Klinische Bewertung und Behandlung …

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Klinische Bewertung und Behandlungsmöglichkeiten für Herniated lumbalen Disc

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Degeneration der Bandscheibe aus einer Kombination von Faktoren resultieren in Herniation können, insbesondere an den L4-5 und L5-S1 Ebenen. Das Vorhandensein von Schmerz, Radikulopathie und andere Symptome, hängt von der Stelle und den Grad der Herniation. Eine ausführliche Geschichte und eine sorgfältige körperliche Untersuchung, gegebenenfalls ergänzt durch Magnetresonanztomographie kann eine Hernie Bandscheiben von niedrigen Rückenschmerzen und andere mögliche Ursachen von ähnlichen Symptomen unterscheiden. Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Symptome. Viele Behandlungsmethoden wurden für die Bandscheibenvorfalls vorgeschlagen, aber Studien liefern oft widersprüchliche Ergebnisse. Das anfängliche Screening für schwere Pathologie und Überwachung für die Entwicklung von erheblichen Komplikationen (wie neurologische Defekte, Kaudasyndrom oder refraktären Schmerz) sind von wesentlicher Bedeutung bei der Behandlung von Bandscheibenvorfalls.

Die Bandscheibe ist für die Befestigung der Wirbelkörper zueinander, Flexibilität und zu absorbieren und die Lasten auf die Wirbelsäule angewendet zu verteilen. Mit der Alterung erfährt die Scheibe signifikanten Veränderungen in Form und Volumen sowie in biochemischen Zusammensetzung und biomechanischen Eigenschaften. Lumbalen Bandscheibenvorfällen aus anular Degeneration führen wird angenommen, dass die zu einer Schwächung des Anulus fibrosus führt, so dass die Scheibe anfällig für anular Fissuren und tearing.1

Symptome einer Diskushernie Bandscheiben kann oft schwierig sein, von denen anderer Erkrankungen der Wirbelsäule oder einfache Rückenschmerzen zu unterscheiden. Um effektiv diese Störung zu verwalten, ist es entscheidend, dass eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung durchgeführt werden. Es ist auch wichtig, um die Naturgeschichte der Bandscheibenvorfall und anschließender radiculopathy, die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Besserung und der Beitrag der diagnostischen Bildgebung Studien oder Überweisung zu einem Orthopäden zu verstehen. Dieser Artikel beschreibt einen standardisierten Ansatz für die Diagnose und konservative Behandlung einer Hernie Bandscheiben. Dieser Ansatz wird zu einer effizienteren Nutzung von diagnostischen Untersuchungen und eine Verringerung der unnötigen Einladungen und ineffektiv chirurgischen Eingriffen führen.

Ätiologie der Bandscheibendegeneration

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Die Bandscheibe ist in vier konzentrischen Schichten angeordnet sind: (1) einen äußeren Anulus fibrosus dichter Kollagenfibrille Lamellen zusammengesetzt ist; (2) eine fibrocartilagineum inneren Anulus fibrosus; (3) eine Übergangszone; und (4) der zentrale Kern pulposus2 (Abbildung 1). Die Rahmenwerk der Scheibe in dem Anulus aus Collagenfasern besteht, die Zugfestigkeit bereitzustellen und Proteoglykane in den Zellkern, die Steifigkeit und Druckfestigkeit bereitzustellen.

Vier konzentrischen Lagen der Bandscheibe (1) einen äußeren Anulus fibrosus, (2) ein fibrocartilagineum inneren Anulus fibrosus, (3) eine Übergangszone und (4) die zentrale Nukleus pulposus.

Vier konzentrischen Lagen der Bandscheibe (1) einen äußeren Anulus fibrosus, (2) ein fibrocartilagineum inneren Anulus fibrosus, (3) eine Übergangszone und (4) die zentrale Nukleus pulposus.

