Cataract — Refraktive Chirurgie … 2

Cataract — Refraktive Chirurgie … 2

Cataract - Refraktive Chirurgie ... 2

Vernarbung und irregulären Astigmatismus nach dem Trauma zu LASIK Flap

  • Email
  • Drucken
  • Lesezeichen

VIEW PDF

Eine 42-jährige Frau erlitt einen Kratzer an ihrem linken Auge von einem Ast vor 5 Monaten. Vor diesem Ereignis hatte sie eine UCVA von 20/15 OU nach 10 Jahren früher LASIK für Kurzsichtigkeit unterziehen. Entweder Epithel oder pflanzlichem Material sichtbar war unter der Klappe (1A). Hohe Vergrößerung zeigte eine Voll Dicke lineare Narbe in der LASIK-Flap und weißes Material (Epithel mit oder ohne Pflanzenstoffen) nach links (Abbildung 1B).

Da die Vision wurde der Patientin deutlich verwischt, nahm der Chirurg sie zur Nebenraum, hob die Klappe, entfernt die Trümmer und legte einen Verband Kontaktlinse, die einen Monat lang auf das Auge blieb. Ein voller Dicke paracentralis laceration war in der angehobenen LASIK Klappe deutlich sichtbar. Vernarbung war deutlich in der Zerreißung mit restlichem Epithelzellen (1C und D).

Bei der aktuellen Untersuchung wurden die Epithelzellen gestorben ist, eine Narbe hinterlassen. Ihr Visus ist 20/25 OS mit dem gleichen Brechungs gelistet Topographie (Abbildung 2). Eine paracentralis Insel verursacht irregulären Astigmatismus und Ghosting des Sehvermögens.

Wie würden Sie vorgehen?

hergestellt von Kenneth M. Goins, MD -Gehäuse.

DAVID R. HARDTEN, MD

Leider hat dieser Patient erhebliche Narben und irregulären Astigmatismus nach einem Trauma an der Klappe. Eine nicht-chirurgische Option wäre eine starre gasdurchlässige (RGP) Kontaktlinse, um zu versuchen, obwohl ich, dass die Sicht des Patienten vermuten, dass nach wie vor suboptimal wäre. Da die Narbe ganz dicht ist und vollständig durchschneidet die LASIK-Flap, phototherapeutische Keratektomie (PTK), um die Narbe zu entfernen würde ziemlich tief sein, und es wäre schwierig, Brechungs Neutralität während eines PTK Verfahrens aufrecht zu erhalten.

Da die Narbe nur gefunden wurde in der LASIK Klappe zu sein, wenn es angehoben wurde und nicht die tiefere Stromabett einzubeziehen, wäre mein erster Ansatz sein, um die Klappe zu entfernen, führen Sie ein Licht «Abstauben» mit PTK (4-6 & mgr; m breit auf alle Bereiche) und einen Diamantbohrer verwenden Sie den Bereich des Scharniers zu polieren nach unten. Ich würde Mitomycin C (MMC) 0,2 mg / ml oder 0,02% ige Lösung in das Bett für 60 bis 90 Sekunden an. Ich würde häufig postoperativ die Anwendung am Patienten Steroide haben. Neun bis 12 Monate später, als der Fehlsichtigkeit stabil war, konnte ihr Rest Fehlsichtigkeit wahrscheinlich mit wellenfrontgeführten Excimer-Laser-Korrektur behandelt werden, 1, weil es wahrscheinlich einige Rest-Astigmatismus und Fehlsichtigkeit zu sein, vor allem, wenn die LASIK Klappe nicht erstellt wurde mit einem Femtosekundenlaser.

Wenn dieser Eingriff nicht ausreichend Vision vorsah, konnte der Patient wieder versuchen, eine RGP-Kontaktlinse zu tragen. Wenn das Ergebnis waren noch suboptimal und weitere Laserbehandlung zu helfen, nicht erwartet wurden, dann eine tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik durchgeführt werden konnte. Ich würde denken jedoch, dass der Patient eine ausreichende Sicht ohne Keratoplastik erhalten könnte.

