Bewertung und Behandlung von Urinary …

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Bewertung und Behandlung von Harnwegsinfektionen bei Kindern

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Harnwegsinfektionen (HWI) zählen zu den häufigsten durch Hausärzte begegnet bakteriellen Infektionen. Obwohl HWI nicht mit so großen Frequenz bei Kindern wie bei Erwachsenen auftreten, können sie eine Quelle für erhebliche Morbidität bei Kindern sein. Aus Gründen, die noch nicht vollständig verstanden sind, Fortschritte eine Minderheit von HWI bei Kindern zu Nieren Narben, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz. Klinische Präsentation von UTI bei Kindern können unspezifisch sein und die Angemessenheit der bestimmte diagnostische Tests bleibt umstritten. Die diagnostische Aufarbeitung sollte funktionelle und strukturelle Anomalien wie dysfunktionalen für ungültig erklären, VUR und obstruktive uropathy aufzudecken zugeschnitten werden. Eine aggressivere Aufarbeitung, einschließlich Nierenrinden Szintigraphie, Ultraschall und Miktionszystourethrografie, ist für Patienten ein höheres Risiko für Pyelonephritis und Nieren Narben empfohlen, einschließlich Säuglingen unter einem Jahr alt sind und alle Kinder, die mit einem systemischen Anzeichen einer Infektion begleitende haben UTI. Antibiotikaprophylaxe bei Patienten mit Reflux oder rezidivierenden HWI, die haben ein höheres Risiko für spätere Infektionen und Komplikationen eingesetzt.

Harnwegsinfektion (HWI) wird als das Vorhandensein von Bakterien im Urin zusammen mit den Symptomen einer Infektion definiert. HWI treten in so viele wie 5 Prozent der Mädchen und 1 bis 2 Prozent der boys.1 Die Inzidenz von UTI bei Säuglingen im Bereich von etwa 0,1 bis 1,0 Prozent bei allen Neugeborenen bis so hoch wie 10 Prozent in niedrigem Geburtsgewicht Säuglinge. 2 Infektion der Harnwege vor dem Alter von einem tritt häufiger bei Jungen als bei girls.2 Nach Alter ein, beide bacteriuria und UTI sind häufiger bei Mädchen.

In Kinder im Vorschulalter, diagnostiziert die Prävalenz von asymptomatischen Infektionen durch suprapubischen Aspiration bei Mädchen 0,8 Prozent, verglichen mit 0,2 Prozent im boys.3 Im Schulalter-Gruppe, ist die Inzidenz von Bakteriurie bei Mädchen 30-mal, dass bei den Jungen (1,2 im Vergleich zu 0,04 Prozent) 0,4

Ätiologie und Pathogenese

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Escherichia coli ist die am häufigsten bei Kindern infizieren Erreger, einem Anteil von bis zu 80 Prozent der HWI. Andere Erreger sind Staphylococcus und Streptococcus-Spezies, die eine Vielzahl von Enterobakterien (z Klebsiella, Proteus) und gelegentlich Candida albicans. Die Virulenz der eindringenden Bakterien und die Anfälligkeit des Wirts sind von grundlegender Bedeutung für die Entwicklung von UTI.3 Bei Neugeborenen ist der übliche Weg der Infektion vermutet späteren sein hematogenous.1 im Leben, ist die Infektion in der Regel durch den Aufstieg von Bakterien verursacht in den Harn-tract.5 sind Jede Bedingung, die (, obstruktive uropathy, VUR und Miktion Erkrankungen Nierensteine) kann zur Entwicklung von UTI prädisponieren in children.5 Renal parenchymal Infektionen und Narben zu Harnstauung führt Komplikationen einer Infektion von gut etablierten die oberen Harntraktes bei Kindern und kann zu Niereninsuffizienz, Hypertonie und Nierenversagen führen. Parenchymalen Vernarbung entwickelt sich in 10 bis 15 Prozent der Kinder mit UTI. Kinder weniger als ein Jahr alt mit einer Harnwegsinfektion sind viel höheres Risiko für Nieren Narben als ältere Kinder; Kinder über fünf Jahren haben ungewöhnlich neuen renalen Vernarbungen mit UTI.6 A 27-Jahres-Follow-up-Studie von Schweden1 zeigte, dass fokale von Pyelonephritis bei einem Kind verursacht Nieren Schrammen ein 23 Prozent Risiko für Bluthochdruck und eine 10-prozentige Risiko für Ende durch -Stufe Nierenerkrankung.