Mehrere Faktoren, einschließlich genetischer Faktoren und Veränderungen der Hydratisierung und Kollagen, sind vermutlich eine Rolle bei der Entwicklung von degenerativen Bandscheibenerkrankungen spielen. Es ist weithin anerkannt, daß die Wasserbindungsfähigkeit des Kerns in den physikalischen Eigenschaften der Scheibe eine wesentliche Rolle spielt. In der gesunden Scheibe verteilt der Kern die einwirkenden Kräfte gleichmäßig über den Anulus. Verminderte Hydratisierung der Scheibe kann die Dämpfungswirkung zu reduzieren, wodurch ein größerer Anteil der angelegten Lasten an dem Anulus in einer asymmetrischen Verteilung übertragen wird, 3, die zu Verletzungen führen können, wie in Abbildung 2. Der Anstieg der Kollagengehalt des Kerns veranschaulicht und in seiner Kristallinität wurden für Scheiben degeneration.4 teilweise verantwortlich sein gemeldet

Verteilung der Last in die Bandscheibe. (A) In der normalen, gesunden Scheibe verteilt der Kern die Last gleichmäßig über das Anulus. (B) Da der Bandscheibendegeneration unterzogen, verliert der Kern einige seiner Dämpfungsfähigkeit und überträgt die Last ungleichmßig auf den Anulus. (C) In der stark degenerierten Scheibe hat der Kern alle ihre Fähigkeit verloren, die Last zu dämpfen, was zu Bandscheibenvorfall führen.

Verteilung der Last in die Bandscheibe. (A) In der normalen, gesunden Scheibe verteilt der Kern die Last gleichmäßig über das Anulus. (B) Da der Bandscheibendegeneration unterzogen, verliert der Kern einige seiner Dämpfungsfähigkeit und überträgt die Last ungleichmßig auf den Anulus. (C) In der stark degenerierten Scheibe hat der Kern alle ihre Fähigkeit verloren, die Last zu dämpfen, was zu Bandscheibenvorfall führen.

Die Möglichkeit der genetischen Effekte wurde in anderen Wirbelsäulenerkrankungen, wie Skoliose, Spondylolisthesis und Spondylitis ankylosans, aber nur wenige Studien haben für genetische Faktoren bei degenerativen Bandscheibenerkrankungen gesucht sucht. Ein Studie5 berichtete eine starke familiäre Veranlagung für diskoRückenSchmerzen und schlug vor, dass die Ätiologie von degenerativen Bandscheibenerkrankungen sowohl genetische als auch Umweltfaktoren enthält.

Klinische Untersuchung

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KRANKENGESCHICHTE

Informationen vom Krankengeschichte ermöglicht es dem Arzt, die körperliche Untersuchung zu zielen, um eine genaue Diagnose führt. Die Symptome zu Wirbelsäulenerkrankungen im Zusammenhang müssen von denen anderer potenziell schweren Bedingungen unterschieden werden, darunter bei metastasiertem und rheumatologischen Erkrankungen, Bruch und Infektionen. Die Agentur für Health Care Policy und Forschung (AHCPR) 6 hat Richtlinien für die Behandlung von akuten entwickelt (weniger als drei Monaten Dauer) Schmerzen im unteren Rücken. Die AHCPR Empfehlungen basieren auf &# X201C; rote Fahnen&# X201D; für Wirbelbruch, Krebs oder Infektionen (Tabelle 1).

&# X2018; Red Flags&# X2019; in der Krankengeschichte: potenziell schweren Bedingungen, die als Low Back Pain vorhanden

Nachdruck aus Bigos SJ. Akuten Rückenprobleme bei Erwachsenen. . Rockville, MD US-Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agentur für Health Care Policy und Forschung, 1994; AHCPR Veröffentlichung Nr. 95-0642.

Rheumatologische Erkrankungen beginnen häufig im appendicular Skelett vor der Wirbelsäule verläuft. Entzündliche arthritides wie Spondylitis ankylosans führen in generalisierte Schmerzen und Steifheit, die schlimmer morgens sind und etwas über den Tag erleichtert. Im Allgemeinen, wenn ein Bandscheibenvorfall für die Rückenschmerzen verantwortlich ist, kann der Patient die deutliche Zeitpunkt des Beginns und Faktoren erinnern, während, wenn der Schmerz einer allmählichen Beginn ist, anderen degenerativen Erkrankungen wahrscheinlicher als Scheibenvorfalls sind.

