COPD — Pneumonia, Medizin für Patienten mit COPD.

COPD — Pneumonia, Medizin für Patienten mit COPD.

COPD - Pneumonia, Medizin für Patienten mit COPD.

In dieser Folge haben wir die Fortsetzung unserer Diskussion über die Atem Notfall mit Dr. Anil Chopra und Dr. John Foote. Wir diskutieren wichtigsten klinischen Entscheidungen bei COPD-Bewertung und das Management wie für drohende respiratorische Insuffizienz beurteilen zu können, wie man am besten die COPD Patienten, Medikamente Perlen mit Sauerstoff zu versorgen und wie man am besten die COPD Patienten zu nähern Intubation. Wir haben dann eine Annäherung an hemoptysis sowie Tricks des Handels Bewertung für die Verwaltung von massiven Hämoptysen. Viele Perlen an einer Lungenentzündung Aufarbeitung und Management sind detailliert und wie wichtig Disposition Entscheidungen zu treffen.

Dr. Foote und Dr. Chopra beantworten Fragen wie: Wann kann eine venöse Blutgas eine arterielle Blutgas ersetzen? Welche Patienten mit COPD Exazerbationen tun nicht Antibiotika erfordern? Was sagt die Literatur uns über die beste Zielsauerstoffsättigung bei Patienten mit COPD-Exazerbationen? Ist Pneumonie eine Kontraindikation bei Patienten mit COPD Exazerbationen zu bipap? Was s das neueste auf COPD Disposition? Wie sollen wir mit dem Patienten mit Hämoptysen zu tun, die in ihrem eigenen Blut ertrinken? Wann sollten wir TB Lungenentzündung vermuten, und wie wirkt sich das unser ED-Management ändern? Welche Patienten benötigen Antibiotika-Abdeckung für Pseudomonaden? Was ist nosokomialen Pneumonien? Was ist die beste anatomische Lage für Nadel Dekompression von Spannungspneumothorax? und viele viele mehr ..

COPD

Sign of Drohende respiratorischer Insuffizienz bei COPD

  • Zubehör Muskeleinsatz
  • Sitzen auf und beugte sich vor
  • Bewusstseinstrübung
  • Diaphorese ( «wenn die pt schwitzt, so sollten Sie»)
  • Schlechte Lufteintrag ( «stille Brust ‘)

Kann Venöse Blutgas arterielle Blutgas für COPD ersetzen?

  • Während VBG genau genug ist Rx in DKA zu führen, bei der COPD ist die PCO2 nicht gut genug korrelieren, so dass unsere Experten ABG empfehlen zunächst die schwierige Intubation Entscheidungen, um zu helfen und eine VBG Therapie danach zu überwachen

Kriterien für die COPD-Exazerbation (und wer erfordert Antibiotika)

  • 2 von 3 Leitsymptome
    1. Erhöhte Dyspnoe
    2. Erhöhte Sputum Volumen
    3. Erhöhte Sputum purulence
    4. Abx: 77% verminderte Mortalität!

    COPD Sauerstoffsättigung Ziel

    88-92% oder Patienten s Baseline falls bekannt

    • CO2-Retention tritt auf, wenn hohe Durchfluss Sauerstoff Verabreichung einer Sättigung oberhalb dieses Ziel zu halten, um das Risiko einer veränderten mentalen Status zu erhöhen, verringert den Atemantrieb und drohende respiratorische Insuffizienz.
    • Eine kürzlich prehospital RCT zeigte, dass Sauerstoffbehandlung durch Sanitäter titriert, um die arterielle Sauerstoffsättigung zwischen 88% und 92%, für Patienten mit COPD und SOB Geschichte zu erreichen, das Risiko des Todes reduziert von Lungenversagen durch 58% für alle Patienten und 78% für Patienten mit bestätigter COPD. verglichen mit hohe Strömungs Sauerstoff. Für hohe Durchfluss Sauerstoff-Behandlung bei Patienten mit COPD, müssen die Zahl zu schaden (NNH) = 14. (1)