Kontroverse über die Assoziierung der VUR mit der Pathogenese der renalen Vernarbungen, Refluxnephropathie, Pyelonephritis und Miktion Störungen. Obwohl vesikoureteralem Reflux mit renaler Vernarbung zugeordnet ist, 7 ihre Rolle in der Pathogenese von Pyelonephritis und renale Vernarbung ist nicht vollständig understood.8 Ergebnisse aus einem Studie9 zeigte, dass in 40 Prozent der Refluxieren Nieren und 43 Prozent der nonrefluxing Nieren gebildete Narben. Während einige Forscher das Risiko von Nieren Vernarbung von rezidivierenden HWI ohne Reflux betonen, sind 10 andere ebenso unnachgiebig in Bezug auf das Risiko einer Vernarbung von Reflux in Abwesenheit von infection.11 Die Tatsache, dass die renale Vernarbung nur in einer Minderheit der Patienten mit Pyelonephritis entwickelt und / oder vesikoureteralem Reflux legt nahe, dass die Entwicklung von Nieren Vernarbung wahrscheinlich das Zusammenspiel von mehreren Faktoren beinhaltet und auf das Vorhandensein einer Infektion oder Reflux nicht einfach allein (Figur 1) zurückgeführt werden.

Beziehung zwischen Infektion der Harnwege und der Verlust der Nierenfunktion.

Die körperliche Untersuchung eines Kindes mit einer möglichen UTI sollte Hypertonie, eine Bauch- oder Flankenmasse oder eine tastbare Blase, neurologische Defizite, abnorme Genitalien und eine abnorme Urin-stream.1 auszuschließen Dies wird es dem Kliniker helfen damit verbundenen Störungen zu finden.

Die Anwesenheit von irritative Harnsymptome in Abwesenheit von Bakterien deutet auf eine nicht-UTI Ursache wie Vaginitis, Urethritis, pinworms, oder die Verwendung von Blasen baths.1

Diagnose

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einen hohen Index der Verdacht auf UTI in fiebrige Kinder pflegen, vor allem, wenn ein unerklärliches Fieber zwei bis drei Tage dauert, wird die Anzahl der verpassten HWI verringern. Die jüngste Richtlinie von der American Academy of Pediatrics (AAP) für die Bewertung von Fieber ausgegeben (39,0 ° C [102.2 ° F] oder höher) unbekannter Herkunft schlägt Urinalysis in allen Fällen und eine Urinkultur in allen Jungen jünger als sechs Monate von Alter und alle Mädchen jünger als zwei Jahre von age.15

Bei Säuglingen sind suprapubische Aspiration oder Blasenkatheterisierung und bei älteren Kindern eine saubere Hohlräumen freie Midstream-Probe wesentlich für die Diagnose von UTI.1 Obwohl praktisch, die Verwendung von Klebstoff perinealen Beutel oder Flüssigkeit Auswringen von einer nassen Windel Urin zu sammeln, nicht optimal sein, wie Bakterien aus fäkale Verunreinigungen oder Harnröhren Kolonisation kann als UTI falsch interpretiert werden. Obwohl es Debatte über den besten Weg ist weibliche Säuglinge für UTI, 16 viele Unterstützung Kriterien von Dagan und colleagues.17 Nach diesen Kriterien zu screenen, die Feststellung von mehr als 5 weiße Blutkörperchen pro High-Power-Bereich in zentrifugiert frischem Urin eine zufriedenstellende positive Screening-Test.

