten Bakterien in 215 Patienten (74 Prozent). Cerebrospinalflüssigkeit Kultur ergab Bakterien in 234 von 299 Patienten (78 Prozent). Dreiundvierzig der 65 Patienten (66 Prozent) mit negativen Zerebrospinalflüssigkeit Kulturen hatten mindestens eine einzelne Zerebrospinalflüssigkeit Befund, bakterieller Meningitis (a Glucosespiegel unter 34 mg pro Deziliter [1,9 mmol pro Liter], einem Glucose-Verhältnis [prädiktiven war das Verhältnis von Glucose in der Cerebrospinalflüssigkeit zu der in Blut] unter 0,23, einem Proteingehalt von über 220 mg pro Deziliter, a white-Zelle über 2000 pro Kubikmillimeter zählen oder ein neutrophiler über 1180 pro Kubikmillimeter zählen). 16

Wirksamkeit

Acht Wochen nach der Immatrikulation, der Anteil der Patienten mit einem ungünstigen Ergebnis war deutlich kleiner in der Dexamethason-Gruppe als in der Placebo-Gruppe (15 Prozent gegenüber 25 Prozent, das relative Risiko, 0,59, 95 Prozent Konfidenzintervall 0,37-0,94; p = 0,03 () Tabelle 2 Tabelle 2 Outcomes Acht Wochen nach der Aufnahme, je nach Kultur Ergebnisse). die absolute Reduktion des Risikos eines ungünstigen Ausgangs lag bei 10 Prozent. Prädiktoren eines ungünstigen Ausgangs waren Koma auf den Eintritt (P = 0,002), Blutdruckabfall (P = 0,03) und Meningitis aufgrund S. pneumoniae (P = 0,02). Der Vorteil von Dexamethason blieb wesentlichen in einer Analyse für andere Risikofaktoren bereinigt (adjustierte Odds Ratio 0,45; P = 0,02). Unter den Patienten mit Pneumokokken-Meningitis, 26 Prozent in der Dexamethason-Gruppe hatte einen ungünstigen Ergebnis, wie 52 Prozent in der Placebo-Gruppe verglichen. Unter den Patienten mit Meningitis aufgrund N. meningitidis, jedoch adjuvanten Behandlung mit Dexamethason bieten keinen signifikanten Vorteil.

Der Anteil der Patienten, die gestorben war signifikant kleiner in der Dexamethason-Gruppe als in der Placebo-Gruppe (7 Prozent gegenüber 15 Prozent, das relative Risiko, 0,48, 95 Prozent Konfidenzintervall 0,24-0,96; p = 0,04). Unter den Patienten mit Pneumokokken-Meningitis, 14 Prozent derjenigen, die Dexamethason und 34 Prozent der Befragten der Placebo-Gruppe starben. Die adjuvante Behandlung mit Dexamethason hatte keinen signifikanten positiven Effekt auf die neurologischen Folgen, einschließlich Hörverlust. Während die Zulassung wurde audiologische Untersuchung bei 28 Patienten durchgeführt, von denen 14 starke Hörverluste hatte (60 dB oder mehr in einem oder beiden Ohren). Nach acht Wochen hatten 27 Patienten Hörverlust. Die Verteilung der Punkte auf der Glasgow Outcome-Skala ist in Tabelle 3 Tabelle 3 Verteilung der Punkte auf der Glasgow Outcome Scale auf acht Wochen gezeigt. Die niedrigere Sterblichkeit in der Dexamethason-Gruppe führte nicht zu einer erhöhten Rate von schweren neurologischen Folgeerscheinungen in dieser Gruppe.

Tabelle 4 Tabelle 4 Ungünstige Ergebnis auf acht Wochen nach dem Punktestand auf der Glasgow Coma Scale über die Zulassung. zeigt das relative Risiko eines ungünstigen Ausgangs nach der Schwere der Erkrankung (wie von der Punktzahl auf der Glasgow Coma Scale über die Zulassung angegeben). Dexamethason erschien am vorteilhaftesten bei Patienten sein, mit mäßiger oder schwerer Krankheit.