Die häufigsten Ebenen für einen Bandscheibenvorfall sind L4-5 und L5-S1. Das Auftreten der Symptome ist durch einen scharfen, brennenden Schmerz stechend den hinteren oder lateralen Seite des Beins unten ausstrahlen, bis unterhalb des Knies. Schmerz ist in der Regel oberflächlich und lokalisierte, und wird oft mit Taubheit oder Kribbeln in Verbindung gebracht. In fortgeschrittenen Fällen, motorische Defizite, verminderte Reflexe oder Schwäche auftreten. Im Allgemeinen nur die relativ selten zentralen Scheibenvorfalls provoziert Schmerzen im unteren Rücken und Sattel Schmerzen in den S1 und S2-Distributionen. Eine zentrale Bandscheibenvorfall auch Nervenwurzeln der Cauda equina, was zu Schwierigkeiten beim Wasserlassen, Inkontinenz oder Impotenz komprimieren kann. Die Anamnese und körperliche Untersuchung kann Darm oder Blase Dysfunktion offen zu legen. In solchen Fällen sofortige Überweisung an einen Spezialisten für eine Notoperation erforderlich dauerhaften Verlust der Funktion zu verhindern.

Oft ist der schwierigste Aspekt Patienten mit Symptomen einer zentralen Bandscheibenvorfall der Auswertung ist die Differenzierung zwischen niedrigen Rückenschmerzen und Bandscheibenvorfall. Schmerzen, die durch niedrige Rückenbelastung verursacht wird, verschlimmert beim Stehen und Bewegungen drehen, während durch die zentrale Scheibenvorfall verursacht Schmerz ist schlimmer in Positionen (zB Sitzen), die den Druck auf die anular Fasern erhöht produzieren. Fragen darüber, ob die Schmerzen des Patienten wurde schlechter, während die Ernennung der Fahrt und im Wartezimmer sitzen kann aufschlussreich sein. Der Druck auf die Bandscheibe wird während des Sitzens und Biegestellungen erhöht, im Gegensatz zum stehenden oder liegenden positions7 (Abbildung 3). Dies erklärt die Verschlimmerung der Symptome Bandscheibenvorfall, wenn der Patient in der Sitzposition ist.

Relative Zunahmen und Abnahmen in Intradiskaldruck in Bezug auf die verschiedenen Körperpositionen. Beachten Sie, dass sitzen und Biegestellungen mehr Druck auf die Scheibe gelten als sie stehend und liegend Positionen. Dies erklärt die Verschlimmerung der Symptome der Bandscheibenvorfall, wenn die Patienten in den früheren Positionen sind.

Relative Zunahmen und Abnahmen in Intradiskaldruck in Bezug auf die verschiedenen Körperpositionen. Beachten Sie, dass sitzen und Biegestellungen mehr Druck auf die Scheibe gelten als sie stehend und liegend Positionen. Dies erklärt die Verschlimmerung der Symptome der Bandscheibenvorfall, wenn die Patienten in den früheren Positionen sind.

Physikalische und neurologische Untersuchung der LWS

Eine vollständige körperliche und neurologische Untersuchung können Mängel an bestimmten Ebenen offenbaren. Die erste Beurteilung in der körperlichen Untersuchung ist eine Suche nach irgendwelchen äußeren Manifestationen des Schmerzes, einschließlich einer abnormen Haltung. Die Patienten Haltung und Gang sollte für Ischiasliste geprüft, die von Diskushernie anzeigt. Die Dornfortsätze und interspinous Bänder sollten nach Zärtlichkeit ertastet werden. Bewegungsbereich sollte bewertet werden. Schmerzen während der Lumbalflexion schlägt diskogener Schmerzen, während Schmerz auf Lumbalausleger Facette Krankheit vermuten lässt. Ligamentäre oder Muskelkater kann Schmerzen verursachen, wenn der Patient kontralateral biegt.

Motor, sollten sensorische und Reflexfunktion die betroffene Nervenwurzel Level8 (Abbildung 4) zu bestimmen, werden bewertet. Die Muskelkraft wird von Null (kein Hinweis auf die Kontraktilität) bis 5 (vollständige Palette von Bewegung gegen die Schwerkraft, mit voller Widerstand) benotet. Die Untersuchung der Lendenwirbelsäule durch neurologische Ebenen ist hilfreich bei der die Quelle der Symptome des Patienten Ortung (Tabelle 2).

Dermatome der unteren Extremitäten.

