Chronisch obstruktive Lungen … 13

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Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) 2014 Bewertung
Epidemiologie der COPD

10% der Menschen, die älter als 40 haben Luftstrom Begrenzung der GOLD Stufe 2 oder schlechter (FEV1 lt; 80% vorhergesagt); bis zu 25% kann GOLD Stufe 1 (FEV1 ≥ 80% vorhergesagt, aber FEV1 / FVC haben lt; 0,7).

  • Bis zu 60-85% der Menschen mit COPD (meist mild / mittlerer Schwere) sind nicht diagnostiziert.
  • Neben Tabakrauchen, Biomasse-Exposition (Holzöfen), Tabakrauch, Luftverschmutzung und Arbeit Forderungen an Dämpfen und Stäuben verursachen COPD bei empfindlichen Menschen.
  • COPD ist die vierte Todesursache weltweit führende; seine Sterblichkeit steigt, während Herz-Kreislauf-Krankheit fällt; COPD wird erwartet, dass in den nächsten 20 Jahren die dritte führende Todesursache sein.
  • Pathophysiologie von COPD

    COPD wird sowohl durch Zerstörung Lungenparenchym mit Verlust des elastischen Rückstoßes gekennzeichnet (was Emphysem) und Infiltration der Wände der kleinen Atemwege durch Entzündungszellen (verursacht chronische Bronchiolitis / Bronchitis). Obwohl Studenten sind immer noch diese beiden breiten Phänotypen gelehrt getrennte Einheiten, in Wahrheit, die sie in praktisch jeder mit COPD in unterschiedlichem Maße nebeneinander bestehen und sich überlappen. Die Gründe für diese variable Phänotypen und ihre klinische Bedeutung sind kaum verstanden.

    Alpha-1-Antitrypsin-Mangel ist in 1-2% der Menschen mit COPD Gegenwart und ist wahrscheinlich underrecognized. Genomweite Assoziationsstudien haben verschiedene Gen-Polymorphismen mit einer erhöhten (und ein paar mit verringerten Risiko) identifiziert für die Entwicklung von COPD.

    COPD weiterhin als chronische und progressive häufig beschrieben werden, und dies ist so bei vielen Patienten. Jedoch ist COPD eine hoch heterogene Erkrankung, und dies gilt für die Progression zwischen den Individuen. Unter den Menschen mit COPD, die das Rauchen zu stoppen, wird auch weiterhin einige beschleunigte Abnahme der Lungenfunktion zu erleben im Vergleich zu gesunden Nichtraucher; aber, jüngsten Hinweise darauf, die Mehrheit wird FEV1 erfahren lehnt nicht schneller sein (und in einigen Fällen weniger schnell) als die durchschnittliche Nichtraucher. [1. 2. 3 ]

    COPD-Exazerbationen

    Viele (nicht alle) der Patienten mit COPD Erfahrung tagelangen Episoden erhöhter Dyspnoe, Husten und Auswurf, genannt COPD-Exazerbationen. Die meisten COPD-Exazerbationen zu Hause auftreten, was zu erhöhten Einsatz von Bronchodilatatoren, Beeinträchtigung der Funktion und Genuss des Lebens; schwerer COPD-Exazerbationen erfordern systemische Steroide, Antibiotika und manchmal Krankenhausaufenthalt.

    Menschen mit moderater COPD im Durchschnitt eine Exazerbation pro Jahr; Patienten mit schwerer COPD haben 2 im Durchschnitt. Allerdings verbergen sich hinter diesen Durchschnittswerten breite Heterogenität: viele Patienten mit COPD Exazerbationen nie oder sehr selten; einige Erfahrung sie fast jeden Monat.

    Neuere Forschungen invasive Entnahme von Sputum von Patienten mit COPD-Exazerbationen mit stark darauf hin, dass Infektionen, die Mehrheit verursachen (

    80%) der COPD-Exazerbationen, besonders schweren Exazerbationen. Gemeinsame kalten Bakterien und Viren, einschließlich H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis. Rhinoviren, Corona und Parainfluenza- die Mehrheit der infektiösen Exazerbation führen (oder etwa 50-60% aller COPD-Exazerbationen), mit weniger häufig Organismen wie Pseudomonas aeruginosa, S. aureus und atypische Bakterien (Mycoplasma, Chlamydia Lungenentzündung ), Um eine Minderheit von COPD-Exazerbationen verursacht.