Nebenwirkungen

Unerwünschte Ereignisse führten zur vorzeitigen Rückzug von vier Patienten in der Dexamethason-Gruppe und eine in der Placebo-Gruppe (Abbildung 1). In der Dexamethason-Gruppe wurden zwei Patienten wegen einer schweren Hyperglykämie zurückgezogen, ein wegen des Verdachts Magenperforation (was nicht der Fall war), und man wegen der Agitation und Spülung. Ein Patient in der Placebo-Gruppe wurde wegen Verdachts auf Hirnabszeß zurückgezogen. Insgesamt Behandlung mit Dexamethason führen nicht zu einem erhöhten Risiko von unerwünschten Ereignissen (Tabelle 5 Tabelle 5 Unerwünschte Ereignisse.). Bei einem Patienten in der Dexamethason-Gruppe wurde Magen-Darm-Blutungen durch Magenperforation kompliziert, die eine Operation erforderlich.

Klinischer Verlauf

Beeinträchtigung des Bewusstseins war deutlich weniger wahrscheinlich bei den Patienten zu entwickeln, die Dexamethason erhielten als bei Patienten, die Placebo erhielten (18 von 157 Patienten [11 Prozent] vs. 36 von 144 [25 Prozent], P = 0,002). Die Patienten in der Dexamethason-Gruppe waren auch deutlich weniger wahrscheinlich Anfälle (8 [5 Prozent] vs. 17 [12 Prozent], P = 0,04) und Herz-Lungen-Versagen (16 [10 Prozent] vs. 29 [20 Prozent] zu haben, P = 0,02).

Antibiotika-Behandlung und Empfindlichkeitsprüfung

Die am häufigsten vorgeschriebenen Anfangs Antibiotika waren Amoxicillin und Penicillin (in 77 Prozent der Patienten), Cephalosporin der dritten Generation (in 8 Prozent) und Penicillin oder Amoxicillin mit einem Cephalosporin kombiniert (in 8 Prozent). Das Referenzlabor für bakterielle Meningitis erhielt Zerebrospinalflüssigkeit von 78 von 108 Patienten isoliert mit S. pneumoniae Meningitis (72 Prozent); alle waren die Isolate auf Penicillin (minimale inhibitorische Konzentration, weniger als 0,1 ug pro Milliliter) anfällig. Isolaten aus 80 der 97 Patienten mit Meningokokken-Meningitis (82 Prozent) vom Referenzlabor getestet wurden; nur 1 zeigte intermediäre Resistenz gegenüber Penicillin (minimale Hemmkonzentration, zwischen 0,1 und 1,0 & mgr; g pro Milliliter). Die initiale Antibiotikaregime, sofern angemessene microbiologic Abdeckung in 116 der 120 Patienten (97 Prozent) mit positiven Zerebrospinalflüssigkeit Kulturen in der Dexamethason-Gruppe und in 112 der 114 (98 Prozent) in der Placebo-Gruppe.

Diskussion

Die Ergebnisse unserer kontrollierten prospektiven Studie zeigen, dass eine frühzeitige Behandlung mit Dexamethason, das Ergebnis mit akuter bakterieller Meningitis bei Erwachsenen verbessert. Adjunktive Behandlung mit Dexamethason reduziert die Risiken sowohl eines ungünstigen Ausgangs und Tod. Dexamethason hat keinen positiven Effekt auf die neurologischen Folgeerscheinungen, einschließlich Hörverlust. Allerdings wurden neurologische Folgen vor allem in den am schwersten erkrankten Patienten zu sehen ist, und der Anteil an schwerkranken Patienten, die getestet werden, überlebte, war größer in der Dexamethason-Gruppe als in der Placebo-Gruppe.