Spezifische Bewegungen und Positionen, die die Symptome reproduzieren sollte während der Untersuchung untersucht werden, um die Quelle des Schmerzes bestimmen. Zum Beispiel kann die obere Lendenbereich (L1, L2 und L3) steuert die iliopsoas Muskeln, die durch Testen Beständigkeit Hüftbiegung ausgewertet werden kann. Im Sitzen, sollte der Patient versuchen, jeden Oberschenkel zu erhöhen, während der Arzt die Hände auf das Bein gelegt werden Widerstand zu schaffen. Schmerz und Schwäche sind bezeichnend für oberen Lendenwirbel Beteiligung der Nervenwurzel. Die L2, L3 und L4 Nervenwurzeln kontrollieren den Quadrizeps, die durch manuell versucht ausgewertet werden kann, die aktiv gestrecktem Knie zu beugen. Die L4 Nervenwurzel steuert auch den vorderen Schienbeinmuskel, die von der Ferse zu Fuß getestet werden können.

Die Nervenwurzel L5 steuert die extensor hallucis longus, die mit dem Patienten sitzt und Bewegen beider großen Zehen in einer dorsalflektiert Position gegen Widerstand getestet werden können. Die Nervenwurzel L5 innervates auch die Hüftabduktoren, die durch die Verwendung des Trendelenburg-Test ausgewertet werden. Dieser Test erfordert den Patienten auf einem Bein zu stehen; der Arzt steht hinter dem Patienten und legt seine Hände auf den Patienten Hüften. Ein positiver Test wird durch ein Absinken des Beckens auf der gegenüberliegenden Seite gekennzeichnet und schlägt vor, entweder Nervenwurzel L5 oder Hüftgelenks Pathologie. Mögliche Kaudasyndrom kann durch unerwartete Laxheit des analen Schließmuskels, perianalen oder perinealen Sensibilitätsverlust oder großen Motorverlust in den unteren Extremitäten identifiziert werden.

Nervenwurzel Spannung Zeichen werden häufig bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall verwendet. Der gerade Bein Anhebung Test wird mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt. Der Arzt stellt die Beine des Patienten auf etwa 90 Grad. Normalerweise führt diese Position in nur geringe Engegefühl in der Beinbeuger. Wenn Nervenwurzelkompression vorhanden ist, bewirkt, dass dieser Test starke Schmerzen in der Rückseite des betroffenen Beines und eine Störung des L5 oder S1 Nervenwurzel offenbaren.

Ein überquerten gerade Bein Anhebung Test kann auch Nervenwurzelkompression vorschlagen. In diesem Test reproduziert gerade Bein Anheben des kontralateralen Extremität präziser, aber weniger starke Schmerzen auf der betroffenen Seite. Zusätzlich kann die femorale Dehnungstest verwendet werden, um die Reproduzierbarkeit von Schmerzen zu bewerten. In diesem Test liegt der Patient entweder in der Bauch- oder Seitenlage. Der Oberschenkel ist an der Hüfte verlängert, und das Knie gebeugt ist. Die Wiedergabe von Schmerz schlägt oberen Nervenwurzel (L2, L3 und L4) Störungen.

Es ist auch auf alle nicht-organischen körperlichen Zeichen (Waddell Zeichen) bezahlt werden, die Patienten mit Schmerzen einer psychischen oder sozio-ökonomischen basis.9 identifizieren können diese Symptome sind oberflächliche Zartheit, positive Ergebnisse auf Simulationstests (dh Manöver, die für den Patienten auftreten ein Test zu sein, aber tatsächlich nicht sind), Ablenkung Tests, die positive körperliche Befunde, wenn der Patient, regionale Störungen abgelenkt zu reproduzieren versuchen, auf eine neuroanatomic oder dermatomal Verteilung und Überreaktion während der Prüfung nicht entsprechen. Patienten, die sind eher solche nonorganic Zeichen zu zeigen, sind Patienten mit arbeitsbedingten Verletzungen oder diejenigen, die in Rechtsstreitigkeiten involviert im Zusammenhang mit ihrer Verletzung.