    Kongestiver Herzinsuffizienz, systemische Infektionen, Lungenembolie, Pneumonie, Luftverschmutzung, kalte Luft, Allergien, und das Rauchen sind vermutlich 20-40% der COPD-Exazerbationen zu verursachen.

    Behandlungen für COPD

    Das GOLD Leitlinie Behandlungstisch ist die bekannteste und Leitlinie für die Behandlung von COPD akzeptiert. Es kann wie folgt zusammengefasst werden. Die GOLD-Richtlinien wurden im Jahr 2014 überarbeitet — mehr dazu hier.

    * Alle Patienten sollten Beratung zur Raucherentwöhnung und Influenza-Impfung erhalten.

    Lang wirksame Bronchodilatatoren, inhalativen Kortikosteroiden und Tiotropium

    Lang wirksame Bronchodilatatoren (Formoterol, Salmeterol) und langwirksamen Anticholinergika (Tiotropium) haben eine ähnliche Wirksamkeit:

    • Verbesserungen in der Post-Bronchodilatator FEV1 (

    50-100 ml)

  • Verbesserungen in der Dyspnoe (
    3 Punkte auf der St.-Georgs-Fragebogen)
  • Reduzierung des täglichen kurzwirksamen Beta-Agonisten durch
    1 Einatmen.
  • Tiotropium verhindert COPD-Exazerbationen besser als Salmeterol in eine randomisierte Studie . aber die Wirkung war recht klein.
  • Langwirksamen Beta-Agonisten haben Auswirkungen auf das Herz, haben aber nicht kardiovaskuläre Ereignisse zu verursachen gefunden worden ist, und haben nicht die sehr leicht erhöhtes Risiko für Tod mit LABA-Monotherapie zur Behandlung von Asthma.

    Tiotropium hat kardiovaskuläre Ereignisse verursachen basierend auf Beobachtungsstudien vermutet worden, aber der aktuelle Konsens (hauptsächlich auf UPLIFT randomisierten Studie Daten und einer Meta-Analyse) ist, dass Spiriva nicht kardiovaskuläre Ereignisse verursacht.

    Inhalatives Kortikosteroid / LABA Kombinationsprodukte verursachen Lungenentzündung in einem kleinen Teil der Patienten; jedoch Kombinationsprodukte können auch leicht reduzieren Sterblichkeit (basierend auf dem gerade kaum negative TORCH-Studie). ICS / LABA Kombinationsprodukte scheinen kein erhöhtes Risiko für Tod durch Lungenentzündung verursachen. Inhalative Kortikosteroide wahrscheinlich Osteoporose in einer kleinen Anzahl von empfindlichen Patienten verursachen.

    Der Beweis ist nicht schlüssig, ob irgendwelche medikamentöse Behandlungen für COPD Verlauf der Krankheit ändern (langsam) oder Mortalität zu reduzieren, aber die Daten aus mehreren klinischen Studien legen nahe, dass beide inhalatives Kortikosteroid / LABA Kombinationsprodukte und Tiotropium Rückgang der FEV1 reduzieren und leicht Mortalitätsrisiko senken .

    Ein Beobachtungsstudie auch vorgeschlagen, einen Nutzen von "triple-Therapie" mit inhalativen Kortikosteroiden und langwirksamen Beta-Agonisten und Tiotropium.

    Die FDA hat genehmigt einmal täglich Kombination Mittel Indacaterol. Breo Ellipta. aclidinium (Tudorza Pressair). und Anoro Ellipta. eine neue Ära der einfacher zu bedienen (und teurer) Controller-Inhalatoren beginnen die Einhaltung verbessern sollte.

    Die Rolle dieser neuen Phosphodiesterase-Inhibitoren, ist unklar. Sie haben sich nicht in Gold oder anderen Gesellschaft Behandlungsrichtlinien aufgenommen. Roflumilast nur verbessert postbronchodilator FEV1 von

    50 ml und reduziert Exazerbationen Frequenz um einen relativen 17% unter ausgewählten Patienten mit GOLD Stadium 3-4 COPD, die Husten mit Auswurf Veränderungen hatten und eine Geschichte von Exazerbationen. Die Cochrane Collaboration veröffentlichte eine Analyse auf diesen neuen Agenten im Jahr 2011 Markteinführung gewonnenen Daten werden reale Wirksamkeit und Risiko von unerwünschten Ereignissen «unerlässlich, um die neuen Mittel zu bestimmen.