Pyuria, Proteinurie und Hämaturie mit oder ohne UTI.1 Im Gegensatz dazu kommen kann, UTI ohne pyuria.1 Die Bestimmungen von Nitritkonzentrationen und Leukozytenesteraseaktivität sind nicht empfindlich genug auftreten kann bei Kindern die Notwendigkeit für Urin culture.1 Ein richtig erhaltene positive Urin, um anzuzeigen, Kultur ist für die Diagnose von UTI. Eine beliebige Anzahl von Kolonien, die von einem suprapubischen Blasen Aspiration, mehr als 10 3 Kolonien, die aus einer intermittierenden (&# X201C; in-and-out&# X201D;) Katheterisierung, und mehr als 10 5 Kolonien von einem Midstream-clean-Fang-Sammelurin zeigen UTI.5

Die meisten UTIs werden durch einen einzigen Organismus verursacht wird; das Vorhandensein von zwei oder mehr Organismen schlägt gewöhnlich Verunreinigungen. Eine Urinkultur ist bei jugendlichen Mädchen nicht zwingend notwendig, insbesondere mit einer ersten Episode. Mit wiederkehrenden Episoden, Episoden, die Therapie versagen und bei Mädchen mit pyuria ohne bacteriuria wird eine Kultur empfohlen.

Sonderausgaben

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Recurrent UTI

Recurrent UTI ist als zwei oder mehr HWI über einen sechsmonatigen definiert period.7 Es ist nützlich, um zu bestimmen, ob Wiederholung durch unzureichende Behandlung einer nicht erkannten anatomischen Stelle der bakteriellen Persistenz (kleine infizierten Kalkül oder unbekannte anatomische Anomalie) verursacht wird .14 Wie bereits erwähnt zuvor erhöht rezidivierenden UTI das Risiko von späteren Nieren Vernarbung.

VUR

Vesikoureteralem Reflux ist der abnormal backwash von Urin in den Harnleiter oder kidney.18 Die häufigsten radiologischen Untersuchungen zur Bewertung von Reflux sind die Miktionszystourethrogramm und das Isotop Zystogramm. Das Isotop Zystogramm ist empfindlicher als der Miktionszystourethrogramm für Reflux Erfassen, während nur die Miktionszystourethrogramm genug anatomische Detail stellt die Schwere der Reflux und die Anwesenheit von anatomischen Anomalien zu identifizieren.

Da das Isotop Zystogramm den Patienten weniger Strahlung als die Miktionszystourethrogramm aussetzt, kann es die Studie der Wahl für Nachuntersuchungen und kann als die erste Studie in girls.18 Bei Jungen verwendet werden, jedoch anfänglichen Aufarbeitung sollte enthalten ein Miktionszystourethrogramm Harnröhrenanomalien wie Harnröhren Divertikel oder Urethralklappe erkennen. Klasse I und II Reflux kann zusammen mit einer strengen Miktion regimen19 mit antimikrobiellen Prophylaxe behandelt werden; jedoch sollte urologische Beratung in den Klassen III bis V Reflux angesehen werden, da die Bedingung chirurgische correction.5 verdienen kann

Durchbruch UTI

UTI Durchbruch kann durch eine Änderung des Widerstandsmusters von Organismen verursacht werden, zu kolonisieren die Harnröhre, die Nichteinhaltung, vesikoureteralem Reflux oder Miktionsstörungen. Das Erkennen und der Auseinandersetzung mit diesen assoziierten Faktoren sind wesentlich Durchbruch UTI Behandlung. Eine Studie bei Mädchen zeigten, dass die Behandlung von Funktionsstörungen mit Doppel antimikrobiellen Prophylaxe kombiniert Miktion bei der Verhinderung Durchbruch UTI.20 deutlich erfolgreich war

Miktionsstörungen

Dysfunktion Voiding ist ein allgemeiner Begriff mehrere Muster von Detrusorinstabilität und unvollständiger Blasenentleerung umfassend auf Urodynamik gesehen. Es wird oft mit Tages Enuresis und constipation.20 Patienten mit ansonsten unerklärliche rezidivierenden HWI, insbesondere bei der Festlegung der Tages Enuresis oder Verstopfung, verdienen kann Urodynamik. Kinder mit einer Dysfunktion Miktion sind einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von VUR und UTI. Die Behandlung Dysfunktion der Miktion timed Miktion umfasst, Behandlung von Verstopfung, prophylaktischen Antibiotika und in einigen Fällen, die Verwendung von Anticholinergika (z Oxybutynin [Ditropan] oder propantheline [Pro-Banthine]) oder Biofeedback.

