Umfassende Selbstmanagement …

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Umfassende Selbstmanagement und Routineüberwachung bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung Patienten in der allgemeinen Praxis: randomisierten kontrollierten Studie

  1. Erik W M A Bischoff. Allgemeinmediziner 1,
  2. Reinier Akkermans. biostatistician 1,
  3. Jean Bourbeau. Atem Arzt und Epidemiologe 2,
  4. Chris van Weel. Professor für allgemeine Praxis 1,
  5. Jan H Vercoulen. medizinische Psychologe 3 4,
  6. Tjard R J Schermer. Epidemiologe 1
  1. 1 Department of Primary und Community Care, Radboud University Nijmegen Medical Centre, P O Box 9101, 6500 HB Nijmegen, Niederlande
  2. 2 Atem Epidemiologie und Klinische Forschergruppe, Montreal Chest Institute der McGill University Health Center, Montreal, Kanada
  3. 3 Abteilung für Lungenkrankheiten, Radboud University Nijmegen Medical Centre
  4. 4 Abteilung für Medizinische Psychologie, Radboud University Nijmegen Medical Centre
  1. Correspondence to: E Bischoff E.Bischoffelg.umcn.nl
  • 23. Oktober 2012 angenommen

Abstrakt

Objektiv Um die langfristigen Auswirkungen von zwei verschiedenen Modi von Disease-Management (umfassende Selbstmanagement und Routineüberwachung) auf Lebensqualität (primäres Ziel), Frequenz und Patientenmanagement von Exazerbationen und Selbstwirksamkeit (sekundäre Ziele) bei Patienten mit chronisch-obstruktiver beurteilen Lungenerkrankung (COPD) in der allgemeinen Praxis.

Entwurf 24 Monate, multizentrische, Ermittler geblendet, drei Arm, pragmatisch, randomisierte kontrollierte Studie.

Rahmen 15 allgemeine Praktiken im östlichen Teil der Niederlande.

Die Teilnehmer Patienten mit COPD bestätigt durch Spirometrie und in der allgemeinen Praxis behandelt. Patienten mit sehr schwerer COPD oder durch einen Atem Arzt behandelt wurden ausgeschlossen.

Interventionen Ein umfassendes Selbstmanagement-Programm als Ergänzung zur üblichen Sorgfalt, bestehend aus vier maßgeschneiderte Sitzungen mit den laufenden Telefonsupport durch eine Praxis Krankenschwester; Routineüberwachung als Ergänzung zur üblichen Sorgfalt, bestehend aus 2-4 strukturierte Konsultationen im Jahr mit einer Praxis Krankenschwester; oder die übliche Versorgung allein (Kontakte mit dem Hausarzt auf die Eigeninitiative der Patienten).

Zielparameter Der primäre Endpunkt war die Veränderung der COPD spezifischen Lebensqualität bei 24 Monaten mit der chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamtwert gemessen. Sekundäre Endpunkte waren chronische Atemwegs Fragebogen Domain Partituren, Häufigkeit und Patientenmanagement von Exazerbationen mit dem Telefon-Exazerbation Bewertungssystem Nijmegen gemessen und Selbstwirksamkeit, gemessen mit der COPD Selbstwirksamkeitsskala.

Ergebnisse 165 Patienten wurden auf Selbstverwaltung zugeteilt (n = 55), eine regelmäßige Überwachung (n = 55) oder die übliche Versorgung allein (n = 55). Nach 24 Monaten wurde ein bereinigtes Behandlung Unterschiede zwischen den drei Gruppen in der mittleren chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamtergebnis waren nicht signifikant. Sekundäre Endpunkte unterschied sich nicht, mit Ausnahme von Exazerbation Management. Im Vergleich zu üblichen Sorgfalt, mehr Exazerbationen in der Selbstmanagement-Gruppe wurden mit Bronchodilatatoren (Odds Ratio 2,81, 95% Konfidenzintervall 1,16-6,82) verwaltet und mit Prednisolon, Antibiotika oder beide (3,98, 1,10 bis 15,58).

Schlussfolgerungen Umfassende Selbstmanagement oder Routineüberwachung nicht zeigen, langfristige Vorteile in Bezug auf die Lebensqualität oder Selbstwirksamkeit über die übliche Versorgung allein bei COPD-Patienten in der allgemeinen Praxis. Die Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe schien mehr in geeigneter Weise fähig zu sein, die Verwaltung von Exazerbationen als die in der üblichen Sorgfalt Gruppe tat.

Einführung

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist eine langsam fortschreitende Lungenerkrankung, die durch eine Verschlechterung der Lungenfunktion und Lebensqualität und Zeiten der akuten Exazerbation gekennzeichnet. Seine wesentliche prevalence- im Jahr 2005 ein in 59 Menschen in England wurden von einem physician1 COPD diagnostiziert notiert, wie, -und seiner großen sozialen und wirtschaftlichen Auswirkungen machen COPD ein großes gesundheitliches problem.2 Die meisten Patienten mit COPD mild haben Krankheit zu moderieren und behandelt werden, in allgemeine practice.3 die Last der COPD zu Angesicht, gut untersucht und effektive Management-Strategien sind wichtig, vor allem in der Grundversorgung.