    COPD Medikamente Pearls

    • Orale Steroide wurden als wirksam erwiesen wie IV Steroide mit ähnlichen Wirkungszeit und Trend zu kürzeren Krankenhausaufenthalt (5 Tage-Kurs, keine Verjüngung) bis zum Einsetzen
    • 2,5 mg Salbutamol ist genauso wirksam wie 5 mg
    • MgSO4 2g IV wurde in kleinen Studien gezeigt FEV1 zu verbessern & Peak-Flow, aber keine Mortalität Nutzen
    • Keine Rolle für Aminophyllin oder Heliox
    • Antibiotika-Dauer 5 Tage ist alles, was notwendig ist (keine Hinweise, dass längere Dauer der Therapie ist wirksam)

    BIPAP ist sehr effektiv für COPD

    • BIPAP deutlich verringert die Mortalität, Morbidität, Länge des Krankenhausaufenthaltes & müssen für die Intubation bei COPD und Lungenentzündung in dieser Einstellung ist nicht Gegenanzeige

    Intubating der COPD Patienten

    • versuchen Intubation zu vermeiden, wie COPDers ein hohes Risiko von Barotrauma nach Intubation haben
    • halten Patient aufrecht so lange wie möglich vor der Intubation
    • geben NS-Bolus zu helfen Post Intubation Hypotension vermeiden
    • Ketamin als Induktionsmittel der Wahl dämpfen Bronchospasmus durch die Atemwege und Spritzen und unter Berücksichtigung
    • verwenden Sie eine große ETT (8+) Luftwiderstand zu verringern & zum Ansaugen
    • verwenden niedrige Tidalvolumina (5-7ml / kg) & niedrige Lüftungsraten Barotrauma zu vermeiden

    * FÜR COPD, sollten Sie einen «WALK TEST ‘MIT R. T. ZU ENTSCHEIDEN VORAUSSETZUNGEN FÜR ENTLASTUNG

    LUNGENENTZÜNDUNG

    Pneumonia Assesssment

    • Anamnese und körperliche haben schlechte Sensitivität und Spezifität für Pneumonie
    • Bis zu 30% der Patienten mit einer Lungenentzündung in der ED, eher mit älteren, Dehydrierung, immungeschwächten Zustand negativen Anfangs CXR haben
    • RR von 35+ prognostiziert respiratorische Insuffizienz
    • Suspect TB Pneumonie bei Migranten aus Hochprävalenzländern, HIV, Gefängnisse / Schutz, verlängerte Gewichtsverlust und konstitutionelle Symptome, Bluthusten, apikal CXR infiltrieren
    • Vermeiden Atem floroquinolones in pts der TB-Pneumonie vermutet, da sie teilweise TB behandeln können und machen den Dx schwieriger während ihres Krankenhausaufenthaltes
    • Blutkulturen sind nur für pts krank genug empfohlen zugelassen zu werden, die eines haben: kavitäre, Pleuraerguss, Leukopenie, aktive Alkoholmissbrauch, chronische schwere Lebererkrankung & asplenia, ICU zugeben
    • Sputumkulturen nur notwendig bei Verdacht auf Tuberkulose oder MRSA-Pneumonie

    IDSA Richtlinien für Antibiotika für Pneumonia

    • Die ‘4 Stunden auf Antibiotika-Regel «wird nicht mehr empfohlen und eher Antibiotika sollten in einer angemessenen Art und Weise gegeben werden, während der Patient in der ED
    • Ambulante, vorher gesund, kein ABX in den letzten 3 Monaten verwenden. Makrolid oder Doxycline
    • Ambulante, Komorbiditäten oder abx Verwendung in den letzten 3 Monaten und Non-ICU inpatients. Respiratory Fluorchinolon oder B-Lactam + Makrolid
    • ICU. Respiratory Fluorchinolon oder B-Lactam + Makrolid
    • Pseudomonaden Abdeckung (Imipenem oder Verrohrung taz und Cipro oder Levofloxacin oder Azithromycin in Kombination mit Aminoglykosid) für Patienten, die: Steroid abhängig, verlängerten Krankenhausaufenthalten, von Pflegeheim oder ICU, strukturelle Lungenkrankheit
    • Abdeckung MRSA für Risikopatienten (Vancomycin oder Linezolid)

    * Es gibt bis zu 35% Pneumokokken WIDERSTAND gegen Makrolide IN KANADA

    Gesundheitswesen assoziierter Pneumonien (HCAP)

    Was ist HCAP? Welche Patienten mit Lungenentzündung benötigen Eintritt? ICU? und was mit Pneumothorax ist neu?