asymptomatische Bakteriurie

Kontroverse in Bezug auf die Notwendigkeit einer Antibiotika-Behandlung von asymptomatischen bacteriuria.21 &# X2013; 25 Wenn rezidivierenden bacteriuria wirklich asymptomatisch ist, kann keine antimikrobielle Behandlung die beste Option sein, da einige Studien, dass asymptomatische Kinder bei sehr niedrigen Risiko von Nieren Narben sind gezeigt haben, und eine prophylaktische Behandlung verringern nicht das Risiko von UTI recurrence.14

Diagnostische Bildgebung

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Es gibt mehr Streit als Konsens in Bezug auf die Angemessenheit der verschiedenen diagnostischen Bildgebungsmodalitäten bei der Beurteilung von UTI in children.26 &# X2013; 28 Die am häufigsten verwendeten Bildgebungstechniken sind in den folgenden Abschnitten besprochen.

Ultrasonography

Obwohl die intravenöse Urographie eine altehrwürdige Prüfung in der Anfangs radiologisch Auswertung von UTI bei Kindern gewesen ist, hat 9 Sonografie weitgehend intravenöse Urographie als die ersten Screening-examination.8 Ultrasonography allein ersetzt für die Untersuchung von UTI bei Kindern im Allgemeinen nicht ausreichend ist, wie es ist unzuverlässig in VUR, Nieren Narben oder entzündliche changes.29 Wenn Reflux oder morphologischer Anomalien identifiziert werden erfasst, Nieren-Szintigraphie und Miktionszystourethrografie werden empfohlen, um weiter für die renale Vernarbung oder Harnwege Anomalien zu suchen.

Die intravenöse Urographie

Die intravenöse Urographie liefert eine exakte anatomische Bild der Nieren und Harnwege einige Anomalien leicht identifizieren können (zB Zysten, Hydronephrose) .30 Die Hauptnachteile der intravenösen Urographie Empfindlichkeit umfassen verringerte sich im Vergleich mit Nieren-Szintigraphie bei der Erkennung von sowohl Pyelonephritis und Nieren scarring.30 Höhere Dosierung von Strahlung und das Risiko von Reaktionsmedium, um den Kontrast sind auch Anlass zur Sorge. In Anbetracht dieser Nachteile, erscheint die intravenöse Urographie wenig Rolle bei der Aufarbeitung von UTI in Kinder zu haben.

Renal Cortical Szintigraphie

Nierenrinden Szintigraphie wurde zum Nachweis von Nierenentzündung und scarring.8 Nierenrinden Szintigraphie intravenöser Urographie als Standardtechnik ersetzt entweder mit Technetium-99m&# X2013; markiertes Glucoheptonat oder Dimercaptobernsteinsäure (DMSA) beide hochempfindliche und specific.8 DMSA Abtastung bietet die Vorteile einer früheren Erkennung von akuten entzündlichen Veränderungen und bleibende Narben verglichen mit Ultraschall oder intravenösen Urographie. Es ist auch nützlich bei Neugeborenen und Patienten mit schlechter Nierenfunktion. Computertomographie (CT) ist sensitiv und spezifisch für den Nachweis von akuten Pyelonephritis, aber keine Studie verfügbar ist, vergleicht CT und scintigraphy.8 Weiterhin CT teurer als Szintigraphie und setzt den Patienten höhere Strahlung und ihre Verwendung ist nicht durch Beweise gestützt.

Miktionszystourethrografie

Da VUR ein Risikofaktor für Refluxnephropathie und Nieren Narben ist, Früherkennung dieser Erkrankung ist warranted.4 Miktionszystourethrografie sollte erst nach Harnwegsinfektion verzögert gesteuert wird, denn VUR die vorübergehende Wirkung der Infektion sein kann. Aufgrund der geringen Empfindlichkeit und Spezifität, und weil cystourethrography gonadalen Katheterisierung Bestrahlung und beinhaltet für ungültig erklären, seine Verwendung vesikoureteralem Reflux bei der Diagnose wurde questioned.31

Isotopen Zystogramm

Obwohl das Isotop Zystogramm die gleiche Beschwerden wie Blasenkatheterisierung in Miktionszystourethrografie verwendet bewirkt, hat es den Vorteil einer Ionisierung Strahlungsdosis, die nur 1 Prozent davon für Miktionszystourethrografie, 5 und ihre kontinuierliche Überwachung verwendet wird, ist auch empfindlicher für die Identifizierung Reflux als die intermittierende flouroscopic Überwachung cystourethrography von ungültig erklären.