Nach aktuellen COPD-Richtlinien, Symptome und Obstruktion sollten regelmäßig Modifikation der Behandlung zu führen überwacht werden und zur Erreichung der Managementziele in beitragen Komplikationen early.2 3 Routineüberwachung sollte zu identifizieren, COPD, das heißt, Fortschreiten der Krankheit zu verzögern und seine Manifestationen zu lindern 0,4 die Verantwortung für diese Management-Strategie ist weitgehend mit dem medizinischen Fachpersonal, die auf Protokolle stützt und fungiert als Experte. Die Auswirkungen von Überwachungsroutinen auf klinische Ergebnisse wie Gesundheitszustand scheinen Zusätzlich doubtful.4 werden, ob die Versorgung auf einheitliche Routine Konsultationen basieren sollten oder mehr zugeschnitten sein, um individuellen Bedürfnissen des Patienten mit einer gemeinsamen Verantwortung zwischen Arzt und Patient wurde in Frage gestellt 0,5

Umfassende Selbstmanagement-Programme konzentrieren sich auf die Bedürfnisse des einzelnen Patienten. Diese Programme basieren auf der Annahme, dass eine wirksame Änderung des Verhaltens nur «, wenn die Patienten erreicht werden kann Wirksamkeit selbst hat improved.6 Patienten, die genug Vertrauen in ihre Fähigkeit haben, um erfolgreich auf bestimmte Ereignisse reagieren, wie zum Zeitpunkt einer Exazerbation, kann leichter das gewünschte Verhalten zu ändern und zu pflegen. Die Verhaltensänderung sollte letztendlich in einer verbesserten klinischen outcomes.7 COPD Selbstmanagementprogrammen führen, in Sekundärversorgung positive Auswirkungen auf die Patienten «Lebensqualität und Gesundheit Gebrauch gezeigt, aber die Vorteile in der allgemeinen Praxis sind noch inconclusive.8 9

Unser vorrangiges Ziel war es, die langfristigen Auswirkungen von zwei verschiedenen Modi von COPD Disease-Management-umfassende Selbstmanagement und Routineüberwachung-Lebensqualität bei COPD-Patienten in der allgemeinen Praxis zu beurteilen. Als sekundäre Ziele beurteilten wir die Auswirkungen auf die Häufigkeit und Patientenmanagement von Exazerbationen und auf Selbstwirksamkeit.

Methoden

Studiendesign

Dies war eine 24-monatige, multizentrische, Ermittler geblendet, drei Arm, parallelisierte, randomisierten kontrollierten Studie. erhalten unterzeichnet Einverständniserklärung Nachdem wir zugeteilt zufällig Patienten mit COPD zu umfassenden Selbstmanagement als Ergänzung zur üblichen Versorgung, eine regelmäßige Überwachung durch geplante regelmäßige Kontrollbesuche als Ergänzung zur üblichen Versorgung oder die übliche Versorgung allein beteiligt.

Einstellung und Teilnehmer

Fünfzehn allgemeine Praktiken in den Niederlanden (Nijmegen Region) rekrutierten Patienten zwischen Juni 2004 und September 2006. Die Praktiken Patienten für eine Eignungsprüfung eingeladen durch ein standardisiertes Verfahren, in dem sie eingeladen Patienten auf der Grundlage einer Liste aller Patienten gestartet, die (nach zu den Diagnose-Codes in ihrer elektronischen Patientenakte System) hatte als mit COPD diagnostiziert wurde. Die Ermittler randomisiert, um die Reihenfolge, in der die Patienten auf der Liste erschienen. Diese Einschätzung bestand aus pre-Bronchodilator und Post-Bronchodilator Spirometrie, 10 sowie Erfassung von Daten über soziodemographischen Merkmalen, Rauchgewohnheiten, aktuelle Komorbiditäten und aktuelle Verwendung von Atemwegsmedikamenten.

Die Patienten wurden für die Studie in Frage, wenn sie mindestens 35 Jahre und ihre Post-Bronchodilator-Verhältnis von expiratorisches Volumen in einer Sekunde zu forcierten Vitalkapazität waren im Alter weniger als 0,70. Ausschlusskriterien wurden nach Bronchodilatator expiratory Volumen in einer Sekunde gezwungen unter 30% vorhergesagt, die Behandlung durch einen Atem Arzt, schwere Komorbiditäten mit einer reduzierten Lebenserwartung, die Unfähigkeit, in der niederländischen Sprache und Einwände gegen einen oder mehrere der Arten der Kommunikation Disease-Management in der Studie verwendet.

Randomisierung und Interventionen

Wir randomisierten Teilnehmer unter Verwendung eines Computers erzeugt zwei Block Randomisierungsverfahrens mit Schichtung nach Schweregrad der COPD (leicht bis mittelschwer v schwere Obstruktion), 2 Raucherstatus (aktuell v ehemaliger Raucher) und die Häufigkeit von Exazerbationen in den letzten 24 Monaten (lt; 2 v ≥2 Exazerbationen). Um sicherzustellen, dass die Ermittler auf individuelle Behandlung Zuteilung geblendet wurden, informierte Praxis Krankenschwestern, die Patienten von ihrer Zuordnung. Wir verhindert durch die Bereitstellung von Selbstmanagement verursacht potenzielle Behandlung Kontamination, eine regelmäßige Überwachung und die übliche Versorgung innerhalb der gleichen Praxis durch strenge Protokolle und Anmeldeformulare und durch die erforderlichen Selbstmanagement Materialien nur für die zur Selbstmanagement-Gruppe randomisiert Patienten. Am Ende der Studie haben wir die Anmeldeformulare und die elektronische Krankenakten der Patienten.