    • Pneumonia, die mit umfassenden Gesundheitsversorgung Kontakt (dh in nicht-hospitalisierten Patienten auftritt: IV-Therapie, Wundversorgung, IV Chemotherapie in letzten 30 Tage Aufenthalt in Pflegeheim, Krankenhausaufenthalt für 2 + Tage im Stand 90d, die Teilnahme an der Hämodialyse Klinik innerhalb vor 30d )
    • Bei höheren Risiko für Staphylokokken aureus, Klebsiella, müssen Pseudomonaden so für die zur Deckung nach den örtlichen Muster

    Pneumonia Disposition: Die CURB-65-Regel

    Geändert CURB-65-Regel Urämie auslässt und als prädiktive ohne die Notwendigkeit für Labortests

    • Eine Studie im Jahr 2011 zeigte eine Assoziation zwischen einem O2satlt; 92% und die wichtigsten Nebenwirkungen und kann als Kriterien für die Aufnahme verwendet werden (3)

    SMART COP-Regel für Pneumonia ICU Zulassung

    Nadel-Dekomprimierung für Tension Pneumothorax

    Bei Patienten mit Spannungspneumothorax erfordern sofortige Nadel Dekompression der seitliche Ansatz, den wir für die Rohr Thorakostomie verwenden, sollten als Alternative zu den traditionellen vorderen Ansatz (2. ICR, Schlüsselbeinmittellinie) in Betracht gezogen werden

    • Wandstärke für die seitliche Ansatz ist geringer als die für die anteriore
    • gibt es mehr lebenswichtige Strukturen, die durch die Nadel mit anterioren Zugang beschädigt werden können
    • der seitliche Ansatz ermöglicht Brustkompressionen im Falle von Herzstillstand fortgesetzt werden

    Sehenswürdigkeiten für seitliche Annäherung an Nadel Decomression

    • Die Sehenswürdigkeiten für den lateralen Ansatz sind die gleichen wie die für die Rohr Thorakostomie und kann durch das «Dreieck der Sicherheit», wie in der Abbildung unten identifiziert werden

    hemoptysis

    Ansatz Hämoptyse

    1. Grad hemoptysis: gestreift Sputum vs Brutto
    2. Artikel aus HNO oder GI Quelle
    3. Betrachten Ursachen:
      • Krebs
      • Infektiöse (Lungenentzündung, Tuberkulose, etc.)
      • Interstitielle (zB: Bronchiektasen)
      • Vascluar (PE, CHF, Herzklappen dz, aortobronchial Fistel)

      Hämoptyse Aufarbeitung

      • 90% der Patienten mit Krebs als Ursache für hemoptysis wird eine abnorme CXR haben
      • Bronchoskopie und / oder CT

      Verwaltung von Massiver Hämoptyse

      • Traditionelle pt Position ‘Lunge Blutungen nach unten «kann Belüftung verschlechtern, so dass einige Experten empfehlen anfällig Kopf nach unten
      • Verwenden 2+ Absaugkatheter & eine große ETT
      • Wenn der Atemwege durch Blut verdeckt wird, Anwalt mit einige Experten einen «Bougie», die die Notwendigkeit, die Akkorde zu visualisieren vermeidet und / oder die Speiseröhre erste Intubation, um blinde Intubation der Atemwege zu erleichtern
      • Rückt den ETT in Hauptbronchus der Lunge, wenn blutenden Blutung anhält, mit Hilfe von Anästhesisten
      • Austin et al. BMJ. 2010; 341: c5462.
      • Mandell et al. Clin Inf Dis; 2007; 44: S27-72
      • Sanchez et al.Acad Emerg Med. 2011; 18 (10), 1022-6
      • Sumit et al. Clin Inf Dis. 2011; 52 (3), 325-331

      Dr. Anton Helman ist ein Notarzt in North York General Toronto. Er ist ein Assistant Professor an der University of Toronto, Abteilung für Notfallmedizin, die Bildung Innovation Führung in der Schwartz-Reisman Notfallmedizin Instititute und ist im Beirat des Lehrinstituts. Er ist der Gründer und Gastgeber der Notfallmedizin Fälle.

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      Unser Team. wird von EM Cases Gründer und Gastgeber Dr. Anton Helman geleitet. Unser Beirat gehören prominente Persönlichkeiten in der Fakultät der Universität von Toronto Divisions of Emergency Medicine. Unser Gast-Experten. Kanadas hellsten Köpfe in der Notfallmedizin, sind für jede Episode Thema sorgfältig ausgewählt.

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