Tabelle 2 Überblick über die medizinischen Bildgebungstechniken bei der Bewertung von UTI bei Kindern.

Behandlung

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Therapeutische Studien bei Kindern mit UTI sind selten und schlecht controlled.32 So Kontroverse über Dosierung oder die Länge der Therapie mit antimikrobiellen Mitteln fortgesetzt. Bei Patienten, die giftig erscheinen, ist es sinnvoll die Behandlung mit intravenösen Antibiotika zu initiieren und folgen sie genau auf Anzeichen und Symptome einer Infektion (Fieber, starke Schmerzen); diese in der Regel in drei bis fünf days.33 Initial Antibiotika-Therapie aufgrund des Alters, der klinischen Schweregrad, die Lage der Infektion, das Vorhandensein von strukturellen Anomalien und Allergie gegen bestimmte Antibiotika sollten lösen. Die Behandlung beginnt in der Regel mit einem Breitspektrum-Antibiotikum, aber es kann auf der Grundlage der Ergebnisse der Urinkultur und Empfindlichkeitsprüfung geändert werden müssen.

Hospitalisierung ist für die symptomatische jungen Säuglingen (weniger als drei Monate alt) und alle Kinder mit klinischen Anzeichen einer akuten schweren Pyelonephritis (hohes Fieber, toxische Aussehen, starke Flankenschmerzen) vorgeschlagen .33

Die Dauer der ambulanten Behandlung von Patienten mit einer weniger giftigen Aussehen und unkomplizierten HWI (ohne systemische Anzeichen einer Infektion) ist auch controversial.1 Nachweis ist für den Einsatz von Kurzbahn-Therapie bei Kindern mit UTI.26 fehlt zwar eine konventionelle Therapie dauert sieben bis 10 Tagen eine drei- bis sieben Tage-Testversion von oralen Antibiotika wurde für eine unkomplizierte Infektion der unteren Harnwege tract.32 vorgeschlagen

Vernünftige Wahl für die erste stationäre und ambulante oralen Antibiotikatherapie sind in Tabelle 3 .24 Aufgrund der Möglichkeit einer bakteriellen Resistenz gegen ein prophylaktisches Mittel für langfristige Unterdrückung verwendet wird, die Behandlungs antimikrobielles Mittel für einen Durchbruch UTI sollte im Idealfall sein verschieden von der prophylaktischen agent17 (Tabelle 3).

TABELLE 3
Antimikrobielle Medikamente in der Behandlung von Harnwegsinfektionen eingesetzt bei Kindern

Die Rechteinhaber nicht Rechte gewähren diesen Artikel in elektronischen Medien zu reproduzieren. Für die fehlenden Artikel finden Sie in der Original-Druckversion dieser Publikation.

Follow-up und Chemoprophylaxe

Eine Urinkultur sollte drei bis sieben Tage nach Beendigung der Behandlung erhalten werden, Rückfall auszuschließen. Prophylaxis wird für alle Kinder, die jünger als fünf Jahre alt mit VUR (die nicht chirurgische Kandidaten) oder andere strukturelle Anomalien und bei Kindern empfohlen, die drei Harnwegsinfekte in einer year.1 eine sorgfältige Überwachung auf Nebenwirkungen dokumentiert hatten, eine prophylaktische Studie einer einzigen nächtlichen Dosis von Nitrofurantoin (Furadantin, Macrodantin), 1 bis 2 mg pro kg pro Tag oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol (Bactrim, Septra), 2 mg pro kg trimetho-prim pro Tag, für sechs Monate verwendet werden kann, oder more.8 von niedrigen Dosen von Antibiotika zur Prophylaxe hat einen theoretischen Vorteil, da diese Ebenen Serum minimieren kann und nachfolgende magensaftresistente bakterielle Resistenz während Harn- Konzentration des Antibiotikums hoch genug bleibt sterile urine.14 aufrechtzuerhalten

Prävention / Patientenbildung

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Ein gesunder Menschenverstand Ansatz zur Prävention wird von den meisten authors.24 beraten. 34 Gute Hygiene (einschließlich &# X201C; Front-to-Back&# X201D; Wischen nach dem Urinieren bei Mädchen), die Vermeidung oder Beseitigung von Verstopfung, und die Vermeidung von Schaumbäder, chemische Reize und enge Kleidung kann empfohlen werden.