Wir Patienten zur normalen Versorgung, Selbstmanagement zufällig zugewiesen, oder Routineüberwachung. Übliche Sorgfalt spiegelt die Sorge für COPD-Patienten zur Verfügung gestellt, wie von den meisten allgemeinen Praktiken in den Niederlanden im Jahr 2005 Patienten Pflege auf eigene Initiative von ihrem Hausarzt erhalten, wenn sie mit einer Verschlimmerung der Symptome zu Rate gezogen. Die Patienten in der üblichen Sorgfalt Gruppe erhielt keine Pflege aus der Praxis Krankenschwester, das heißt, sie auf einer Routine-Basis nicht überwacht wurden und nicht erhalten haben (oder Teile davon) ein Selbstmanagement-Programm.

Die Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe eine übersetzte und modifizierte Version des kanadischen Selbst-Management-Programm empfangen «Gut leben mit COPD.» 11 Vier niederländische Hausärzte und vier Patienten mit leichter COPD zu moderieren, die nicht an der Studie teilgenommen haben, die Version ausgewertet, die in die Studie. Im Gegensatz zum ursprünglichen kanadischen Programm, unsere endgültige Version nicht enthalten, ein Trainingsprogramm (Tabelle A der Web-Anhang werden die Unterschiede zeigt). Das Selbst-Management-Programm bestand aus Papier-Modulen und einer schriftlichen Exazerbation Aktionsplan. Themen in den Modulen abgedeckt waren COPD Krankheit Wissen, respiratorische Medikamente, Atemtechniken, Exazerbationen Verwaltung, Aufrechterhaltung einer gesunden Lebensweise, die Verwaltung von Stress und Angst (optional), und zu Hause ausüben (optional). Die individualisierten schriftlichen Exazerbation Aktionsplan Früherkennung und sofortige Maßnahmen im Zuge einer Exazerbation bedeckt. Aktionen enthalten Erhöhung der Bronchodilatator Gebrauch; Einleitung stehenden Vorschriften für Prednisolon, Antibiotika (falls zutreffend), oder beides; oder Kontakt mit der Praxis Krankenschwester oder Hausarzt. Die Praxis Krankenschwester jedes teilnehmenden Praxis fungierte als Fallmanager und angewendet, um das Programm auf den einzelnen Patienten in zwei bis vier Sitzungen von etwa einer Stunde jeweils in vier bis sechs aufeinander folgenden Wochen geplant. Die Sitzungen fanden in der allgemeinen Praxis. Die Anzahl der Sitzungen hing von den Bedürfnissen des Patienten, aber es war mindestens zwei. Anschließend rief die Krankenschwester jeden Patienten sechsmal während der Rest des Untersuchungszeitraumes zur Selbstmanagementfähigkeiten zu stärken. Die Krankenschwester war für die Beratung während der Geschäftszeiten zur Verfügung. Vor der Studie wurden alle Krankenschwestern geschult, wie man das Selbstmanagement-Programm bewerben. Darüber hinaus wurden alle Krankenschwestern mindestens einmal von einer Atem Krankenschwester beobachtet, der ein Mitglied der Studiengruppe war und im Selbstmanagement-Programm erfahren. Die Atem Krankenschwester trainiert auch die Praxis Krankenschwestern durch während der Rest des Follow-up ein Message Board auf einer gesicherten Web-basierte Anwendung.

Für die Teilnehmer in die Routineüberwachung Gruppe, üben Krankenschwestern Routineüberwachung Besuche in der allgemeinen Praxis geplant, auf der üblichen Sorgfalt. Der Inhalt der Kontrollbesuche wurden auf der Grundlage der nationalen und internationalen COPD-Richtlinien zum Zeitpunkt des study.12 13 Bei jeder Konsultation ausgewertet die Praxis Krankenschwester die Schwere der Symptome und Einschränkungen, Gesundheitszustand, unerwünschte Wirkungen und Einhaltung Atemwegsmedikamenten, die Verwendung von Inhalationsvorrichtungen, und die Häufigkeit von Exazerbationen; Gewicht und Lungenfunktion wurden einmal pro Jahr gemessen. Der Inhalt der Routinebesuche waren nicht auf individuellen Bedürfnissen des Patienten zugeschnitten, noch waren Selbstmanagement Elemente wie die Verwendung einer schriftlichen Exazerbation Aktionsplan enthalten. Der Allgemeinmediziner bestimmt die individuelle Überwachungsfrequenz in Abhängigkeit von der Schwere der Obstruktion und das Niveau der Dyspnoe (Medical Research Council Dyspnoe score14), aber es war zumindest einmal pro Jahr mit maximal vier Mal pro Jahr.