MITCHELL A. Jackson, MD

Die Präsentation Patient bringt viele Herausforderungen für den Chirurgen, dass ihre Erwartungen hoch sein wird. Die Patienten vergessen irgendwie das ursprüngliche Trauma als Ursache und erinnere mich nur an ihrem letzten chirurgischen Eingriff. ihre Erwartungen auf ein vernünftiges Niveau vor einer weiteren Behandlung einstellen wird daher von größter Bedeutung sein, des Chirurgen Risiko eines Fehlverhaltens Klage zu reduzieren.

Ich gehe Fälle wie dieser sehr konservativ auf den ersten. Da der Patient zumindest der frühen presbyopic Alter ist, wenn ihr verletztes Auge nicht dominanten ist, dann kann sie ihre kurzsichtigen sphärische Äquivalent von -2,25 D erträglich als Monovision-Setup finden. Typischerweise ist in der Nähe von Vision besser als die Fernsicht in frühen Presbyopen mit unregelmäßigen Kornea, so kann diese Option realistisch sein. Wenn nicht, wäre der nächste konservativen Ansatz sein, um eine Kontaktlinse Prüfung durchzuführen (vor allem, wenn das betroffene Auge ist nicht dominanten) einen Abstand Visus von 20/25 zu erreichen, wie hier berichtet. Dieses Ergebnis könnte mit bilateral funktionellen Vision für Abstand erträglich sein.

Wie für chirurgische Optionen, würde die höchste Wahrscheinlichkeit für einen Erfolg mit wirklich Topographie gesteuerten Excimer-Laser-Oberflächenabtragung ein Verfahren noch nicht verfügbar in den Vereinigten Staaten sein. Die nächste Option, die im Dezember 2001 von der FDA als humanitäre Einrichtung Befreiung genehmigt würde die Verwendung des Visx ultimativen Ablationsmusters Behandlung (; Abbott Medical Optics Inc. C-CAP) sein. Wird für die Oberfläche Ablation in einer transepithelialen Weise wird die C-CAP-Methode offcenter Ablationen zur Behandlung entwickelt, die als paracentralis Inseln erscheinen, wie in diesem Fall. Ich würde MMC 0,02% gelten nach der Ablation vollständig war das Risiko einer weiteren postoperativen Trübung / Narben zu minimieren. für mindestens 6 Monate nach der Operation als Immunmodulator in dem Bemühen, zu dienen Korneatrübung zu minimieren; ich würde auch Ciclosporin ophthalmologische Emulsion 0,05% (Allergan, Inc. Restasis) verschreiben.

Eine aggressivere chirurgische Option, die ein letztes Mittel in Betracht gezogen werden könnte, wäre eine kostenlose Kappe zu schaffen und eine Eigendrehung durchführen, um zu versuchen, die vernarbten Bereich von der Sichtachse zu entfernen. Meiner Meinung nach, würde dieses Verfahren äußerst schwierig und gefährlich sein aufgrund der traumatischen, voller Dicke laceration der Klappe. Jede Drehung würde daher höchstwahrscheinlich spreizen, die geschwächte Bereich weiter offen und mehr Unregelmäßigkeiten in der Hornhautoberfläche erstellen. Eine letzte, aber plausible chirurgische Option wäre es, die Klappe zu amputieren und für vollflächige Reepithelisierung, mit der Verwendung von MMC 0,02% und Ciclosporin warten, um postoperative Hornhauttrübung zu verhindern. Nach einem Minimum von 3 bis 6 Monate zur Heilung, könnte der Chirurg dann auf den nächsten Schritt für den Patienten entscheiden.