    EIN randomisierten Studie von 1577 Patienten mit Azithromycin oder Placebo für ein Jahr zeigte eine 27% ige Reduktion der Exazerbationen in der Azithromycin-Gruppe behandelt werden, sondern auch Hörverlust haben verursacht. Auch Azithromycin mit plötzlichen Herztod assoziiert, wenn sie von Patienten mit Herzerkrankungen gemacht. Erythromycin hatte einen ähnlichen Effekt in einem anderen Versuch, hat aber schlechte Magen-Darm-Verträglichkeit.

    Lungenvolumenreduktion Chirurgie

    Die Prüfung für Lungenvolumenreduktion Chirurgie ist für alle Patienten mit sehr schwerer COPD empfohlen. Die Operation stellt ein die Reduzierung der Sterblichkeit und eine Verbesserung der Lebensqualität, vor allem bei Patienten mit oberen Keulen vorherrschende Krankheit und schlechte körperliche Belastbarkeit. Aus bisher ungeklärten Gründen wurde jedoch Lungenvolumenreduktion Chirurgie nie gefangen: nur 105 Medicare-Empfänger LVRS im Jahr 2006 unterzog.

    Nicht-chirurgische, Bronchoskopischen Lungenvolumenreduktion

    Aufgrund der Morbidität und Risiken im Zusammenhang mit der Reduktion Chirurgie Lungenvolumen und die anschließende Unpopularität, zahlreiche Unternehmen und Forscher haben ein medizinisches Gerät zu produzieren gesucht, die bronchoskopisch platziert werden konnten und das würde Totraumbeatmung reduzieren — Lungenvolumenreduktion Chirurgie ohne Operation , wenn du möchtest. Bis heute keines dieser Geräte effektiv genug gearbeitet, um ihre Verwendung außerhalb klinischer Studien zu empfehlen. Das jüngste Beispiel war die EASE-Studie, veröffentlicht in Lanzette 2011, dass bronchoskopisch platzierte Atemwegsstents mit Einwegventile (die zeigt, Exhale Gerät ) Haben Atemwegsmechanik oder Dyspnoe nicht verbessern.

    Warum haben diese bronchoskopisch platziert Geräte gearbeitet? Die wahrscheinlichste Antwort ist Kollateralventilation. oder interalveolären Luft Drift durch die Poren von Kohn. Dies sind winzige anatomische Interkommunikation, die Luft erlauben, wieder in emphysematous Bereiche zu füllen, nachdem Luft durch das implantierte Gerät entfernt wird.

    Die Behandlung von COPD-Exazerbationen

    Richtlinien sind für die Behandlung von COPD Exazerbationen vorhanden; sie hauptsächlich empfehlen:

    • Eine Erhöhung der Dosis von kurzwirksamen Bronchodilatatoren (Albuterol und / oder Ipratropium).
    • Hinzufügen von oralen Kortikosteroiden, wenn Bronchodilatatoren nicht erfolgreich sind.
    • Sauerstoff und Beatmungsunterstützung für respiratorische Insuffizienz. EIN Neueste Bewertung zeigte, dass nicht-invasive Überdruckbeatmung wahrscheinliche Ergebnisse von COPD-Exazerbationen verbessert.
    • Betrachten Sie Theophyllin für schwere Exazerbationen.

    Die 2014 GOLD-Richtlinien beraten für 5 Tage die meisten COPD-Exazerbationen mit 40 mg Prednison behandelt werden. Dies war eine wesentliche Änderung von der vorherigen Empfehlung von 10-14 Tagen. Die REDUCE-Studie in JAMA vorgeschlagen 5 Tage Steroide ist ausreichend treatement für COPD-Exazerbationen. in den meisten Patienten.

    Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Seminar. Decramer M et al. Lancet 2012; 379: 1341-1351.

    Qaseem A et al. Diagnose und Behandlung von stabiler chronischer obstruktiver Lungenerkrankung: A Clinical Practice Guideline Update von der American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society und der European Respiratory Society. Ann Intern Med 2011; 155: 179-191. [PulmCCM.org Zusammenfassung ]

    Celli BR et al. Standards für die Diagnose und Behandlung von Patienten mit COPD: eine Zusammenfassung der ATS / ERS-Positionspapier. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.

    Stoller JK. Akute Exazerbationen der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung. N Engl J Med 2002; 346: 988-984.

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