Ergebnisse und Follow-up

Unser primäres vorgegebenen Ergebnis war die Veränderung vom Ausgangswert in gesundheitsbezogenen Lebensqualität nach 24 Monaten als durch die Selbst verabreicht chronische respiratorische questionnaire.15 gemessen 16 Diese besteht aus 20 Fragen zu einem Sieben-Punkte-Likert-Typ Skala (eine höhere Punktzahl angibt bessere Lebensqualität), eine Gesamtpunktzahl und vier Domain Noten für Dyspnoe, Meisterschaft, Müdigkeit und Emotionen besteht. Die minimale klinisch wichtigen Unterschied für den Fragebogen hat die Änderung in der chronischen Atemwegs Fragebogen Domain Partituren, Exazerbation Häufigkeit und Management als mit einem automatisierten Call-System erfasst und insgesamt und fünf Domain-Scores bei 0,5 points.17 Secondary vorgegebenen Ergebnisse waren festgestellt worden Selbstwirksamkeit wie bei der COPD Selbstwirksamkeit scale.18 gemessen Zur kurzfristigen Auswirkungen der Interventionen beurteilen zu können, analysierten wir Unterschiede in der chronischen Atemwegs Fragebogen und COPD Selbstwirksamkeitsskala insgesamt und Domain-Scores auf sechs Monate.

Alle Teilnehmer besuchten die Lungenfunktionslabor der Radboud University Nijmegen Medical Centre an der Basislinie, 12 Monaten und 24 Monaten. Nach sechs Monaten und 18 Monaten, gelernter Lungenfunktion Techniker Patienten zu Hause besucht. Bei allen Studienbesuche wurden Daten über das Rauchverhalten gesammelt, respiratorische Medikamente, Spirometrie, 10 gesundheitsbezogenen Lebensqualität und Selbstwirksamkeit. Die gesammelten Daten wurden an die Praktiken nicht vorgesehen.

Wir untersuchten Häufigkeit und Patientenmanagement von Exazerbationen mit dem Nijmegen Telefon-Exazerbation Bewertungssystem (TEXAS) .19 Die Patienten wurden einmal alle zwei Wochen am Tag angerufen und zum Zeitpunkt ihrer Wahl. Die Patienten beantwortet (ja oder nein) auf Fragen von einer automatisierten Stimme auf Veränderungen in respiratorische Symptome und das Management von Exazerbationen-, die Erhöhung der Bronchodilatator verwendet wird; Beginn einer oralen Prednisolon, Antibiotika, oder beides; und ungeplante Gesundheitswesen Verwendung in den zwei Wochen vor dem Aufruf. TEXAS war nicht Teil einer Intervention und nicht den Patienten alarmieren, wenn eine Exazerbation unmittelbar bevorstand. Die Gültigkeit von TEXAS als Forschungswerkzeug hat previously.19 Wir für mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen in zwei oder mehr Hauptsymptome (Atemnot, Auswurf purulence, Sputum Menge) oder einem Hauptsymptom plus mindestens als eine Änderung definiert Exazerbationen gezeigt eine kleinere Symptom (Erkältungen, keuchen, Halsschmerzen, Husten) .20 21

Probengröße Berechnung und statistische Analysen

Probengröße Berechnung der Varianzanalyse zeigte, dass wir 55 Patienten in jeder Behandlungsgruppe für 80% Leistung benötigt (α = 0,05, zweiseitig) eine minimale klinisch wichtigen Unterschied in der Veränderung der mittleren chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamtpunktzahl von 0,5 Punkten zu erfassen, nach 24 Monaten mit einer Standardabweichung von 0,8, einem mittleren Gesamtwert von 4,8 unter der Nullhypothese, 22 und einer zu erwartenden Dropout-Rate von 25%. Unsere primäre Analyse wurde die Absicht zugrunde Prinzip zu behandeln und enthalten alle verfügbaren Daten für alle Teilnehmer. Wir verglichen Selbstmanagement mit üblichen Sorgfalt und Routineüberwachung mit üblichen Sorgfalt. Wir haben keine fehlenden Daten zurechnet.

Wir zeigen, Baseline-Charakteristika als Zahl (in Prozent), Mittelwert (SD) oder Median (Interquartilbereich). Aufgrund der wiederholten Messungen für jeden Patienten verwendeten wir generali Gleichungen Abschätzen Analysen mit einer Verbindung Symmetriestruktur und einschließlich der Daten zu allen Zeitpunkten (einschließlich Baseline) zu analysieren Unterschiede innerhalb und zwischen den Gruppen für die Ergebnisse chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamt und Domain-Scores und COPD Selbstwirksamkeitsskala insgesamt und Domain-Scores. Wir zeigen nur die Änderungen von sechs Monaten (kurzfristige Effekte) und 24 Monaten (Langzeitfolgen). Wir verwendeten einen verallgemeinerten Schätzungsgleichungen logistischen Regressionsmodells mit Verbindung Symmetrie Unterschiede zu schätzen, in klinisch wichtige Verbesserungen (minimale klinisch wichtigen Unterschied ≥0.5) von chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamtwerte zwischen den Behandlungsarmen. Wir zählten die Anzahl der von TEXAS aufgezeichnet Exazerbationen. Eine neue Exazerbation wurde von einem früheren unterscheiden, wenn sie von zwei Wochen, in denen Symptome vorausgegangen war nicht verschlechtert. Wir drückten Exazerbationsraten als Anzahl der Exazerbationen pro Patient und Jahr und verglichen sie durch gewichtete Rate ratios.23 Verwendung Wir statistische Signifikanz durch die Verwendung eines negativen binomialen Regressionsanalyse mit dem Patienten als Einheit der analysis.24 getestet Wir Unterschiede geschätzt in Exazerbation Management von unter Verwendung der verallgemeinerten Gleichungen logistische Regressionsmodelle mit Verbindung Symmetrie und Exazerbation als Einheit der Analyse abzuschätzen. Für alle Modelle haben wir Geschlecht, Alter, Bildungsniveau, die Verwendung lang wirkenden Bronchodilatatoren und inhalativen Kortikosteroiden als Kovariaten. Wir haben das Statistikpaket SAS Version 9.2 für Windows für alle Analysen.