GASTON O. Lacayo III, MD

Das primäre Problem ist die Verwaltung der irregulären Astigmatismus durch die Hornhauttrauma ausgelöst. Eine Bewertung des Nidek OPD-Scan (Nidek, Inc.) in Abbildung 2 zeigt ein paracentralis Bereich der irregulären Astigmatismus nur um die Sichtachse nasal. Wenn die LASIK-Schnittstelle ist stabil und es gibt keine Progression von Epithelzellen oder Vernarbung, würde ich mehrere Optionen in Betracht ziehen für das Sehvermögen des Patienten zu rehabilitieren. Zuerst möchte ich eine Kontaktlinse bieten. Ein RGP Objektiv sollte die unregelmäßige Hornhautverkrümmung reduzieren und helfen ihr Visus erreichen. Alternativ könnte eine sklerale Linse ihre Sicht zu verbessern, indem die Auswirkungen der Hornhauttrübung reduziert wird. Eine weiche Kontaktlinse wäre auch eine Option sein, um den Brechungsfehler zu reduzieren, aber es kann in der Regel nicht korrekt Ghosting.

Wenn eine Kontaktlinse nicht erfolgreich waren oder der Patient bevorzugt einen aggressiveren Ansatz, würde ich Oberfläche Ablation in Betracht ziehen. Obwohl es das Verfahren ideal wäre, den irregulären Astigmatismus in diesem Fall zu reduzieren, topographyguided Behandlungen Oberflächenabtragung in den Vereinigten Staaten derzeit nicht verfügbar sind. Ein voller Dicke laceration und Narbe könnte wie ein Knopfloch LASIK Komplikation behandelt werden. Ich würde 20% Ethanol auf einem kreisförmigen Schwamm gelten für bis zu 60 Sekunden und sorgfältig das Epithel über den Defekt debride. Als nächstes würde ich die offensichtlichen Brechung an der OPD Scan behandeln und MMC 0,02% nach der Behandlung über die Reststroma für 1 Minute gelten. Der Patient würde dann eine Bandage Kontaktlinse für 1 Woche tragen und ein Steroid Abfall über 4 bis 6 Wochen verjüngen.

GEORGE O. Waring IV, MD

Zum Glück hat der Patient keine Infektion entwickeln, und es scheint, als ob der Epitheleinwachsung hat es geschafft worden. Eine weitere Diagnostik sollte hochauflösenden optischen Kohärenztomographie sind die Ätiologie des irregulären Astigmatismus (dh Narbe der Lamellenklappe, Stromabett Unregelmäßigkeit, Rest Epitheleinwachsung, Interface-Fluid) besser zu definieren. Scheimpflug Fotografie und Tomographie mit Höhenkarten würden auch nützlich sein.

Eine Diskussion von chirurgischen und nicht-chirurgischen Optionen ergäben. Ich würde eine RGP Objektiv Überrefraktion und Versuch für beide diagnostische und therapeutische Zwecke auszuführen. Ein skleralen Schale Kontaktlinse wäre auch eine Überlegung wert, wenn eine Standard-RGP Objektiv nicht funktioniert hat. Wenn der Patient sehr für eine chirurgische Korrektur motiviert wurden, die Ergebnisse der oben genannten Aufarbeitungs anhängig ist, würde ich sorgfältig für sie beschreiben die Risiken, Vorteile, mögliche Notwendigkeit für eine weitere Operation, und am weitesten wichtigsten ist, welche vernünftigen Erwartungen sie haben sollte. Ich würde diese Diskussion in ihrem Chart und informierte Zustimmung zu dokumentieren.

Sobald eine therapeutische chirurgische Ansatz gewählt, so würde ich die Amputation der Klappe mit einer minimalen Heilungszeit von 6 Monaten empfohlen. Nach stabilen Serien Brechungen und Topographien zu erreichen, würde ich fortgeschritten, besonders angefertigt, Wellenfront-geführte Oberfläche Ablation mit einer erweiterten Anwendung von MMC oder eine begrenzte Topographie-geführte PRK durchführen (wenn dieses Verfahren in den Vereinigten Staaten zur Verfügung steht). Wenn der Patient noch symptomatisch waren, konnte ein RGP oder skleralen Schale Objektiv erneut versucht werden, um restliche Astigmatismus zu adressieren. Wenn dies nicht ausreicht, könnte eine tiefe anteriore lamelläre Keratoplastik betrachtet werden.