Die Rolle der Beschneidung in UTI verhindern, ist controversial.25. 35 Die AAP stellt fest, dass &# X201C; Neugeborenen Beschneidung hat potenzielle medizinische Nutzen und Risiken.&# X201D; Wenn die Beschneidung in Betracht gezogen wird, sollten die Vorteile und Risiken zu den Eltern zu erklären, und informierte Zustimmung sollte obtained.36 sein

Schlussbemerkung

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Für einen Hausarzt, ist es unerlässlich, einen hohen Index der Verdacht auf UTI bei Kindern zu halten. Durch die Aufdeckung UTI und assoziierten Störungen, das Ziel der Verhinderung von Niereninfektionen, Niereninsuffizienz, Hypertonie und end-stage renal disease kann realisiert werden.

In jedem Kind mit systemischen Anzeichen von Krankheit, Behandlung mit parenteralen Antibiotika sollten nach der klinischen Verbesserung eingeleitet und werden, sollte die Therapie zu oralen Antibiotika für 10 bis 14 Tagen geschaltet werden. Diagnostische Bildgebung mit Ultraschall und Nierenrinden Szintigraphie sollte das Vorhandensein von Pyelonephritis oder Nieren Vernarbung zu dokumentieren, in Betracht gezogen werden; Miktionszystourethrografie sollte durchgeführt werden, wenn der Urin steril ist und der Patient klinisch verbessert. Weitere Management wird durch den klinischen Verlauf und die Ergebnisse auf der medizinischen Bildgebung (Abbildung 2a) diktiert.

Bei allen Patienten, die jünger als fünf Jahre ohne systemische Anzeichen und bei Jungen im Alter über fünf ohne systemische Symptome, Behandlung mit oralen Antibiotika sollte für 10 bis 14 Tagen durchgeführt werden. Danach sollte die diagnostische Bildgebung mit Ultraschall und Miktionszystourethrogramm betrachtet werden. Weitere Management wird durch Erkenntnisse über die diagnostische Bildgebung und klinische Verlauf (Abbildung 2b) diktiert.

Bei Mädchen mehr als fünf Jahren ohne systemische Symptome, Behandlung mit oralen Antibiotika sollte für sieben bis 10 Tage durchgeführt werden. Diagnostischen Bildgebung bei diesen Patienten ist nicht erforderlich, mit dem ersten UTI kann jedoch in Fällen von rezidivierenden UTI angegeben werden. Weitere Verwaltung ist in 2b dargestellt.

Die Autoren

SYED M. AHMED, M. D. m.p.h. ph.d. ist Assistant Professor in der Familie Praxis Residency-Programm an der Wright State University School of Medicine / Miami Valley Hospital, Dayton, Ohio. Dr. Ahmed ist ein Absolvent der Sir. Salimullah Medical College, Universität Dhaka, Dhaka, Bangladesch. Er absolvierte eine Residency und Gemeinschaft in der Familie Medizin am Baylor College of Medicine, Houston.

STEVEN K. Swedlund, M. D. ist außerordentlicher klinischer Professor in der Abteilung Allgemeinmedizin an der Wright State University School of Medicine und Associate Director der Practice Residency Miami Valley Hospital Familie. Er erwarb einen Abschluss in Medizin an der Southern Illinois University School of Medicine, Springfield, und absolvierte ein Aufenthalt in der Familie Medizin an der St. Elizabeth Medical Center, Dayton.

Adresse Korrespondenz zu Syed M. Ahmed, M. D. East Dayton Health Center, 2132 E. Third St. Dayton, OH 45403.Reprints von den Autoren nicht zur Verfügung.

Die Autoren danken Leonardo M. Canessa, M. D. Jeanne P. Lemkau, Ph.D. Ahmed Hamidinia, M. D. und Juan Palomar, M. D. für das Manuskript zu überprüfen. Die Autoren danken auch Julie Mougey für die Unterstützung bei der Erstellung des Manuskripts.

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