Ergebnisse

Rekrutierung und Patientencharakteristika

Figur 1 ⇓ zeigt den Fluss von Patienten durch die Untersuchung. Von den 748 Patienten, deren Allgemeinmediziner als sie COPD haben, 326 (43,6%) entsprach nicht unseren Einschlusskriterium der Post-Bronchodilator-Verhältnis von forcierten exspiratorischen Volumen in einer Sekunde zu forcierten Vitalkapazität von weniger als 0,70. Keine Unterschiede waren offensichtlich zwischen in Frage kommenden Patienten, die (n = 120) und diejenigen, die wurden randomisiert (n = 165) in Bezug auf das Alter zur Teilnahme abgelehnt (66,8 v 65,1 Jahre, p = 0,15), Geschlecht (61% v 63% Männer, P = 0,65) und Post-Bronchodilator expiratorisches Volumen in einer Sekunde als Prozent vorhergesagt (70% v 68%, P = 0,38). Fast 16% (n = 26) der Patienten brach während des Follow-up. Die Ausgangscharakteristika unterschieden sich nicht zwischen Aussetzern und Teilnehmer, die Follow-up abgeschlossen. Tabelle 1 ⇓ zeigt, dass bei Aufnahme in die Studie, Patientencharakteristika waren gut ausgewogen zwischen den drei Studiengruppen, mit Ausnahme von Sex. Insgesamt wurden mehr als die Hälfte der Patienten waren männlich, hatten die meisten Patienten mild Obstruktion zu moderieren und ein Median von 1,0 Exazerbation wurde vor der Studie in den zwei Jahren an den praktischen Arzt berichtet.

Fig. 1 Flussdiagramm der Studie. * Die Berechtigung wurde in der allgemeinen Praxis durch Messung vor Bronchodilatator und Post-Bronchodilator Lunge function10 und Sammlung von Daten über soziodemographischen Merkmalen, Rauchgewohnheiten, aktuellen medizinischen Bedingungen und die aktuelle Nutzung von Atemwegsmedikamenten bewertet. FEV1 = Expiratorisches Volumen in einer Sekunde; FVC = forcierte Vitalkapazität

Partituren COPD Selbstwirksamkeitsskala Gesamt und Domain -Wir Hat keine statistisch signifikanten Veränderungen oder Unterschiede in der Patientenselbstwirksamkeit nach den COPD Selbstwirksamkeitsskala insgesamt und Domain-Scores nach 24 Monaten (Tabelle 2 ⇑).

Unterschiede nach sechs Monaten -Am Sechs Monaten Unterschiede in waren chronische Atemwegs Fragebogen Domain-Scores und Selbstwirksamkeit insgesamt und Domain-Scores statistisch nicht signifikant (Tabelle B in Web-Anhang). Mehr Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe als in der üblichen Sorgfalt Gruppe eine klinisch bedeutsame Verbesserung der chronischen Atemwegs Fragebogen Gesamtergebnis erreicht (16/49 (33%) v 11/45 (24%)) (Abb 3 ⇑), aber dies war statistisch nicht signifikant (adjustierte Odds Ratio 1,33, 0,52 bis 3.4).

Prozessbewertung

In der Selbstmanagement-Gruppe erhielten die Patienten einen Mittelwert von 3,4 (SD 1,5) Sitzungen mit der Praxis Krankenschwester mit einer mittleren Dauer von 50,1 (12,8) Minuten pro Sitzung. Praxis Krankenschwestern hatte 190 Telefonkontakte mit 44 Patienten (mittleres Kontakte 4,5 (1,6); mittlere Dauer 15,3 (4,5) Minuten). Sieben (13%) Patienten erhielten keine Sitzung oder Telefonkontakt und 48 (87%) erhielten zwei oder mehr Sitzungen. In der Routine Monitoring-Gruppe erhielten die Patienten einen Mittelwert von 3,4 (2,5) Krankenschwester Konsultationen mit einer mittleren Dauer von 27,4 (13,7) Minuten pro Kontakt. Sechs (11%) Patienten erhielten keine Beratung, und 42 (76%) Patienten erhielten zwei oder mehr Konsultationen. In der üblichen Sorgfalt Gruppe, acht (15%) der Patienten hatten eine oder mehrere COPD im Zusammenhang mit geplanten Kontakte mit der Praxis Krankenschwester und deshalb aus der Studie Protokoll abgewichen.