Imaging der Bandscheibenvorfall

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Das wichtigste Ergebnis auf normalen Röntgenaufnahmen von Patienten mit einem Bandscheibenvorfall ist Scheibenhöhe verringert. Die Röntgenbilder haben für Bandscheibenvorfall diagnostischen Wert begrenzt, da degenerative Veränderungen altersbedingt sind und gleichermaßen präsent sind bei asymptomatischen und symptomatischen persons.10 Neurodiagnostik Bildgebungsverfahren Anomalien in mindestens einem Drittel der asymptomatischen patients.11 Aus diesem Grund, Computertomographie (CT) offenbaren auch hat sich für Bandscheibenvorfall diagnostischen Wert begrenzt.

Der Goldstandard Modalität für die Bandscheibenvorfall zu visualisieren ist die Magnetresonanztomographie (MRT), die als CT-Myelographie bei der Diagnose von Brust- und Lendenwirbelsäule Disc herniation.12 T, so genau wurde gemeldet1 -gewichtete sagittale Spin-Echo-Bilder können Diskushernie bestätigen; jedoch ist die Größe der Herniation unterschätzt, da die Low-Signal des Anulus mit dem Low-Signal des Liquor cerebrospinalis übergeht. Herkömmliche T2 und T2 -gewichtete schnelle Spin-Echo-Bilder werden bei der Diagnose von degenerativen Bandscheibenerkrankungen eingesetzt. MRI hat auch die Fähigkeit, eine Beschädigung der Bandscheibe zu demonstrieren, einschließlich anular Tränen und Ödem in den benachbarten Endplatten. prall und degenerative Scheiben bei asymptomatischen Personen Wie bei CT-Scans kann MRI zeigen; Daher sollten alle Managemententscheidungen über die klinischen Ergebnisse von diagnostischen Test results.11 erhärtet werden basierend

MRI wurde traditionell verwendet Bilder in axialer und sagittaler Ebene zu erhalten. Jüngste Fortschritte haben über schräge Bilder gebracht, die eine bessere Aussicht auf bestimmte anatomische Strukturen schaffen, die mit herkömmlichen methods.13 nicht verfügbar waren. 14 Oblique Bilder werden an den Verlauf des Neuroforamen senkrecht. Es hat sich gezeigt, dass schräge MRI dem herkömmlichen Verfahren hinzugefügt werden vorgeschlagen in der Detektion von foraminal Impingement zu unterstützen.

Die konservative Behandlung

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Während Schmerzen im unteren Rücken und radiculopathy häufige Ursachen von Behinderung sind, erleben die meisten Patienten Auflösung ihrer Symptome unabhängig von der Behandlungsmethode. In einer study15 von 208 Patienten mit radikuläre Schmerzen entweder eines L5 oder S1 Ursprung hatte 70-prozentige Reduktion der Beinschmerzen innerhalb von vier Wochen nach Beginn der Symptome gekennzeichnet. Es ist vorteilhaft, eine symptomatische Behandlung für die Patienten mit den Symptomen einer Bandscheibenvorfall in den ersten sechs Wochen der Symptome bieten.

Als Ergebnis nimmt der Hausarzt oft über die Rolle der Erzieher, die Beratung über die Methoden der die Symptome der Bandscheibenvorfall zu entlasten. Die meisten Patienten mit Rückenschmerzen reagieren gut auf eine konservative Therapie, einschließlich begrenzte Bettruhe, Bewegung und in ausgewählten Fällen, Injektionen. Es ist die Verantwortung des Arztes, die Ziele und die optimale Strategie für jeden Patienten zu bestimmen. Der Zustand sollte gründlich dem Patienten erklärt werden, einschließlich der möglichen Naturgeschichte und die möglichen Formen der Behandlung.

Der Grund für die Bettruhe bezieht sich auf die Verringerung der sowohl mechanische Schmerzen und Intradiskaldruck in der Rückenlage. Die optimale Dauer der Bettruhe für Patienten mit Bandscheibenvorfällen, ist fraglich, aber Bettruhe ist für zwei bis sieben Tage häufig empfohlen. Allerdings deuten Studien, dass Bettruhe über zwei Tage nicht mit einem besseren outcome16 verbunden ist und dass die Fortsetzung üblichen Aktivitäten wie toleriert führt zu durchführen, um eine schnellere Erholung als Bett rest.17 Übermäßige Bettruhe kann in deconditioning führen, Knochenverlust und wirtschaftlichen Verlust.