Die vorteilhafte Wirkung von Dexamethason war am deutlichsten bei den Patienten mit Pneumokokken-Meningitis. Kann jedoch nicht eine positive Wirkung bei Patienten mit Meningokokken-Meningitis ausgeschlossen werden, da die Anzahl der Patienten in dieser Untergruppe klein war. Deshalb empfehlen wir, Dexamethason-Behandlung für alle Patienten mit akuter bakterieller Meningitis.

Die Möglichkeit der Selektionsbias war ein Anliegen in der Studie. Zur Steuerung für Selektionsbias, verglichen wir die Grundlinie Eigenschaften der in der Studie mit prospektive Daten aus unserer bundesweiten Kohorte von 634 Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis Patienten eingeschrieben. Die Patienten in dieser Kohorte, für die Daten wurden im Zeitraum gesammelt, von 1998 bis 2002 wurden in der vorliegenden Studie eingeschlossen. Es gab keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Punktzahl auf der Glasgow Coma Scale über die Zulassung. Des Weiteren Sterblichkeitsraten bei Patienten in der Placebo-Gruppe in dieser Studie und der bundesweiten Kohorte waren ähnlich. Daraus schließen wir, dass Selektionsbias nicht die Ergebnisse durcheinander bringen.

Eine Verzögerung bei der Einleitung einer Antibiotikatherapie war auch ein Anlass zur Sorge. Informierte-Genehmigungsverfahren kann die Einleitung einer antimikrobiellen Therapie verzögern, was zu einem schlechten Ergebnis führen kann. 17 Darüber hinaus sollte Schädel CT vor Lumbalpunktion, um Verschiebung bei Patienten mit Koma, Papillenödem oder Hemiparese auszuschließen Gehirn durchgeführt werden, den Verdacht auf Meningitis. Lumbalpunktion erhöht das Risiko von Einklemmung, wenn eine intrakranielle Masse vorhanden ist. 18,19 In dieser Einstellung sollte empirische antibiotische Therapie begonnen werden, bevor Schädel CT durchgeführt wird. 18,19 In unserer Studie Behandlung bei Patienten verzögert worden sein, die kraniale CT vor Lumbalpunktion unterzogen, weil die Studienmedikation vor oder mit der ersten Dosis von Antibiotika und die Aufnahme von Patienten in der Studie war abhängig von der Anwesenheit von zerebrospinalen verabreicht wurde Flüssigkeit Anomalien. Seit Anfang der Therapie die Morbidität und Mortalität reduziert, 17 Behandlung mit Dexamethason und Antibiotika sollten mit Verdacht auf Meningitis bei allen Patienten vor Lumbalpunktion eingeleitet werden, der erste Schädel-CT unterzogen werden muss.

Zwei wichtige Punkte sind die Dauer und den Zeitpunkt der Behandlung mit Dexamethason. Obwohl die Daten deuten darauf hin, dass zwei Tage und Vier-Tage-Schemata sind ebenso wirksam, 20,21 die Vier-Tage-Regime hat in den meisten klinischen Studien mit Kindern mit bakterieller Meningitis eingesetzt. 6 Dexamethasone wurde nur eine vorteilhafte Wirkung bei Kindern mit Pneumokokken-Meningitis haben gezeigt, wenn es vor oder mit der ersten Dosis von Antibiotika gegeben. 6 In unserer Studie haben wir die Vier-Tages-Therapie und begann es auch zu früh. Daher wird ein Vier-Tages-Therapie empfohlen, mit Dexamethason Therapie vor oder mit der ersten Dosis von Antibiotika, gestartet.