Diskussion

Nach 24 Monaten weder Selbstmanagement noch Routineüberwachung zeigten signifikante Vorteile gegenüber üblichen Sorgfalt allein im Hinblick auf die krankheitsspezifische Lebensqualität, Exazerbation Frequenz oder Selbstwirksamkeit bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung in der allgemeinen Praxis. Im Vergleich mit der üblichen Versorgung, Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe schien besser in der Lage zu sein, zu nehmen geeignete Maßnahmen ihre Exazerbationen-dass zu verwalten, erhöhen ihre Bronchodilatator Einsatz (Odds Ratio 2,81, 95% Konfidenzintervall 1,16-6,82) und starten Prednisolon, Antibiotika oder beide (3,98, 1,10 bis 15,58).

Stärken und Schwächen der Studie

Wir haben eine bestehende, gut untersucht (in der Sekundärversorgung) und effektives Selbstmanagement-Programm, Gut leben mit COPD, 11 statt der Entwicklung und eine neue Prüfung. Dies beantwortet die vorherige Kritik an der Verwendung von verschiedenen Programmen Selbstmanagement in ausreichenden Daten für Meta-Analyse und Schwierigkeiten, die sich bei der Formulierung von klaren recommendations.8 Unsere Studie hat eine lange Follow-up (24 Monate), die die Hypothese folgt, dass Zeit benötigt wird, Verhalten und Verstärkung Effekte verursacht durch Selbstmanagement bei Patienten mit COPD.25 zu ändern

Wir sollten mit verallgemeinern unsere Ergebnisse der allgemeinen Praxis als Ganzes vorsichtig sein. Erstens ausgeschlossen wir mehr als 60% der Patienten, die COPD nach ihrem Hausarzt hatte und eine Rekrutierung Beurteilung hatte. In den meisten Fällen war dies auf einen Post-Bronchodilator-Verhältnis von expiratorisches Volumen in einer Sekunde zu forcierten Vitalkapazität von 0,70 oder darüber zurückzuführen ist. Dies deutet darauf hin, dass bei COPD als Patienten behandelt, ein wesentlicher Anteil der COPD Bevölkerung in der allgemeinen Praxis, obwohl hat nach den aktuellen Richtlinien falsch diagnostiziert worden. Die jüngste Erkenntnis, dass Spirometrie hat in der allgemeinen Praxis zu wenig genutzt worden könnte seine Verwendung zu verbessern und die Zahl der Patienten, wie mit COPD.26 Zweitens der 285 in Frage kommenden Patienten, weniger als 60% waren bereit zur Teilnahme falsch diagnostiziert zu verringern. Obwohl diese Patienten vergleichbar mit denen waren, die Teilnahme abgelehnt hinsichtlich Geschlecht, Alter und der Schwere der Erkrankung (exspiratorische Volumen in einer Sekunde gezwungen), wir haben keine Informationen darüber, wie repräsentativ die Studienpopulation war in Bezug auf die anderen relevanten Faktoren wie Basisqualität Lebens und Exazerbation Geschichte. Drittens fiel fast 16% der Teilnehmer während des Follow-up aus. Allerdings hat Baseline-Charakteristika nicht zwischen Aussetzern und Teilnehmer unterscheiden, die Follow-up abgeschlossen. Auch wir erwartet eine Dropout-Rate von 25% in unserer Stichprobe Größenberechnung. Die Dropout-Rate war in der Selbstmanagement-Gruppe am niedrigsten, die den Eindruck erwecken kann, dass die Patienten in dieser Gruppe zu COPD-Behandlung zu halten motiviert waren, weil sie die langfristige Verwaltung ihrer Krankheit «beteiligt» waren.

Bereitstellung von Selbstmanagement, eine regelmäßige Überwachung und die übliche Versorgung innerhalb der gleichen allgemeinen Praxis führt zu einem Risiko der Behandlung Kontamination. Deshalb haben wir strenge Protokolle und Anmeldeformulare für die Praxis Krankenschwestern das Risiko einer Behandlung Kontamination zu minimieren, und wir überprüften Praktiken Einhaltung der Protokolle während und nach der Studie. Das Risiko einer Kontamination hätte mit einem geclusterten randomisierten Studie Design kleiner, aber Cluster randomisierten Studien sind komplexer zu implementieren und erfordern mehr Teilnehmer und Praktiken gleichwertige statistische power.27 zu erhalten

Interpretation mit Bezug auf andere Studien

Unseres Wissens ist dies die erste Studie, die zwei verschiedene Methoden der COPD-Management bei Patienten in der allgemeinen Praxis vergleicht. In der Selbstmanagement-Gruppe wurde darauf geachtet, auf individuelle Bedürfnisse zugeschnitten und die enge Zusammenarbeit fand zwischen dem Patienten und dem medizinischen Fachpersonal. In der Routine Überwachungsgruppe wurde darauf geachtet, auf Basis einheitlicher geplanten Kontakte und die Anbieter im Gesundheitswesen (Praxis Krankenschwester) fungierte als Experte und folgte strikt den Inhalt der COPD Überwachungsprotokoll.