ELIZABETH YEU, MD

Ich würde eine Überrefraktion mit einer RGP-Kontaktlinse durchführen, um festzustellen, ob es den Patienten Visus verbessert; es sollte, da die zentrale optische Achse erscheint klar zu sein. Wäre dies wirksam, medizinische Möglichkeiten könnten eine RGP-Linse oder BostonSight Prosa (Boston Foundation for Sight) umfassen, möglicherweise mit einem miotic Mittel wie Pilocarpin oder Brimonidintartrat ophthalmische Lösung (Alphagan; Allergan, Inc.), um die Geisterbilder lindern durch Pupillenverengung.

Vor jedem chirurgischen Eingriff erwägen, würde ich mindestens 6 Monate nach dem ursprünglichen Anheben der Klappe warten und Schaben, um sicherzustellen, dass die epitheliale downgrowth nicht wieder auftreten. Der dichteste Teil der Narbe erscheint an der 6-Uhr-Position zu sein. Dies kann oder auch nicht der größte Beitrag zum Ghosting von Bildern sein, dass der Patient erlebt. Topographie zeigt, dass die tatsächliche «Körper» des laceration, die der Hornhautmitte temporal ist, wird der größte Teil des irregulären Astigmatismus und Elevations verursacht.

Die chirurgische Behandlung wird wahrscheinlich eine inszenierte prozess erste sein potentiell die Quelle (n) des irregulären Astigmatismus und Probleme mit der Bildqualität und zum anderen zu entfernen, die restliche Fehlsichtigkeit zu behandeln. Anterior Segment der optischen Kohärenztomographie würde helfen, die Tiefe der Narbe bestimmen, inferior der dichteste Bereich einschließlich. Wenn die Narbe nicht zu tief insgesamt ist und eine Wellenfront-geführten Scan erfasst werden konnte (was zweifelhaft erscheint), inszenierte Operation könnte eine wirksame Option sein.

Topographie-geführte PRK (oder PTK) könnte eine andere anfängliche Option sein, um die unregelmäßige Erhebung zu glätten. Eine Gesamt myopischen Behandlung erforderlich sein könnte sich eine größere Tiefe des dichten Narbengewebe zu entfernen. MMC 0,02% sollte intraoperativ für 30 bis 60 Sekunden verwendet werden, um die Bildung einer Trübung von den zuletzt aktivierte Keratozyten / Fibroblasten zu verhindern. Ich würde dann mindestens 6 Monate warten, bevor sie eine hyperopic PRK zur Sehkorrektur durchführen.

Wenn der Patient über die Qualität ihrer Vision als Folge einer Rest Narben zu beklagen weiterhin, könnte der Chirurg schließlich betrachten die Klappe zu amputieren oder eine lamellare Keratoplastik Durchführung der Narbe in seiner Gesamtheit zu entfernen. Diese sind jedoch ziemlich drastische Optionen.

Section Editor Stephen Coleman, MD, ist der Direktor der Coleman Vision-in Albuquerque, New Mexico. Section Editor Parag A. Majmudar, MD, ist Professor, Cornea Service, Rush University Medical Center, Chicago Cornea Consultants, Ltd. Dr. Majmudar an (847) 882-5900 erreicht werden kann; pamajmudar@chicagocornea.com.

Abschnitt Herausgeber Karl G. Stonecipher, MD, ist der Direktor der refraktiven Chirurgie bei TLC in Greensboro, North Carolina.