Die meisten Patienten erhielten zunächst eine Monotherapie mit Amoxicillin. In der ersten Hälfte der Studie war Amoxicillin Standard-Behandlung bei allen Patienten. Preise von Antibiotika-Resistenzen bei Meningokokken und Pneumokokken-Stämme waren sehr gering. Ähnliche Raten wurden in bundesweiten Studien in den Niederlanden gefunden. 10,11 In einer prospektiven Prüfung der empirischen Therapie bei Erwachsenen mit bakterieller Meningitis in den Niederlanden, die Monotherapie mit Amoxicillin oder Penicillin erschien am häufigsten verschrieben werden. 11 Obwohl Dexamethason nicht mit Nebenwirkungen verbunden ist, die Sorge geäußert worden, dass, weil das Medikament Blut-Hirn-Durchlässigkeit verringert, kann es das Eindringen von Vancomycin in den Subarachnoidalraum behindern. 9,22 Mit dem weltweiten Anstieg der Prävalenz von Penicillin-resistenten Pneumokokken, Kombinationstherapie, die Vancomycin umfasst wichtiger geworden ist. 8 Bei Kindern mit bakterieller Meningitis, die Behandlung mit Dexamethason reduzieren nicht Vancomycin Spiegel im Liquor. 23 haben jedoch ein Therapieversagen wurde bei Erwachsenen, die empfangenen Standard-Dosierungen von Vancomycin und beigeordnete Dexamethason berichtet. 24 Daher müssen Patienten mit Pneumokokken-Meningitis, die mit Vancomycin und Dexamethason behandelt werden sorgfältig im gesamten Therapie beobachtet werden sollte.

Eine kognitive Beeinträchtigung tritt häufig bei Erwachsenen, die eine bakterielle Meningitis überleben. 25 Da Kortikosteroide Neuronen Ischämieschaden potenzieren kann, ist es wichtig zu wissen, ob Dexamethason Tod verhindert aber Hirnrinden Funktion verschlechtert. 26 Auch wenn in unserer Studie die Reduktion der Mortalität bei den mit Dexamethason behandelten Patienten nicht mit Dexamethason und behandelten Personen in einer erhöhten Rate von neurologischen Folgeerscheinungen, eine kognitive Auswertung der Erwachsenen behandelt geführt haben, ohne es gebraucht wird.

Die Ergebnisse unserer Studie zeigen, dass adjuvante Behandlung mit Dexamethason, das Ergebnis bei Erwachsenen mit akuter bakterieller Meningitis verbessert. Dexamethason (10 mg alle sechs Stunden für vier Tage) sollten zu diesen Erwachsenen gegeben werden, und die Therapie sollte vor oder mit der ersten Dosis von Antibiotika ausgelöst werden. Diese Behandlung nicht das Risiko von Magen-Darm-Blutungen erhöhen.

Unterstützt in Teil durch einen Zuschuss von NV Organon, die auch die Studienmedikation geliefert.

Wir danken C.J.J.M. Schouten für ihre Hilfe bei der Datenverwaltung und P. McIntyre, Ph.D. und R. Booy, Ph.D. für ihre Anmerkungen zum Manuskript.

Informationen zur Quelle

Aus der Abteilung für Neurologie, Academic Medical Center, Amsterdam.

Adresse Nachdruck Anfragen an Dr. de Gans am Academic Medical Center, Universität Amsterdam, Abteilung für Neurologie H2, P. O. Box 22660, 1100 DD Amsterdam, die Niederlande, oder bei j.degans@amc.uva.nl.

Die Forscher, die in der Europäischen Dexamethason in Erwachsensein Bakterielle Meningitis-Studie teilgenommen haben, sind im Anhang aufgeführt.

Anhang

Lenkungsausschuss: J. Dankert, J. de Gans, L. Spanjaard, P. Speelman, M. Vermeulen. Data Monitoring Committee: H. van Crevel (Vorsitzender), P. Speelman, J.G.P. Tijssen. Klinische Epidemiologie und Biostatistik: R. de Haan. Schreiben Ausschuss: J. de Gans, D. van de Beek, M. Vermeulen.

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