Wir konnten nicht bestätigen, um die Auswirkungen der Selbstmanagement-Programm auf krankheitsspezifische Lebensqualität Routineüberwachung hatte keinen Einfluss auf die Lebensqualität, die über die Auswirkungen einer COPD Überwachungsroutine im allgemeinen practice.28 die Ergebnisse einer früheren Studie bestätigt, wie zuvor beobachtet in den kanadischen trial.11 mehrere mögliche Erklärungen für diese existieren. Erstens unsere Version des Programms mit einer geringeren Intensität als das Original Canadian zur Verfügung gestellt wurde versions es maximal vier Einzelsitzungen von je 50 Minuten mit wöchentlich 1 Stunde Sitzungen für sieben bis acht weeks.11 So verglichen hatte, weniger Zeit zur Verfügung stand verbringen Patienten motivieren, ihr Verhalten zu ändern. Zweitens enthalten die ursprüngliche kanadische Programm auch ein Trainingsprogramm, das auf der anderen Seite ein wichtiges Element des programme.29 gewesen sein mag, keine Beweise dafür, dass ein Krankenhaus umfangreiche Trainingsprogramm basiert zeigen, besteht für COPD-Patienten in der Primärversorgung wirksam ist; Auch haben wir die Original-Modulen, die die Bedeutung der körperlichen Aktivität abgedeckt und zu Hause ausüben. Drittens Unterschiede zwischen den Studien bestanden Populationen-die kanadischen Patienten waren schwerer COPD, wurden von Atem Spezialisten in der Sekundärversorgung verwaltet und war in ein Krankenhaus zur akuten Exazerbation mindestens einmal im vorangegangenen year.11 zugelassen

Die mittlere chronische Atemwegs Fragebogen Gesamtergebnis zu Beginn der Studie in unserer Studie war hoch und vergleichbar mit denen in anderen medizinischen Grundversorgung COPD studies.28 30 Dies begrenzt den Raum für Verbesserungen in unserem primären Endpunkt ( «Ceiling-Effekt»). Exploration, ob Patienten mit einer niedrigen Ausgangswert der Lebensqualität Partituren hatte mehr Nutzen aus dem Programm wäre interessant. Jedoch begrenzt die Größe unserer Studienpopulation unsere Fähigkeit, sinnvolle Untergruppe zu tun, analysiert. Im Gegensatz zu Studien Selbstmanagement, die positiven Effekte zeigten, 11 31 wir nicht Spezialist Atem Krankenschwestern verwendet haben, aber üben Krankenschwestern, die (vor der Studie) waren nicht vertraut mit dem Selbstmanagement-Programm. Wir bemerkten eine große Heterogenität unter den Krankenschwestern in COPD Ausbildung, Erfahrungen und Haltung, und wir glauben, dass-trotz unserer Training und Coaching-individuelle Unterschiede haben die Fähigkeit der Patienten beeinflusst Selbstmanagement Verhalten zu übernehmen.

Im Prozess der Selbstverwaltung, Selbstwirksamkeit und Verhaltensänderung sind wichtige Faktoren in der Kausalkette hin zu potenziellen gesundheitlichen gains.7 sowohl in der Selbstverwaltung und Routineüberwachung Gruppen, Patienten mit COPD, gemessen nicht eine Verbesserung wahrgenommen Selbstwirksamkeit zeigen mit einer aktuellen study.32 Selbstwirksamkeit scale.18 in Linie Dies ist mit einer sekundären Versorgung COPD Bevölkerung Vergleich, 33 das Ausgangsniveau von COPD Selbstwirksamkeitsskala insgesamt und Domain-Scores in unserer Studie waren hoch, ein hohes Maß an Vertrauen anzeigt. Wie bei der Lebensqualität haben könnte dies den Spielraum für Verbesserungen begrenzt. In unserer Studie wurde Selbstmanagementverhalten von Exazerbation Management wider. Im Gegensatz zu der Routineüberwachung Gruppe, Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe erhielt eine maßgeschneiderte schriftliche Aktionsplan für die Exazerbation Management. mit einer schriftlichen Aktionsplan COPD-Patienten Ausrüsten hat bisher positive Auswirkungen auf die Dauer von exacerbation.34 Unser Befund gezeigt, dass im zweiten Jahr der Studie, Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe mit Patienten in der üblichen Sorgfalt Gruppe im Vergleich zeigte Exazerbation Management verbessert hinsichtlich ihrer Bronchodilatator Nutzung zu erhöhen und insbesondere in Bezug auf die Ausgangs Prednisolon, Antibiotika oder beides legt nahe, dass eine individualisierte Aktionsplan und ein langer Zeitraum sind sowohl die Auswirkungen der COPD Selbst-Management-Programme zu etablieren benötigt. Die meisten Exazerbationen blieb nicht gemeldet zu dem medizinischen Fachpersonal. Dies steht im Einklang mit anderen Studien zur Exazerbation management.35 36 die Bedeutung einer rechtzeitigen Verwaltung von Exazerbationen Bei Komplikationen zu verhindern und Erholung zu beschleunigen, schlagen wir vor, dass weitere Studien über die Selbstverwaltung in der Praxis generell wirksame Exazerbation Management als das primäre Endziel konzentrieren sollte.