Der Vorteil der Aerobic-Übungen für radikuläre Schmerzen lindern, ist umstritten. Die Befürworter glauben, dass die Gewichts Symptome der Bauch- und Rückenmuskulatur zu stärken, reduzieren zu entlasten und Depression und Angst zu lindern. Bewegung und Massage-Techniken sind leicht an den Patienten und Familienmitglieder unterrichtet. Erweiterung und isometrischen Übungen werden durchgeführt, erste und nach ausreichender Festigkeit und Schmerzlinderung erreicht werden, Flexionsübungen erlaubt sind. Flexionsübungen verzögert, weil Beugebewegungen die größte Last auf die Bandscheibe anzuwenden.

Die McKenzie Übungsprogramm wird angenommen, dass eine der vorteilhaftesten zu sein. Dieses Programm wird die Symptome des Patienten individualisiert und betont Übungen, die haben strahl pain.18 minimieren oder zu zentralisieren mehrere Studien berichteten jedoch keine signifikanten Vorteile der Übung Programme im Hinblick auf die funktionelle Erholung, Beweglichkeit oder Schmerzen severity.19. 20 Trainingsprogramme müssen sorgfältig entworfen werden den größten Nutzen zu bieten, vor allem für Patienten mit anderen Bedingungen, die anstrengende Tätigkeit beschränken. des Patienten Grenzen und das Ziel für die Therapie zu bestimmen ist wichtig.

Einige Ärzte glauben, Triggerpunkt-Injektionen erweiterte Erleichterung für lokale Schmerzen Quellen zur Verfügung stellen kann. Eine Injektion von 1 bis 2 ml 1 Prozent Lidocain (Xylocain) ohne Epinephrin wird normalerweise verabreicht. Die Verwendung von entweder Ultraschall (Phonophorese) oder Strom (Iontophorese) über die Injektionsstelle kann eine zusätzliche Entlastung sorgen, obwohl die Vorteile dieser Methoden nicht nachgewiesen wurden. Epidurale Steroid-Injektion-Therapie hat sich als wirksam bei radiculopathy.21 bei Patienten mit Bandscheibenvorfall gemeldet. 22 Andere haben begrenzten Wert von Steroid-Injektionen bei Patienten mit radiculopathy.23 berichtet. 24

Chirurgische Indikationen für die Bandscheibenvorfall

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Während die meisten Patienten mit einem Bandscheibenvorfall wirksam konservativ behandelt werden können, reagieren einige nicht auf eine konservative Behandlung oder haben Symptome, die Überweisung an einen Spezialisten erfordern. Alle chirurgischen Entscheidungen sollten fest sein auf der Grundlage der klinischen Symptome und bestätigende Ergebnisse von diagnostischen Tests. Indikationen für eine Verweisung gehören die folgenden: (1) Kaudasyndrom, (2) progressive neurologische Defizit, (3) tiefe neurologische Defizit und (4) schweren und behindernden Schmerzen refraktär vier bis sechs Wochen der konservativen Behandlung.

Die Autoren

S. CRAIG HUMPHREYS, M. D. ist ein orthopädischer Wirbelsäulenchirurg in eigener Praxis im Chattanooga (Tenn.) Orthopädische Group. Dr. Humphreys ist auch Co-Direktor der Chattanooga Orthopaedic Group Foundation for Research. Er erhielt einen Abschluss in Medizin und Facharztausbildung an der Loyola University, Chicago, und absolvierte ein Stipendium in der Wirbelsäulenchirurgie an der Medizinischen Hochschule von Wisconsin, Madison.

JASON C. ECK, M. S. vor kurzem der medizinischen Fakultät an der University of Health Sciences trat in Kansas City, Mo. Früher ein biomedizinischer Ingenieur Forschung in der Wirbelsäule Biomechanik und Neuroradiologie an der Gruppe Chattanooga Orthopädische leitet, erhielt er einen Master-Abschluss in der biomedizinischen Technik an der Marquette University in Milwaukee.

Korrespondenzadresse S. Craig Humphreys, M. D. Chattanooga Orthopaedic Group, Suite 303, 605 Glenwood Ave. Chattanooga, TN 37404. Reprints sind von den Autoren nicht zur Verfügung.

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