David R. Hardten, MD, ist der Direktor der refraktiven Chirurgie in Minnesota Eye Consultants in Minneapolis. Dr. Hardten werden bei (612) 813-3632 erreicht; drhardten@mneye.com.

Mitchell A. Jackson, MD, ist der Gründer und Direktor von Jacksoneye in Lake Villa, Illinois. Er ist Mitglied des Büros der Referenten für Abbott Medical Optics Inc. und Allergan, Inc. Dr. Jackson kann an (847) 356-0700 erreicht werden; mjlaserdoc@msn.com.

Gaston O. Lacayo III, MD, ist in eigener Praxis am Zentrum für Exzellenz in der Augenpflege in Miami, und er ist ein Assistent Professor mit der Abteilung für Ophthalmologie am Rush University Medical Center in Chicago. Er bestätigte, kein finanzielles Interesse an dem Produkt oder Firma, die er erwähnt. Dr. Lacayo kann an (305) 598-2020 erreicht werden; gaston_lacayo@rush.edu.

George O. Waring IV, MD, ist der Direktor der refraktiven Chirurgie für den Sturm Eye Institute und ein Assistent Professor für Ophthalmologie an der Medizinischen Universität von South Carolina in Charleston, South Carolina. Er ist auch der medizinische Direktor des Magill Vision Center in Mt. Pleasant, South Carolina. Dr. Waring kann bei georgewaringiv@gmail.com erreicht werden.

Elizabeth Yeu, MD, ist ein Assistent Professor für Ophthalmologie für die Cullen Eye Institute an der Baylor College of Medicine in Houston. Sie bestätigte, kein finanzielles Interesse an dem Produkt oder Unternehmen sie erwähnte. Dr. Yeu werden bei (713) 798-5143 erreicht; eyeulin@gmail.com.

Sun R, Hardten DR, Lindstrom RL, Davis EA. Die Behandlung von stabilen Cornea: wellenfrontgeführten Behandlungen für irreguläre Astigmatismus. In: Wang M, ed. Unregelmäßige Astigmatism: Diagnose und Behandlung. Slack, Inc. Thorofare, NJ; 2008: 149-162.

ZUSAMMENHÄNGENDE POSTS

  • Cataract — Refraktive Chirurgie …

    PRK für sterben Korrektur der Kornea Unregelmäßige Astigmatism Die häufigste schwere Komplikation der LASIK ist Hornhaut- irregulären Astigmatismus. Unregelmäßige Astigmatismus Kann aus…

  • Dental Abszess Chirurgie, Zahn Abszess Chirurgie.

    JEDE Spende, egal, Krieg Größe sterben, das ist klar, und in der Fortsetzung Wird der Forschung der Medizinischen Versorgung und der Gesundheit von Kaninchen auf der Welt Ganzen unterstützen….

  • Allgemeine Chirurgie Bäcker Zyste Behandlung …

    Generelle Operation / Bäcker Zyste Behandlung Experte: Danil Hammoudi MD — 2004.08.24 Frage Dr. Hammond mein Name ist tm oneil und ich habe ein Experte gewesen im Bereich der Auto-Reparatur für…

  • Coronary Artery Bypass Graft Chirurgie …

    Coronary Artery Bypass Graft Chirurgie Koronararterien-Bypass-Operation ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem ein oder mehrere blockierte Koronararterien durch ein Blutgefäßtransplantat…

  • Kataraktchirurgie Astigmatism Cataract …

    Kataraktchirurgie Astigmatismus Bewertet von: Jason Jacobs, MD Es ist wichtig, ein wenig über Astigmatismus und Kataraktchirurgie zu wissen, Weil this Brechungs Zustand Ihre ultimative Visions…

  • Chronische Prostatitis Chirurgie, chronische Prostatitis Chirurgie.

    Prostatitis Es gibt vier Arten von Prostatitis: Akute bakterielle Prostatitis ist eine bakterielle Infektion der Prostata, die dringende medizinische Behandlung erfordert. Es ist das kleinste…