Schlussfolgerungen und Empfehlungen für die Praxis

Patienten mit COPD, die in der allgemeinen Praxis behandelt wurden, war für sie nicht von der Selbstverwaltung oder Routineüberwachung über die übliche Versorgung allein, mit der Ausnahme, dass die Patienten, die in der Selbstmanagement-Programm eingeschrieben waren schien mehr in geeigneter Weise die Verwaltung von Exazerbationen der Lage zu sein. Die chronische Versorgungsstruktur in niederländischen allgemeinen Praxis hat sich seit dem Beginn unserer Studie signifikant weiterentwickelt. Mehr Aufmerksamkeit nun auf den anderen Komponenten der Versorgung chronisch Kranker gezahlt wird, die die Möglichkeit der Selbstverwaltung success.37 erhöhen Heutzutage gibt es eine besser vorbereitet Liefersystem mit strukturierten Zusammenarbeit zwischen medizinischem Fachpersonal, mehr und besser ausgestattete Praxis Krankenschwestern, ein Kontinuum der Pflege Selbstmanagementverhalten, mehr Entscheidungsunterstützung von Sekundärversorgung für die Diagnose und Behandlung von COPD, und die Entwicklung von klinischen Informationssystemen zu verbessern, sowohl die fachlichen und den Patienten zu unterstützen. Die politischen Entscheidungsträger und Fachleute des Gesundheitswesens sollten dies berücksichtigen, wenn die Ergebnisse unserer Studie deuten.

Was zu diesem Thema bereits bekannt ist,

Gut untersucht und effektive Management-Strategien sind notwendig, um die Belastung der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD), vor allem in der allgemeinen Praxis zu Angesicht

Die Auswirkungen der Routineüberwachung gemäß COPD-Richtlinien scheinen zweifelhaft zu sein

Umfassende Selbst-Management-Programme haben Vorteile gezeigt, aber die Auswirkungen auf COPD-Patienten in der allgemeinen Praxis sind nicht schlüssig

Was diese Studie fügt hinzu,

Umfassende Selbstmanagement oder Routineüberwachung nicht zeigen, langfristige Vorteile in Bezug auf die Lebensqualität oder Selbstwirksamkeit bei COPD-Patienten in der allgemeinen Praxis

Die Patienten in der Selbstmanagement-Gruppe schien besser in der Lage als die in der üblichen Sorgfalt Gruppe in geeigneter Weise die Verwaltung von Exazerbationen durch die Verwendung von Bronchodilatatoren zu erhöhen und die Einleitung Prednisolon und / oder Antibiotika

Notizen

Zitierweise:BMJ 2012; 345: e7642

Fußnoten

Wir erkennen den Beitrag von Ellen Erren, Atmungs Krankenschwester in der Abteilung für Lungenkrankheiten, Radboud University Nijmegen Medical Centre, den Niederlanden, der das Training für die Praxis Krankenschwestern betreut und trainiert sie danach. Wir sind dankbar für alle Studienpersonal der teilnehmenden allgemeinen Praxis und an alle teilnehmenden Patienten für ihr Engagement in dieser Studie.

Mitwirkende: EWMAB, JHV, CvW und TRJS nahmen an dem ursprünglichen Entwurf der Studie. EWMAB, JHV und TRJS überwacht die Sammlung von Daten. EWMAB, RA, und TRJS haben die statistischen Analysen. EWMAB führte das Schreiben des Berichts, der Co-Leitung wurde von JB und TRJS und von allen anderen Autoren unterstützt. Alle Autoren hatte vollen Zugriff auf alle der Studiendaten bei der Interpretation der Daten unterstützt, und haben die endgültige Fassung des Berichts gesehen und genehmigt. EWMAB ist der Garant.

Finanzierung: Diese Studie wurde von der niederländischen Organisation für Gesundheitsforschung und Entwicklung (ZonMw) und Partner in Care Solutions für COPD (PICASSO) gefördert wurde. Die Finanzierungsquellen hatten keine Rolle bei der Planung, Durchführung oder Berichterstattung der Studie.

Interessenkonflikt: Alle Autoren Unified Konkurrierende Interesse Form bei www.icmje.org/coi_disclosure.pdf abgeschlossen haben (auf Anfrage vom entsprechenden Autor) und erklären: keine Autoren für die eingereichten Arbeiten keine Unterstützung aus einem Unternehmen erhalten hat; keine Autoren haben keine Beziehung mit einem Unternehmen, die ein Interesse an der eingereichten Arbeit in den letzten drei Jahren haben könnte; keine weiteren Beziehungen oder Aktivitäten, die Einfluss auf die eingereichten Arbeiten zu haben scheinen könnte.

Ethische Zustimmung: Die Studie wurde von der Medizinischen Ethikkommission der Radboud University Nijmegen Medical Centre (Nummer 2004/249) genehmigt wurde. Alle Patienten gaben informierte Zustimmung geschrieben.

Gemeinsame Nutzung von Daten: Technischer Anhang, statistische Code und Daten-Set sind aus dem entsprechenden Autor verfügbar.

Dies ist eine Open-Access-Artikel unter den Bedingungen der Creative Commons Nicht-kommerzielle Lizenz, die Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium erlaubt, sofern die ursprüngliche Arbeit richtig zitiert, ist die Verwendung nicht-kommerziellen und ist ansonsten in Einhaltung der Lizenz. Siehe: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/ und http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.0/legalcode.

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